经桡动脉和股动脉途径对急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接介入治疗的对比研究

邹培源，冯小燕，李爱民，陈东浪

（阳江市中医医院内一科，广东阳江529500）

经桡动脉和股动脉途径对急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接介入治疗的对比研究

邹培源，冯小燕，李爱民，陈东浪

（阳江市中医医院内一科，广东阳江529500）

目的比较不同途径直接经皮冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的安全性和有效性。方法回顾性分析120例STEMI患者的临床资料，比较经桡动脉PPCI治疗（TRI组，n=62）与经股动脉PPCI治疗（TFI组，n=58）的成功率、疗效和术后并发症的发生率。结果两组建立通路时间、手术操作时间、X-线暴露时间、穿刺成功率、血管开通率［心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流2级］比较有所差别，但差异无统计学意义（P>0.05）。TRI组手术并发症（如假性动脉瘤、拔管时迷走反射、尿潴留），卧床时间及住院时间低于TFI组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论经桡动脉途径行PPCI治疗STEMI是安全、有效、可行的方法，与股动脉途径相比，经桡动脉途径术后并发症少，可作为急性心肌梗死PPCI治疗的首选途径，值得临床推广应用。

心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；桡动脉；股动脉

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva⁃tion myocardial infarction，STEMI）大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致，具有起病急、变化快、病死率高特点［1］。心血管疾病死亡已超过恶性肿瘤，成为首位死因，尤其急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病死率占心血管疾病死亡的首位，我国2014年AMI病死率城市为55.32/10万，农村为68.6/10万，严重威胁居民的健康［2］。早期、充分、持续开通梗死相关血管，恢复心肌细胞血流灌注是改善AMI患者预后的关键［3］，再灌注治疗是STEMI最主要的治疗措施之一，直接经皮冠状动脉介入（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）治疗是STEMI最有效的治疗方法［4］。本研究对阳江市中医医院经不同途径行PPCI的120例STEMI患者的临床资料进行回顾性分析，总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012年3月至2016年8月在阳江市中医医院行PPCI治疗的120例STEMI患者为研究对象。均符合AMI诊断标准［5］，发病时间在12 h以内，或发病12～24 h仍有胸痛的患者。其中男82例，年龄（67.6±7.8）岁；女38例，年龄（65.6±5.2）岁。经桡动脉途径行PPCI（TRI组）共62例，经股动脉途径行PPCI（TFI组）共58例。所有患者中，吸烟史38例，糖尿病史23例，高脂血症52例，原发性高血压（高血压）病史41例。入选患者均排除心源性休克、严重肝和肾功能不全和凝血功能障碍等。两组的性别、年龄、合并症、发病时间等比较，差异无统计学意义（P>O.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前治疗 所有患者确诊STEMI后即刻口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀40 mg，造影前通过鞘管动脉注射肝素1 mg/kg，手术每延迟1 h补充肝素10 mg。

1.2.2 经桡动脉入路 所有经桡动脉入路的患者均需做Aliens试验，正常者可穿刺桡动脉。右手臂自然平伸外展置于手臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺，常规选择右前臂桡骨茎突近端2 cm桡动脉搏动最强处为穿刺点。采用Cordis公司生产的桡动脉穿刺包，2%利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺桡动脉，成功后置入6 F桡动脉鞘管，通过鞘管注射硝酸甘油0.2 mg、利多卡因50 mg以防止桡动脉痉挛，选用5 F TIG造影管完成冠状动脉造影，根据病变情况选择合理的PCI治疗方案，术后即拔除鞘管、加压包扎，右前臂制动6 h，不强制卧床休息。

1.2.3 经股动脉入路 患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺部位为腹股沟韧带下2～3 cm处，2%利多卡因局部麻醉，以改良Seldinger法穿刺股动脉，成功后置入6 F股动脉鞘管，应用6 F JR4/JL4造影导管完成冠状动脉造影，根据病变情况选择合适的PCI治疗方案，术后延迟4 h拔鞘管，局部按压15～20 min止血后用弹力绷带加压包扎24 h，穿刺侧下肢制动12 h，卧床至少24 h。

1.3 观察指标

（1）建立通路时间、手术操作时间、X-线暴露时间、卧床时间、住院时间等；（2）穿刺成功率和梗死相关血管开通率；（3）血管及相关并发症。

1.4 统计学分析

表1 两组介入治疗相关的观察指标比较 ［±s］

表1 两组介入治疗相关的观察指标比较 ［±s］

注：与TFI组比较，**P<0.01

组别TRI组TFI组n 62 58建立通路时间（min）4.2±1.7 3.1±0.9手术操作时间（min）45±6.8 43±6.3 X-线暴露时间（min）11.7±1.6 10.6±1.4平均卧床时间（d）2.6±1.3**7.9±2.2平均住院时间（d）7.2±1.5**11.8±1.8

2 结 果

2.1 两组穿刺成功率和罪犯相关血管开通率比较

TRI组的穿刺成功率和血管开通率［心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流2级］分别为96.8%（60/62）、98.4%（61/ 62），TFI组则分别为100%（58/58）、96.6%（56/58），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。TRI组穿刺失败2例，是因为持久的桡动脉痉挛和入路迂曲而改为股动脉途径；血管开通失败1例，是术后无复流并发症。TFI组血管开通失败2例中，发生慢血流和无复流各1例。

2.2 两组介入治疗的相关观察指标比较

两组建立通路时间、手术操作时间、X-线暴露时间、卧床时间、住院时间等比较，见表1。

2.3 两组并发症比较

两组的并发症有入路血管痉挛、穿刺部位血肿、失血并需输血、假性动脉瘤、动静脉瘘、迷走神经反射、尿潴留、下肢静脉血栓、肺栓塞等，其中假性动脉瘤、尿潴留、迷走反射的发生率以TFI组为高（P<0.01）。TFI组假性动脉瘤8例，经彩色超声定位下压迫吸收；穿刺部位血肿5例，其中1例失血并需输血治疗。两组并发症比较，详见表2。

表2 两组PPCI治疗相关并发症发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

PPCI治疗是AMI再灌注治疗的有效方法，与静脉溶栓相比，PCI治疗可以获得稳定的闭塞血管开通率，实现完全再灌注。传统的手术路径通常为股动脉途径，但股动脉位置较深，术后并发症如穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、严重出血发生率高，特别在术后需要积极抗凝的情况下更易发生［6］，术后严格制动和卧床，容易诱发下肢静脉血栓、肺栓塞、尿潴留等并发症，并且随着年龄的增大，介入治疗的成功率及安全性也逐渐降低［7］。桡动脉位置表浅，管径细，周围无重要的神经和静脉，因此，可以显著降低出血并发症的发生率，提高了手术的安全性，术后无需强制卧床［8］。在需要连续使用抗凝药物的AMI的治疗中显示了其优越性［10］。

从1989年Campeau首先报道经桡动脉途径行PCI治疗以来，随着经验不断积累和器械不断更新，经桡动脉途径已被广泛应用于临床PCI治疗［9］。临床研究证实了经桡动脉行PPCI治疗的可行性和优越性，2011年美国心脏学会公布的PCI治疗入路的试验结果显示，经桡动脉途径PCI治疗与经股动脉途径PCI治疗在30 d死亡、心肌梗死、卒中和大出血方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2012年美国经导管心血管治疗（TCT）会议上指出，对于STEMI患者，经验丰富的术者，经桡动脉途径PCI治疗优于经股动脉途径，肯定了在需要强化抗凝治疗的ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者中经桡动脉PCI治疗具有更少的出血并发症，带来更多临床获益［10］。

本研究显示，STEMI患者经桡动脉行PPCI治疗，手术的成功率不低于股动脉途径，建立通路时间、手术操作时间、X-线暴露时间比较有所差别，但差异无统计学意义（P>0.05）；在术后卧床时间、住院时间以及不良反应发生率上，TRI组优于TFI组，差异有统计学意义（P<0.01）；经桡动脉PPCI的穿刺和手术成功率与经股动脉相似。经桡动脉介入治疗容易发生痉挛现象，我们的经验是操作时动作轻柔，并在透视下送管，会减少导管对管壁的刺激，降低痉挛发生率，一旦发生痉挛现象，应立即停止操作，并向桡动脉内注射硝酸甘油，以解除血管痉挛。桡动脉较表浅，因此拔管后局部出血几率低，患者恢复快，缩短住院时间，降低医疗费用，无需强制卧床，提高患者依从性［11-12］，有效避免尿潴留。另外，手术后下肢无需制动，可预防或减少老年患者下肢静脉血栓和肺栓塞发生率［13］。

综上所述，经桡动脉途径对STEMI患者行PPCI治疗是可行的，具有止血方便、术后血管相关并发症少、患者依从性好、减少住院时间和费用等优势，对一般患者，有经验的桡动脉操作者施行PPCI治疗时优先选择经桡动脉入路，重症患者可考虑经股动脉入路［14］。桡动脉穿刺技术要求高，手术中操作技术性强，较股动脉者略复杂，对桡动脉穿刺失败或非经验丰富术者应及时改换股动脉途径，保证患者及时得到救治。

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Comparison of transradial and transfemoral primary percutaneous coronary intervention for patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction

ZOU Pei-yuan，FENG Xiao-yan，LI Ai-min，CHEN Dong-lang
（No.1 Internal Medicine，Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yangjiang，Guangdong 529500，China）

objectivesTo evaluate the effectiveness and safety of primary percutaneous coronary intervention（PPCI）via transradial and transfemoral approach in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）.MethodsClinical data of totally 120 patients with STEMI who

PPCI treatment were retrospectively analyed. Success rate，curative effect and postoperative complications′rate were compared between transradial PPCI group（TRI group，n=62），and transfemoral PPCI group（TFI group，n=58）.ResultsVascular access construction time，operation time，X-ray exposure time，puncture success rate，reopen rate［thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）grade 2 blood flow］were different between the two groups，but there were no statistical significances（P>0.05）. Compared with TRI group，TFI group had less postoperative complications（pseudoaneurysms，vagal reflex during decan⁃nulation and uroschesis），and reduced bedridden duration and hospital duration（P<0.01）.ConclusionsPPCI via ra⁃dial artery is safe，effective and feasible.Compared with transfemoral PPCI，transradial PPCI has less postoperative complications.PCI treatment through radial artery can be used as the preferred way of PPCI in acute myocardial in⁃farction，and it is worthy of clinical popularization and application.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；radial artery；femoral artery

R542.2+2

：A

：1007-9688（2017）01-0036-04

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.01.09

2016-10-17）

邹培源（1974-），男，副主任医师，研究方向为冠心病介入治疗。