血浆同型半胱氨酸与急性脑梗死后认知障碍的临床相关性研究①

王秀萍，马建华，王昆祥，汪 静，毕 胜

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

血浆同型半胱氨酸与急性脑梗死后认知障碍的临床相关性研究①

王秀萍，马建华，王昆祥，汪 静，毕 胜

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

目的：探讨急性脑梗死血浆中同型半胱氨酸(HomocysteineHcy)浓度，研究其与急性脑梗死后认知障碍的相关性。方法：选取2013-05～2014-05佳木斯大学附属第一医确诊为急性脑梗死350例，采用蒙特尔利认知评估量表(MoCA)进行评估将急性脑梗死后认知障碍的患者分为有认知障碍组与无认知障碍组,分别250例，100例。对急性脑梗死患者的潜在影响因素进行单因素分析，并将有统计学意义的相关影响因素，进行多元线性回归分析，并根据血浆Hcy浓度，性别，年龄等相关危险因素等进一步分层进行急性脑梗死认知障碍的相关性及相关度的评介。结果：有认知障碍组显著高于无认知障碍组(P<0.05)，并且高Hcy浓度的患者比无高Hcy浓度患者发生急性脑梗死后认知障碍的风险显著增加(P<0.01)，相对危险度1.34，95%CI(1.023～1.802),年龄≥65岁与年龄<65岁的患者与血Hcy浓度的相关性，分别为轻度(r=-0.498,P=0.001)，中度(r=-0.5123,P=0.003)。结论：血浆同型半胱氨酸是急性脑梗死后发生认知障碍的独立危险因素，急性脑梗死患者伴有高Hcy发生认知障碍的风险高，血浆Hcy与中青年急性脑梗死发生认知障碍相关性高于老年急性脑梗死患者。

血浆同型半胱氨酸；急性脑梗死；认知障碍

随着人类生活质量的提高及寿命的延长，急性脑梗死发病率逐渐上升，约占脑卒中的70%以上[1]，急性脑梗死后经常导致不同程度的认知障碍，严重者甚至发展为血管性痴呆，严重地影响患者的生活质量，给家庭及国家带来严重的经济负担[2]，成为严重的公共卫生事件，故早期对急性脑梗死积极处理，阻止认知障碍的发生显得十分重要。但很多因素都可以导致急性脑梗死后发生认知障碍发生，近些年血浆同型半胱氨酸(Hcy)与急性脑梗死并发认知障碍多的相关性被大家积极地讨论，但缺乏足够大的样本来论证血浆Hcy与急性脑梗死并发认知障碍的相关性，尤其血浆Hcy与不同年龄阶段的患者相关性现阶段仍然无法确定。本研究旨在探讨血浆Hcy与急性脑梗死后发生认知障碍的相关性，为临床预防和治疗急性脑梗死并发认知障碍提供一定的理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-05～2014-05佳木斯大学附属第一医院神经科住院急性脑梗死患者碍350例，采用蒙特尔利认知评估量表(MoCA)对急性脑梗死患者进行评估，将其分为有认知障碍组与无认知障碍组，分别250例，男120例，女130例，平均年龄(60.20±4.41)岁；100例，男60例，女40例，平均年龄(60.80±3.08)岁。

1.1.1 纳入标准

所有急性脑梗死患者符合中华医学会编制的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)》的确诊标准[3]；年龄30～85岁；发病的期限7d以内；家属及其患者本人签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

排除这次急性脑梗死发作以前已经存在较为明显的认知障碍，或者因神经退行性疾病，感染性疾病等其他疾病引起的认知障碍的患者；精神障碍及处于昏迷状态及的患者；明显的视力、听力及语言障碍的患者；住院后第14天时给予汉密尔顿抑郁量表测试，测试结果高于6分，因抑郁状态的患者可能影响认知的评估；目前参与另外的临床研究的患者。

1.2 认知功能测定

采用专业的医学心理学测试人员，对入选的患者在发病的第28天进行MoCA评分，评分结果>26分无认知障碍，≤26分为认知障碍。依据MoCA评分结果将急性脑梗死患者分为有认知障碍组和无认知障碍组。

1.3 相关临床资料的收集

按照美国脑血管疾病治疗指南给予患者治疗[4]；对入院患者详细记录患者的性别、年龄、既往史糖尿病参考世界卫生组织定义的糖尿病指南，高血压按照《中国高血压病防治指南2010修订版》的标准[5]，进行诊断；在住院的第二天早晨空腹抽取肘正中静脉血，检测Hcy，将血浆同型半胱氨酸浓度>15μmol/L定义为高同型半胱氨酸血症；血脂、及其他生化常规；记录所有入选患者的一般情况：抽烟(时间在1年内，每天抽烟>10支，并且连续6个月)，饮酒(时间>6个月，每周201g)；所有入选患者均行头部CT或者MRI，明确脑梗死部位；入选患者均做心电图，查看是否存在房颤。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计分析软件进行统计描述，检验标准P=0.05，计数资料采用χ2检验进行统计描述，计量资料采用采用t检验，相关性使用Pearson直线相关进行分析，弱相关系数值<0.3，轻度相关系数值为0.3～0.5，中度相关系数值为0.5～0.8，高度相关系数值为0.8～1.0，血浆Hcy与急性脑梗死后认知障碍的相关性采用多元线性回归分析进行统计。

2 结果

2.1 认知障碍相关影响因素

将急性脑梗死后是否有认知障碍(1,0)当成因变量，把Hcy等11个相关因素当成自变量，然后对这些相关因素进行单因素Logistic回归分析，结果表明糖尿病，教育程度，脑梗死的部位，血Hcy等相关影响因素与急性脑梗死后认知障碍之间存在相关性(P<0.05),见表1。

2.2 认知障碍影响因素的多元线性回归分析

以MoCA评分为因变量，采用多元回归分析对单因素Logistic回归分析结果显示与急性脑梗死后认知障碍相关的影响因素进行统计分析，在校正了对认知障碍可能存在的影响因素后，血Hcy浓度是急性脑梗死后认知障碍的独立危险因素，呈显著的负相关，见表2。

表1 急性脑梗死认知障碍影响因素的单因素分析结果

表2 急性脑梗死病患者认知障碍影响因素的 多元线性回归分析

2.3 急性脑梗死后认知障碍高Hcy与无Hcy风险度的比较

结果显示急性脑梗死患者伴有高Hcy比无高Hcy发生认知障碍显著(P<0.01)，相对危险度1.34，95%CI(1.023～1.802 )，见表3。

表3 高Hcy与无高Hcy对急性梗死认知障碍的影响

2.4 血浆Hcy对中青年和老年急性脑梗死后认知障碍的影响比较

年龄≥65岁的患者MoCA评分结果(19.03±5.24)，血Hcy(21.05±601 )μmol/L轻度负相关(r=-0.498,P=0.001);年龄<65岁的患者MoCA评分结果(21.98±6.25)，血Hcy(23.09±8.03)μmol/L，中度负相关(r=-0.5123,P=0.003 )，血浆Hcy与中青年急性脑梗死发生认知障碍相关性高于老年急性脑梗死患者。

3 讨论

急性脑梗死发病逐渐增高，并且越来越多的会遗留不同程度的肢体功能障碍，常常伴有不同程度的认知障碍，包括言语、记忆、视觉、记忆力、计算力、判断力、概括力等认知的降低。据文献报道有64%的急性脑梗死患者伴有认知障碍，本研究发生急性脑梗死后有发生认知障碍，脑梗死后认知障碍多进展缓慢，呈渐进性加重。严重影响患者的生活，给家庭和社会带来重大的经济负担，国内外研究表明高Hcy可以通过不同的途径影响急性脑梗死后认知障碍形成，但具体的作用机制及相关性未完全明确，因而最近几年Hcy与急性脑梗死后认知障碍的研究变成热点。Hcy是一种来源于食物的含硫的蛋氨酸，通过蛋氨酸去甲基转变而来。而血浆中的Hcy通过与血中白蛋白通过二硫化物结合形成血浆结合蛋白，可以在细胞内转变为蛋氨酸，也可以通过转硫反应进一步分解。

国外有文献表明高Hcy水平受损是认知的重要危险因素[6]，HANN等研究表示，高Hcy可导致注意力和执行功能等认知功能缺损，Miller等也报道，血浆Hcy浓度与急性脑梗死认知功能障碍呈中度的负相关。Dufouil等[7]也报道，血浆Hcy的浓度>15μmol对脑梗死认知的影响是正常的Hcy浓度的2.5倍。国内也有文献[8]报到老年急性脑梗死患者的MMSE的评分与Hcy浓度呈显著相关，并且高Hcy浓度与脑梗死患者认知受损呈高度负相关。但TAY等研究报道，Hcy并不是脑梗死后认知受损的预测因素，可能由于此实验采用的是简易精神状态检查量表，引起的。性别，教育程度，年龄，血Hcy，高血压，糖尿病，饮酒，吸烟，血脂等是脑梗死认知障碍的影响因素，本研究对上述的影响因素进行校正，血浆Hcy是脑梗死认知障碍的独立因素。血浆Hcy可以通过以下作用机制来影响脑梗死认知障碍。(1)参与动脉粥样硬化：Hcy能够刺激炎症因子，导致释放，从而加重动脉粥样硬化，进一步导致神经元缺血，Seshadri等[9]人的试验表明Hcy通过导致内皮型NO合酶的内源性抑制剂累积，引起血管内皮细胞的NO的减少，从而引起内皮结构及其功能损害，加速动脉粥样硬化的行成，间接导致急性脑梗死后认知障碍的发生。(2)细胞毒性作用：血浆Hcy能够导致β蛋白淀粉变性以及兴奋性谷氨酸神经细胞毒性作用[10]，也可以刺激天门冬氨酸受体，从而产生细胞毒性作用。引起海马及其周围的神经元破坏，导致认知功能明显的受损。(3)Hcy能够让甲基化收到抑制，Hcy硫化后可以通过反馈机制让甲基化受到抑制，并且导致神经元的细胞结构如蛋白质，磷脂等甲基化，从未导致神经元破坏。本研究中，血Hcy对青年患者认知障碍的损伤大于对老年患者认知障碍的损伤，可能是由于饮食及生活方式，激素水平，工作压力等方面有关，也可能还是年轻患者缺乏Hcy过程中的一些关键酶引起的。故Hcy对中青年患者认知障碍的影响要高于对老年患者认知障碍的影响。

综上所述，血浆Hcy是急性脑梗死后认知障碍的预测危险因素，伴有高Hcy的急性脑梗死患者发生认知障碍的风险高。同时本实验也表明，Hcy与青中年患者认知障碍相关性较高，故早发现，早治疗，能有延缓急性脑梗死后认知障碍的进程。本研究不足之处是横断研究，没有进行纵向研究，不能够不说明降低Hcy后急性脑梗死认知认知障碍的进程，有待进一步的研究。

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[3]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中国临床医生，2011，39(3):69

[4]FurieKL,KasnerSE,AdamsRJ,etal.Guidelinesforthepreventionofinpatientswithstrokeortransientischemicattack:aguidelineforhealthareprofessionalsfromtheAmericanheartassociation/Americanstrokeassociation[J].Stroke,2011,42(6):227-276

[5]中国高血压病防治指南修订委员会.中国高血压病防治指南2010年修订版[M].北京:人民卫生出版社,2010

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王秀萍(1982～)女，山东德州人，硕士，住院医师。

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1008-0104(2017)02-0092-03

2015-12-07)