腰椎退变性侧弯并椎管狭窄症手术疗效分析及影像学研究

吴世栋(通讯作者) 李浩然 张建华 王恒俊 赵宝辉

061001河北省沧州中西医结合医院脊柱关节科一病区

腰椎退变性侧弯并椎管狭窄症手术疗效分析及影像学研究

吴世栋(通讯作者) 李浩然 张建华 王恒俊 赵宝辉

061001河北省沧州中西医结合医院脊柱关节科一病区

目的：探讨腰椎退变性侧弯并椎管狭窄症不同手术疗效及影像学结果。方法：收治腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症手术者35例，依据手术方式不同分为A组(单纯减压术式)6例、B组(减压固定术式)29例，分别通过影像学测量其矢状面及冠状面参数，对比分析各组的术后效果。结果：B组术后Cobb角、L4/L5倾斜度均显著低于术前，矫正成效差异具有统计学意义(P＜0.05)。B组腰椎前凸角(LL)及骶骨倾斜角(SS)指标较术前改善(P＜0.05)。结论：腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症处于平衡状态者可采取单纯椎管减压手术治疗。对于脊柱失平衡患者，改善冠状面及矢状面平衡，才能获得良好结果。

退变性侧弯；腰椎管狭窄症；影像学研究

腰椎退行性疾病是骨科临床的常见病，也是导致腰腿痛的常见原因。腰椎退变性侧弯是继发于腰椎间盘及双侧小关节不对称性退变的成人脊柱侧弯，其临床特点为从退变的开始就伴随着腰痛及椎间盘突出的症状，随着病情的发展，渐见椎间盘退变、小关节增生和黄韧带肥厚加重以及部分椎体的旋转、滑脱和侧方移位，多数患者逐渐出现椎管狭窄的表现[1]。因对腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症的治疗较复杂，且均为高龄患者，其治疗方法不等同于青少年脊柱侧凸畸形。故我院对腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症患者35例展开回顾性分析，现将结果整理如下。

资料与方法

2011年8月-2015年7月收治腰椎退变性侧弯伴椎管狭窄症患者(侧弯Cobb角超过10°)；参照手术方式的差异性，将行单纯减压术视为A组6例，接受减压固定手术组记为B组29例。其中A组：男女比例2:4，年龄63～76岁，年龄均值(66.5±9.3)岁，术后随访中位数(12.5± 7.1)个月；B组：男女比例10:19，年龄54～65岁，平均(60.2±5.4)岁，术后随访中位数值(20.8±6.2)个月；利用日本整形外科学会腰痛评定标准(JOA评分)对术前、术后的腰椎改变程度予以测量。

方法：依据Kobsyashi等人的研究及骨盆参数相关测量方法[2，3]，分别测量术前和术后的腰椎正位像及侧位像的以下各影像学参数：①X线正位像测量经过L1椎体中心的垂线(plumb line)至S1终板中点的距离(LSD)，L4、L5椎体下缘与水平线形成的倾斜角(L4/5tilt)及腰椎侧弯角(Cobb角)。②X线侧位像测量经过L1椎体中心的垂线至S1椎体后上角的距离(SVA)，骶骨倾斜角(SS)为骶骨平台与水平线间的夹角[4]，腰椎前凸角(LL)即L1椎体上缘沿线与L5椎体下缘沿线间形成的夹角。

统计学方法：利用SPSS 17.0软件统计数据信息，计数、计量资料分别以χ2、t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

两组的JOA评分改善情况：经分析，A组术前及术后JOA评分(9.4±2.2)分、(19.6±3.1)分，改善比率(50.2± 20.3)%；B组术前及术后JOA评分(9.7± 2.4)分、(20.8±3.4)分，改善比率(53.4± 35.1)%；两组患者的术前以及术后的JOA评分、改善比率差异均无统计学意义(P＞0.05)。

两组患者的X线参数改善情况：经统计学可知，A组患者的术前和术后的X线改善情况差异无统计学意义(P＞0.05)；而B组的术后Cobb角、L4/L5倾斜度均显著低于术前，矫正成效差异具有统计学意义(P＜0.05)，且该组LL及SS指标较术前改善，因此可推断骨盆前倾、腰椎前凸恢复，从而增加脊柱失状面代偿能力，通过测量SVA及LSD值可知矢状面及冠状面均获得良好的平衡，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨论

退变性腰椎侧弯是指原无脊柱侧弯的患者在骨质发育成熟之后，由于腰椎退变而引起的侧弯，冠状位Cobb角＞10°的脊柱畸形[5]。文献报道认为腰椎间盘发生退变，椎间隙高度丢失[6]，关节突关节面不平衡而遭到严重破坏。当椎间盘塌陷和两侧关节突关节不对称时，椎间盘和关节突关节失去维持脊柱正常序列，椎体发生倾斜，逐渐形成腰椎侧弯、椎管狭窄，造成神经压迫症状。

在临床中，退变性腰椎侧弯合并腰椎管狭窄症的手术治疗复杂多样，近年来除对冠状面的矫正外，更加重视矢状面畸形的矫正。而退变性脊柱侧凸症手术治疗的主要目的是缓解患者临床症状，故应彻底减压，解除神经压迫，重建脊柱稳定性和冠、矢状面平衡，牢固融合，防止侧凸进展。由于该类患者年龄较大，常伴有心、肺、脑等全身疾病、糖尿病和骨质疏松等，手术耐受性差，并发症发生率高，因此临床治疗上应该个体化[7]。

本组研究中发现，A组和B组的临床疗效相当，考虑原因为A组患者相对年龄较高，腰椎侧弯角度较小，冠状面及矢状面均处于代偿平衡状态，单纯减压能够获得良好结果，但术中一定要注意关节突关节的保留，避免破坏稳定结构。HansrajKK等也认为Cobb角＜20°的退行性侧弯、无明显腰椎不稳者仅行减压即可望获得满意的疗效[8]。

本研究发现，在B组中plumb line的偏移程度反映了腰椎在冠状面及矢状面平衡的状态。当plumb line前方及侧方偏移方向较小时，SVA及LSD值矫正较大，脊柱在冠状面及矢状面平衡均处于平衡状态。手术重建脊柱冠状面及矢状面平衡，使在冠状面上plumb line在左右2 cm内，SVA在±2.5 cm内[9]，矢状面上恢复良好的LL角，增大SS角，使骨盆更有利于矢状面的代偿，从而使身体处于最佳平衡和最小的能量消耗状态。

综上所述，对于冠状面及矢状面存有排列异常的情况，当其处于平衡状态时，可选择单纯减压缓解神经压迫症状。然而，在侧弯角度较大，无论在冠状面还是矢状面失衡时，则需适度矫形内固定手术治疗。在矫正畸形过程中尤其要重视脊柱平衡状态的维持。

表1 两组患者手术前、后的X线参数变化情况(±s)

表1 两组患者手术前、后的X线参数变化情况(±s)

注：与B组治疗前相比，⋆P＜0.05。

参数 A组 B组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Cobb角(°) 16.5±6.2 17.5±7.4 26.4±10.1 16.2±10.5⋆L4tilt(°) 8.1±4.2 8.2±4.3 11.6±5.1 8.2±5.3⋆L5tilt(°) 5.5±4.9 5.3±4.3 8.4±4.6 5.3±4.7 LL(°) 20.5±10.4 19.3±11.8 16.2±10.2 23.4±13.2 SS(°) 23.1±10.5 23.4±13.4 17.5±12.9 23.6±9.4⋆SVA(mm) 12.4±6.5 14.7±7.8 26.5±21.2 17.6±19.5 LSD(mm) 10.6±7.3 11.2±6.9 30.3±11.2 16.5±11.4

[1]Fraser JF,Huang RC,Girardi FP,et al.Pathogenesis,presentation,and treatment of lumbar spinal stenosis associated with coronal or sagittal spinal deformities[J].Neurosurg Focus,2003,14(1):e6.

[2]Kobayashi T,Atsuta Y,Matsuno t,et al.A longitudinal study of congruent sagittal spinal alignment in an adult cohort[J].Spine,2004 (29):671-676.

[3]Huang RP,Bohlman HH,Thompson GH,et al. Predictive value of pelvic incidence in progression of spondylolisthesis[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(20):2381-2385.

[4]Labelle H,Mac-Thiong JM.Pre and post-operative assessment of sagittal balance for high-grade developmental spondylolisthesis[J].Argospin Springer-Verlag Fr, 2011,(23):28-32.

[5]Ploumis A,Transfledt EE,Denis F.Degenerative lumbar scoliosis associated with spinal stenosis[J].Spine,2007,7(4):428-436.

[6]丁文元,曹来震,申勇,等.退变性腰椎侧凸形成和发展的相关因素分析[J].中华外科杂志,2011,49(5):404-408.

[7]郑召民,李中实.退变性脊柱侧凸症治疗所面临的几个问题[J].中国脊柱脊髓杂志, 2014,24(8):673-676.

[8]Hansraj KK,Leary PF,Cumm isa FP,et al. Decompression fussion and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis [J].Clin Orthop,2001(384):18-25.

[9]Simmons ED.Surgical treatment of patients with lumbar spinal stenosis with associated scoliosis[J].Clin Orthop RelatRes,2001, (384):45-53.

Analysis the surgery effective and imaging outcome of lumbar degenerative scoliosis with spinal stenosis

Wu Shidong(Corresponding author),Li Haoran,Zhang Jianhua,Wang Hengjun,Zhao Baohui
First Department of Spine and Joint,Cangzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Hebei Province 061001

Objective:To investigate the efficacy of different operation mode and imaging results of lumbar degenerative scoliosis with spinal stenosis.Methods:35 patients with lumbar degenerative scoliosis combined with spinal stenosis treated by surgery were selected.They were divided into the group A(simple decompression type)in 6 cases and the group B(decompression fixation)in 29 cases.The sagittal and coronal parameters were measured by imaging,and the results were compared and analyzed.Results:The Cobb angle and L4/L5gradient of the group B were significantly lower than those before operation(P＜0.05).The corrective effect was statistically significant.The lumbar lordosis angle(LL)and sacral tilt angle(SS)indicators in the group B improved compared with those before operation(P＜0.05).Conclusion:Paitents with degenerative lumbar spinal stenosis with scoliosis in equilibrium can take simple vertebral canal decompression surgery.For patients with spinal imbalance,improve the coronal and sagittal balance,in order to get good treatment results.

Lumbar degenerative scoliosis;Spinal stenosis;Imaging study

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.56