糖尿病规范化诊疗路径在县乡村三级医疗机构中的推广

黄 勇 王秀君

（河北省秦皇岛市抚宁区人民医院，河北 秦皇岛 066300）

糖尿病规范化诊疗路径在县乡村三级医疗机构中的推广

黄 勇 王秀君

（河北省秦皇岛市抚宁区人民医院，河北 秦皇岛 066300）

目的 分析糖尿病规范化诊疗路径在县乡村三级医疗机构中的推广情况。方法 随机选取2013年1月至2014年1月在抚宁区人民医院就诊的2型糖尿病患者72例，选取糖尿病患病率较高的两个乡镇，在这两个乡镇2型糖尿病健康管理档案中随机抽取2型糖尿病患者428例，总共500例做跟踪研究对象。结果 治疗6个月后，与治疗前相比，乡与村的糖尿病规范化诊疗路径知晓率明显得到改善，且治疗前后比较差异显著（P＜0.05）；治疗6个月后，县、乡与村的随访患者血糖及相关指标控制改善效果显著，且治疗前与治疗后比较差异显著（P＜0.05）。结论 糖尿病规范化诊疗路径在县乡村三级医疗机构中实施，具有较好的临床效果，可供临床推广与应用。

糖尿病；规范化诊疗路径；医疗机构；推广

每年，中华医学会各专业分会发布大量各种疾病的诊疗指南或专家共识，为临床工作提供了良好的指导作用。但指南在省、市级医院推广和实施较快，县级医院实施比较滞后，乡镇卫生院和村医基本接触不到。我们急需制定分别适合县、乡、村三级医疗机构的疾病规范化诊疗路径，并建立一种机制。在北京301医院的指导下，以《中国2型糖尿病诊疗指南2010年版》为参考[1]，以县人民医院为核心，县、乡、村三级医疗机构共同参与，分别制定适合本级医疗机构的糖尿病化诊疗路径，并组织实施推广，观察诊疗路径推广前后医务人员对糖尿病路径知晓、执行情况，患者血糖控制情况，急慢性并发症发生率，医疗费用等指标，推动县、乡、村三级医疗机构糖尿病诊疗规范化的实施，进而探索诊疗指南和专家共识在最基层医疗机构迅速推广的模式，提高县、乡、村医疗机构对常见病多发病的诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料：随机选取2013年1月至2014年1月在抚宁区人民医院就诊的2型糖尿病患者72例，选取糖尿病患病率较高的两个乡镇，在这两个乡镇2型糖尿病健康管理（国家公共卫生管理项目）档案中随机抽取2型糖尿病患者428例，总共500例做跟踪研究对象。

1.2 方法

1.2 县乡村三级医疗机构糖尿病规范化诊疗路径的讨论制定，实施与推广，病例搜集整理，技术指标汇总统计。

1.2.1 规范制定与病例摸底：2014年1月至3月，召集乡镇卫生院医师，村医代表与县人民医院内分泌科医师讨论修改，初步制定适合本级医疗机构的糖尿病规范化诊疗路径，并与北京301医院建立每周一次视频讨论机制，将规范化诊疗路径送301医院《农村常见病规范化诊疗与临床路径实证研究》课题组审阅，最终制定适合推广的糖尿病规范化诊疗路径，据此制定糖尿病规范化诊疗实证研究表。

1.2.2 规范推广与实证研究：在选取的两个乡镇卫生院做规范推广，利用乡镇卫生院每月一次全镇乡村医师例会的时间，推广规范化诊疗路径，下发规范化诊疗实证表，每月由县医院医师反复讲解规范化诊疗路径实施方法并搜集由镇卫生院医师、村医完成的实证研究表，与县医院所做实证表汇总分析，不断改进。发放问卷调查表，调查所有96位医务人员对糖尿病规范化诊疗路径知晓、执行情况。

1.2.3 技术指标汇总统计：对规范化诊疗路径推广前后医务人员糖尿病规范化诊疗路径知晓、执行情况，患者血糖控制情况，急慢性并发症发生率，医疗费用等指标进行汇总分析，总结经验，探讨规范化诊疗路径在县乡村三级医疗机构推广的模式，向《农村常见病规范化诊疗与临床路径实证研究》课题组汇报，为“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”（课题编码2012BAJ18B01）项目提供实证研究数据、报告。

表1 县医院、乡镇卫生院医师、村医糖尿病规范化诊疗路径知晓率（总人数123例）

表2 482例完整随访患者血糖及相关指标控制情况

1.3 统计学分析：采用SPSS 13.0进行分析，计量资料数据以均值±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 分析治疗前与治疗后各地糖尿病规范化诊疗路径知晓情况：治疗6个月后，与治疗前相比，乡与村的糖尿病规范化诊疗路径知晓率明显得到改善，且治疗前后比较差异显著（P＜0.05），见表1。

2.2 完整随访患者血糖及相关指标控制情况分析：治疗6个月后，县、乡与村的随访患者血糖及相关指标控制改善效果显著，且治疗前与治疗后比较差异显著（P＜0.05），见表2。

3 讨 论

《中国2型糖尿病诊疗指南2010年版》2011年发布，经过近4年的宣传推广，县级医院内分泌医师已经基本掌握，但在开始摸底调查阶段，乡镇卫生院医师和村医对新指南知晓率很低，或者知道一部分，但不规范，不准确，根据摸底情况结合各医疗机构实际情况，由乡镇卫生院医师，村医代表与县人民医院内分泌科医师共同参与，分别制定符合基层医院现状的各级医疗机构规范化诊疗路径，对县人民医院参照采取2010年新指南和2010年卫生部新颁布2型糖尿病诊疗路径制定完善的规范化诊疗路径，如饮食指导要求采取饮食交换份法，口服降糖药要求掌握五大类，对于乡镇卫生院医师和村医只要求掌握饮食治疗原则，分别要求掌握三类和两类口服降糖药。将规范化诊疗路径送301医院《农村常见病规范化诊疗与临床路径实证研究》课题组审阅，最终定稿后，利用现有的每月乡医例会制度进行推广。新医改以来，乡镇卫生院负责对村卫生室的业务管理和技术指导乡村医师统一归属乡镇卫生院领导，每月至少一次到乡镇中心卫生院开乡医例会，我们很好的利用了这一机会，减少了组织会议的费用，采取发放问卷调查表的方式，不断强化培训内容，使县医院、乡镇卫生院医师、村医对糖尿病规范化诊疗路径知晓率明显提高，各主要指标知晓率均达80%以上，显示了本诊疗路径的适用性和推广方法的有效性。

在规范化诊疗路径推广之前，我地区患者血糖水平普遍较高，糖化血红蛋白大于7%者占52.8%，高于国内其他地区[2-3]，显示我地区血糖控制不满意。研究开始前患者门诊费用较高，患者多有不正规用药，这种情况在乡村更为普遍，反映出患者对糖尿病知识的缺乏，对琳琅满目的降糖药无所适从，过于惧怕某些药的不良反应，在错误的引导下购买高价药品或保健品，很多自然村几乎所有患者都使用一种降糖药或保健药品，我们的研究从一开始就重视规范化治疗的逐级推广，从县医院医师到乡医到村医，由他们引导患者正确认识降糖药，正规降糖治疗，门诊费用得到了有效的下降。空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白都得到了有效降低，急性并发症如酮症酸中毒，高渗昏迷等有效减少，低血糖发生率并没有增加。

本研究的缺点：跟踪时间短，慢性并发症及终点事件评估不完善，今后要继续观；未设立对照组，今后要与更多医院合作设立观察对照组。

总的来说，我们的推广方法既保证了知识的权威性，又保证了安全性和有效性，希望能摸索一条把先进医疗技术向基层卫生机构传播的畅通道路。

[1] 许岭翎.2010年中国2型糖尿病防治指南解读[J].中国社区医师, 2011,27(7):9.

[2] Xu Y,Wang L,He J,et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].Sci Ses Am Med Associat,2013,310(9):948-959.

[3] 李彬,傅汉菁,袁申元,等.北京市15个城区社区3297例成人2型糖尿病患者降糖药物治疗现状的调查:北京社区糖尿病研究7[J].中华全科医师杂志,2011,10(11):796-800.

R587.1

B

1671-8194（2017）10-0279-02

国家科技支撑计划项目“农村基本医疗卫生关键技术研究与示范”（2012BAJ18B00）（课题名称：农村常见病规范化诊疗与临床路径研究）