830例脑瘫患儿孕龄和出生体质量与粗大运动功能分级的相关性分析

孙 晶 王晓东*

（中国人民武装警察部队总医院 功能神经外科，北京 100039）

830例脑瘫患儿孕龄和出生体质量与粗大运动功能分级的相关性分析

孙 晶 王晓东*

（中国人民武装警察部队总医院 功能神经外科，北京 100039）

目的 探讨脑瘫患儿孕龄、出生体质量与粗大运动功能分级的相关性。方法 对2011年1月至2016年5月于我科治疗的830例2～12岁脑瘫患儿的粗大运动功能分级系统和临床资料进行回顾性研究，对其孕龄、出生体质量与粗大运动功能分级的关系进行统计学分析。结果 本研究830例脑瘫患儿中，早产儿594例（71.6%），其中轻度脑瘫（GMFCSI～II级）251例，中重度脑瘫（GMFCSⅢ～Ⅴ级）343例。低体质量儿488例（58.8%），其中轻度脑瘫198例，中重度290例。孕龄和出生体质量均与GMFCS相关（χ2=6.636，P=0.010；χ2=9.629，P=0.002）。不同孕龄组的GMFCS比较显示，胎龄＜36周与36～42周两组间的粗大运动功能分级差异有统计学意义（χ2=10.129，P=0.001）。不同出生体质量的GMFCS比较显示，出生体质量＜2500 g与出生体质量≥2500 g两组间的GMFCS差异有统计学意义（χ2=9.629，P=0.002）。结论 粗大运动功能分级与孕龄、出生体质量有关。胎龄＜36周的早产儿与胎龄36～37周的早产儿和足月儿相比，更可能发展为GMFCSⅢ～Ⅴ级脑瘫。低出生体质量（＜2500 g）的脑瘫患儿更易伴有中重度粗大运动功能障碍。

脑性瘫痪；功能；分级；孕龄；出生体质量

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是儿童时期躯体致残的主要疾病[1]。70%～80%的脑瘫是由产前因素造成的，其中低孕龄是脑瘫最主要的危险因素，而窒息因素的影响相对较小（＜10%）[2]。目前早产和低出生体质量已被证实是脑瘫发病的独立危险因素[3]，但与脑瘫严重程度的关系尚不明确。粗大运动功能障碍分级系统（gross motor function classification system，GMFCS）是最能体现脑瘫严重程度的评估标准之一[4]。韩彤立等[5]发现早产合并低出重者更倾向于发展为GMFCSⅢ级脑瘫。马丹等[6]发现孕龄越短，出生体质量越轻，越易发展为中重度（GMFCSⅢ～Ⅴ级）脑瘫。但Guro[7]发现GMFCS与Apgar评分有关，与孕龄和出生体质量无关。根据孕龄和出生体质量能否预测运动功能的损伤程度，目前国内外的相关研究较少且结论尚不统一。本研究将对较大样本进行回顾性分析，探讨孕龄和出生体质量对GMFCS的影响，为高危脑瘫患儿的早期预测和干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料和评估方法：收集2011年1月至2016年5月我科住院治疗的2～12岁脑瘫患儿830例的GMFCS和临床资料。

纳入标准：①符合中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会2007年所修改的诊断标准；②年龄2～12岁。排除标准：①暂时性运动发育迟缓；②合并进行性神经肌肉疾病；③合并非中枢性运动障碍疾病；④已确诊染色体异常或遗传代谢性疾病。

本研究GMFCS分级由同一康复师采用2006年中文版GMFCS评估完成。该系统分为4个年龄组（～2岁，2～4岁，4～6岁和6～12岁）和5个级别（Ⅰ～Ⅴ级），分级越高粗大运动功能越差。在国内评估中GMFCS对＞2岁患儿稳定性更佳，因此2岁以下儿童未纳入本研究。

1.2 统计学方法：采用SPSS 18.0进行统计分析，组间比较采用χ2检验，P＜0.05有统计学意义。见表1。

2 结 果

830例研究对象中，男性患儿572例，女性258例，男女比例2.21∶1，平均年龄（5.47±2.68）岁，平均分娩孕龄（31.55±4.41）g，平均出生体质量（2370.70±835.65）g。孕龄、出生体质量与GMFCS均具有相关性（表1）。

表2 不同孕龄与粗大运动功能分级的关系[n（%）]

表3 不同出生体质量与粗大运动功能分级的关系[n（%）]

在分娩孕龄与GMFCS的关系中（表2），孕龄＜36周的早产儿540例（轻度脑瘫222例，中重度318例），孕龄36～42周256例（轻度脑瘫136例，中重度120例），孕龄≥42周34例（轻度脑瘫16例，中重度18例）。不同孕龄的GMFCS有统计学差异（P＜0.05）。进一步两两组间比较显示，胎龄＜36周与36～42周两组间的GMFCS有统计学意义（P＜0.05）。提示与胎龄36～37周的早产儿和足月儿相比，＜36周的早产儿更可能发展为GMFCSⅢ～Ⅴ级脑瘫。

在出生体质量与GMFCS的关系中（表3），出生体质量＜1500 g者102例，其中轻度脑瘫39（4.7%）、中重度63例（7.6%）；出生体质量1500～2500 g患儿386例，其中轻度脑瘫159（19.2%）、中重度227例（27.3%）；出生体质量～2500 g患儿342例，其中轻度脑瘫176（21.2%）、中重度166例（20%）；不同出生体质量组的GMFCS有统计学差异（P＜0.05）。（～1500 g）与（2500 g～）、（1500～2500 g）与（2500 g～）组间GMFCS差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示低出生体质量＜2500 g的脑瘫患儿比出生体质量≥2500 g者更易伴有中重度粗大运动功能障碍。

3 讨 论

粗大运动功能分级是根据脑瘫儿童运动功能随年龄变化规律所设计的分级评估系统，因其良好的信度、效度和稳定性，已被纳入我国脑瘫患儿粗大运动功能的评价系统[8]。本研究830例脑瘫患儿中，轻度脑瘫（GMFCSⅠ～Ⅱ级）374例（45.06%），中重度（GMFCSⅢ～Ⅴ级）456例（54.94%）。其中45%为早产儿，与既往所报道的40%脑瘫由早产引起的结论相接近。在轻度脑瘫患儿中，非早产比例较高（41.3%），单因素分析提示早产与粗大运动功能严重程度有关（χ2=6.636，P=0.010）。进一步分析发现，胎龄＜36周的早产儿与36～37周的早产儿和足月儿相比，更可能发展为GMFCSⅢ～Ⅴ级脑瘫（P＜0.05）。出生体质量与GMFCS亦具有相关性（χ2=9.629，P=0.002）。本研究中低出生体质量患儿488例（58.8%），其中轻度脑瘫198例（23.9%），重度脑瘫290例（34.9%）。低出生体质量＜2500 g者更易伴有中重度粗大运动功能障碍（P＜0.05）。

表1 粗大运动功能与早产和低体质量的相关性[n（%）]

大量研究证明脑瘫发病与胎龄和出生体质量成负相关。挪威近200万个样本的流行病学研究发现，孕龄在23～27周早产儿的脑瘫发病率为8.5%，28～30周为5.6%，31～33周为2.0%，34～36周为0.4%，36周以上仅为0.1%，发病风险随孕龄延长明显降低[9]。刘建蒙等[10]报道出生体质量≥2500 g的儿童中脑瘫发病率为0.12%，＜2500 g的低体质量儿为1.94%。国外报道极低出生体质量儿（＜1500 g）的脑瘫发病率可升至4%～10%[11]。25%～50%的极低体质量儿会伴随认知和（或）行为缺陷，5%将发展为脑瘫或伴有其他神经运动功能障碍[12]。

低孕龄和低体质量是脑损伤程度的决定性因素[13-14]。早产儿脑发育不成熟，孕龄越小，出生体质量越低，脑损伤发生率越高。运动障碍的损伤程度与脑损伤的部位、病灶大小以及程度等密切相关。影像学研究显示，足月脑瘫儿影像学异常分布范围较广，而早产脑瘫儿主要表现为脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PLV），PLV是早产儿特征性的脑损伤病理形式，也是造成脑瘫运动障碍的主要原因。脑瘫运动障碍与影响锥体束的脑室周围旁白质有关。锥体束从大脑皮层向下到沿着侧脑室的脊髓的前角运动神经元，神经纤维从锥体束从内向外分布的顺序是下肢，躯干和上肢。因此，基于PVL的损伤程度，下肢首先表现出脑瘫症状，临床表现为痉挛性双瘫，病变进一步扩展表现为痉挛性四肢瘫。PVL的严重程度与GMFCS呈强相关，且与胎龄和出生体质量呈负相关[15]。其原因可能与脑室周围血管的未成熟发育，脑血流的不完全调节和对少突胶质细胞前体的特异性损伤有关[16]。此外神经影像学技术的进展，高级MRI技术弥散加权成像和弥散张量成像（DTI）发现早产和低体质量儿易伴有脑白质微结构发育异常。扩散张量成像技术显示，早产和低体质量儿的脑白质皮质脊髓束（CST）和皮层面积和厚度较对照组明显减少[17]，而皮质脊髓束异常能直接导致其运动功能障碍。

粗大运动功能障碍直接影响脑瘫患儿的生存质量[18]，因此优化粗大运动功能是脑瘫儿童早期治疗的基本目标。神经可塑性模型提示早期干预能够改善儿童粗大运动功能[19]，且年龄越小，大脑的可塑性和补偿能力越强[20]。6个月以下婴儿自主活动相对较少，运动障碍极易被忽视。因此筛选高危患儿，尽早干预对于脑瘫的预防和治疗至关重要。本研究通过探讨孕龄和出生体质量对粗大运动功能分级的影响，为高危脑瘫患儿早期预测，尽早干预，减轻伤残程度提供了依据。

[1] Maenner MJ,Blumberg SJ,Kogan MD.Prevalence of cerebral palsy and intellectual disability among children identified in two U.S National Surveys,2011–2013[J].Ann Epidemiol,2016,26(3):222-226.

[2] Nelson KB,Blair E.Prenatal factors in singletons with cerebral palsy born at or near term [J].N Engl J Med,2015,373(10):946-953.

[3] 彭素华,李静,吴樊,等.68例小儿脑性瘫痪的危险因素分析[J].中华全科医学,2016,14(7):1163-1165.

[4] Shawn Phipps,Pamela Roberts.Predicting the effects of cerebral palsy severity on self-care,mobility,and social function [J].Am J Occup Ther,2012,66(4):422-429.

[5] 韩彤立,邹丽萍,郑华,等.粗大运动功能分类系统和痉挛型脑性瘫痪儿童高危因素相关性分析[J].中国康复医学杂志,2009,24(7):607.

[6] 马丹,石薇,石娅娅,等.脑瘫儿童粗大运动功能分级与孕龄及出生体质量的关系[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015,11(1):18-22.

[7] Andersen GL,Irgens LM.Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity[J].Eur J Paediatr Neurol,2008,12(1):4-13.

[8] 陈秀洁,姜志梅,史惟,等.中国脑性瘫痪康复指南(2015):第四部分.中国康复医学杂志,2015,3(10):1082-1290.

[9] Trønnes H,Wilcox AJ,Lie RT, et al.Risk of cerebral palsy in relation to pregnancy disorders and preterm birth: a national cohort study[J]. Dev Med Child Neurol,2014,56(8):779-785.

[10] 刘建蒙,李松,林庆,等.低出生体重与脑性瘫痪[J].中华围产医学杂志,1999,2(1):36-38.

[11] Platt MJ,Cans C,Johnson A,et al.Trends in cerebral palsy among infants of very low birth weight (＜1500g) or bom prematurely (＜32weeks) in 16 European centres:a data base study[J].Lancet,2007,369:43-50.

[12] Zang FF,Yang H,Han Q.Very low birth weight infants in China: the predictive value of the motor repertoire at 3 to 5 months for the motor performance at 12 months[J].Early Hum Dev,2016,100:27-32.

[13] 马力,温晓红,杨海波,等.影响早产儿脑损伤的相关因素分析[J].中国当代儿科杂志,2016,18(6):471-475.

[14] 邹林霞,蒙丹华,陈维华,等.新生儿脑损伤相关因素分析中国妇幼保健[J].中国妇幼保健,2016,31(18):3763-3765.

[15] Shang Q,Ma CY.Clinical study of cerebral palsy in 408 children with periventricular leukomalacia[J].Exp Ther Med,2015,9(4):1336.

[16] Kinney HC,Haynes RL,Xu G,et al.Neuron deficit in the white matter and subplate in periventricular leukomalaci[J].Ann Neurol.Ann Neurol,2012,71(3):397-406.

[17] Kelly CE,Chan L,Burnett AC,et al.Brain structural and microstructural alterations associated with cerebral palsy and motor impairments in adolescents born extremely preterm and/or extremely low birthweight[J].Dev Med Child Neurol,2015,57(12):1168-1175.

[18] 史惟,王素娟.脑性瘫痪儿童运动功能与生存质量之间的相关性分析[J].中国康复医学杂志,2016,31(1):35-40.

[19] Lucas BR,Elliott EJ,Coggan S,et al.Interventions to improve gross motor performance in children with neurodevelopmental disorders: a meta-analysis[J]. BMC Pediatr,2016,16(1):193.

[20] 刘维民,鲍秀兰,马磊,等.早期干预降低极低出生体重儿脑瘫发生率的临床研究[J].中国儿童保健志,2015,23(4):360-363.

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1671-8194（2017）10-0167-02

*通讯作者：E-mail： xdwang2000@163．com