基于F-H分析的医院与社区卫生服务中心合作模式选择研究

张新鑫 王雪峰 陈航

基于F-H分析的医院与社区卫生服务中心合作模式选择研究

张新鑫 王雪峰 陈航

为了探求与新一轮医药卫生体制改革政策导向要求相适应的合作模式，基于医院与社区卫生服务中心合作模式选择的困境，依据合作冲突理论，采用F-H分析法对政府、医院和社区卫生服务中心在合作中的局势选择进行了分析。结果表明，以医疗服务联合体为代表的中间型模式是符合我国当前医院与社区卫生服务中心合作的可行模式，是政府应积极推动的医院与社区卫生服务中心合作的有效模式。

医院；社区卫生服务中心；合作模式；F-H分析

中国的医药卫生体制改革起始于20世纪80年代中期，经过几轮市场化的改革和商业化的实际运行，未能有效解决“看病难”和“住院难”问题，致使医疗问题面临的形势更加严峻，“看病难”和“看病贵”问题日益突出。这引致医疗服务市场化改革的取向备受争议，医疗服务的公平性也受到各界的质疑。在此背景下，2005年12月，国务院出台了《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》，显示出政府认识到了对医疗卫生领域推行市场化的缺陷和不足。2009年，国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》 揭开了新一轮医药卫生体制改革构建公平有效的医疗卫生制度的大幕，其中，“完善医疗卫生服务体系、建立二三级综合医院与社区卫生服务机构的分工协作机制”为其重要内容和要求。

在新一轮医药卫生体制改革政策推出和政府大力推进的背景下，二三级综合医院与社区卫生服务中心进行合作的改革方向已经确立。在近几年推进合作的过程中，逐步发现政府、医院和社区卫生服务中心作为医疗卫生服务提供体系中的参与者，由于各自的目标和利益诉求不一致，致使在合作模式的选择方面相互之间存在着内在的矛盾和冲突。如何依据建立分工协作机制的任务和要求，在综合考量、兼顾各方利益和需求的基础上选择合适的合作模式，是当前新一轮医药卫生体制改革面临的紧迫而现实的任务。为此，我们依据合作冲突理论的F-H分析法构建了二三级综合医院与社区卫生服务中心合作模式选择的冲突分析模型，并期望通过该模型进行分析，从而找到当前各方均能接受的最优合作模式。因此，本文以新一轮医药卫生体制改革启动的时间定为构建二三级综合医院与社区卫生服务中心合作的冲突分析的时间点。

1 冲突分析理论及F-H分析方法

1.1 冲突分析理论

冲突是指处于同一系统中相互联系的各方由于追求目标和利益的不一致而处于相互对立或存在分歧的状态。冲突分析理论是在经典博弈论(Von Neumann)[1]的基础上演进而来的理论，经历了非合作博弈、亚对策分析和F-H分析的发展过程。在经典博弈论中，冲突问题只是被作为非合作博弈问题进行研究,需要严格的假定条件，过于理论化和抽象化，且分析结果出现很多悖论，致使其实际应用受到很大的局限。

针对非合作博弈的局限及其悖论，1971年，加拿大学者Nigel Howard[2-3]提出了亚对策的分析方法。亚对策分析模型拓展了博弈论的应用范围。基于亚对策分析的基本思想，针对其实际应用的不足，1979年，Fraser和Hipee教授[4-5]提出了F-H分析法。F-H分析的基本思想是对复杂信息进行提炼，突出冲突的本质结构，并据此建模，然后，进行局势偏好排序，经过稳定性分析求出均衡解。目前，F-H分析法已经在环境管理[6-7]、国际局势冲突[8]、水资源管理[9]、统计冲突[10]、冲突管理[11-12]等领域得到广泛的应用。

1.2 F-H分析方法

F-H分析法的思想内核是对于给定的冲突局势，某一局中人离开是否能达到更好的局势；其他局中人如何应对该局中人的移动；据此，通过局中人的移动和反移动寻求各方都能接受的稳定局势。因而，F-H分析用博弈论和模型化的语言可以表述为：G=（N,Q,V,UI）。其中，N=(1，2，3，i…)是参与人集合；Q=(q1,q2,q3,qi, …)是当前条件下局中人的所有可选策略局势，qi是局中人i的行动策略。V是各局中人对所有可行局势的偏好排序。UI是各局中人对各偏好排序的单方改进局势集。

在现实中，冲突问题一旦出现，各局中人都会依据自己的处境、实力和目标等对各种可能局势进行偏好排序，寻求自身利益最大化的可能结局。但是，由于利益的相互牵制，某一局中人的单方面的移动很有可能会受到其他局中人的制裁。这样，通过局中人的局势移动和反移动最后形成各方都能接受的局势，即稳定局势。F-H分析法就是按照这种思路来分析冲突的可能结果，并据此预测冲突的合理结果，为决策者理解冲突和解决冲突问题提供帮助。F-H分析法应用的步骤见图1。

2 医院与社区卫生服务中心合作模式选择F-H分析模型构建

图1 F-H分析法应用步骤

医疗卫生服务是直接与居民的健康和生命密切相关的特殊服务行业，它的服务提供主体是各级医疗卫生服务机构；服务的对象是社区居民和患者；服务的内容是专业知识和诊疗技术；服务效果是患者恢复健康。鉴于疾病的复杂性和多样性，医疗服务需求具有连续性和一致性，因而，对医疗服务机构的服务供给有整体性和连续性的要求。伴随我国的医药卫生体制改革进程，医疗服务体系在向多元、分层、竞争发展的同时，也出现了割裂、碎片和无序的问题，致使患者就医成本增加、就医费用高涨和就医困难，进而引发很多医患矛盾和社会问题。在此背景下，为了缓解医患关系、降低医疗费用，推动医院与社区卫生服务中心开展合作，逐步形成优势互补、分工合作的医疗服务体系成为政府新一轮医药卫生体制改革的重要目标和任务。本文将基于政府、医院和社区卫生服务中心在合作推进过程中的行为逻辑，采用F-H分析方法探求医院与社区卫生服务中心合作推进的模式。

2.1 医院与社区卫生服务中心合作模式选择模型局中人

2.1.1 参与者（局中人）

在二三级综合医院与社区卫生服务中心合作的冲突分析模型中包括二级医院、三级医院、上级政府和基层政府以及居民和患者等众多利益相关者。为了便于分析，我们将二级医院和三级医院一起抽象为医院，并将抽象后的医院作为重要局中人之一。同样，上级政府和基层政府抽象为政府，并将政府作为重要局中人之一。社区卫生服务中心简化为社区，也是重要的局中人。因为居民和患者在医院与社区的合作模式选择中没有决定性的影响，因而在构建合作模式冲突分析模型时予以忽略。这样，经过抽象处理，合作冲突分析模型中的局中人就简化为医院、社区和政府。

在医院与社区卫生服务中心合作模式选择中，政府考虑的重点是医疗服务体系建设、医疗服务提供以及居民满意度和医疗费用问题。政府期望通过推进医院与社区的合作促进不同层级医疗服务机构间分工合作，实现医疗服务供给的整体性和连续性，进而降低医疗费用，提高居民对医疗服务的满意度。医院作为独立的公益性利益主体，在通过向社会提供医疗服务获取收益的同时，还需要政府的财政补贴和相应政策支持，因而，政府的医疗服务政策对医院的生存和发展至关重要。社区是公益性基层医疗卫生服务机构，承担着“六位一体”的综合性医疗卫生服务职能，但由于起步晚、资源不足，其能力与定位还不匹配，急需在政策支持和医院的帮助下提升医疗服务能力，为后续我国医疗服务体系的完善、方便居民就近就医履行自己应尽的责任。

2.1.2 参与者（局中人）的策略选择

医院与社区卫生服务中心合作的策略空间是指各参与方可选择的策略集合。各方的每一个策略都对应一个结果，因而，医院、社区和政府的可选策略越多，博弈结果就越复杂。鉴于医院与社区的合作是政府推动的非对称合作，因而，合作过程是政府先做出推动合作模式的决定。然后，医院选择是否积极响应并执行政策。最后，社区依据合作模式是否与自身的利益相符做出是否积极参与的选择。如果在政府做出推进合作模式的政策选择后，无论是医院还是社区有一方不支持，合作均无法实质性推进，合作将名存实亡，博弈终止。如果政府推出的合作模式能够得到医院和社区的认可和支持，那么，该模式就是稳定的合作模式，博弈同样终止。因而，政府需要综合考量医院和社区的需求，在可供选择的合作模式中选择各方均能接受或支持，并有利于医疗服务体系长期稳定发展的合作模式。

在实践过程中，二三级综合医院与社区卫生服务中心合作已经探索出了院办院管、兼并重组、托管、联合体、对口支援等模式。依据不同合作模式中医院与社区之间所有权和经营管理权之间的紧密程度关系，我们将合作系统中各参与主体实现所有权一体化和管理权一体化的合作模式归类为紧密型合作模式，这种合作模式包括已有院办院管模式和兼并重组模式。将合作系统中参与主体间均保持所有权独立和经营管理权独立，相互间只是以契约的形式进行合作的模式归类为松散型合作模式，这种合作模式包括对口支援和援助合作模式。将所有权各自独立，以契约的形式将部分经营管理权委托给另一方或第三方组织，并由其统一调配医疗资源的模式归类为中间型合作模式，该模式又可以根据部分经营管理权让渡情况分为托管和联合体。托管是社区将部分经营管理权让渡给医院，从而形成介于紧密型和松散型之间，属于医院与社区双方合作的中间型合作模式。联合体是医院和社区分别将部分经营管理权让渡给联合体（也称医疗联盟）。政府提倡合作但缺乏有效激励及强制性约束，医院和社区的参与带有被动性，经过前期多轮实践结果表明，政府不主导的医疗联盟其合作效果不理想，缺乏可持续性。例如2000年成立的朝阳医院医疗联盟，经过3年的短暂运行于2003年解散；南京长江医院集团也运行不久即告解体；上海瑞金医院集团经过发展从医疗联盟提升为国内第一家真正的医疗服务联合体。新型的医疗服务联合体因更强调政府在双方合作中提供政策引导和支持，提高政府在联合体中所发挥的激励和约束作用，弱化了医疗联盟这一自治组织在政策制定方面的约束，提高了合作的可持续性和主动性。因此，本文分析中提到的中间型组织主要指政府参与的新型医疗联合体。

这样，经过对局中人和局中人策略选择的合作模式进行抽象后，局中人政府在合作模式政策推进上就有紧密型、中间型和松散型3种策略选择；医院和社区对每种模式均有支持（参与）和不支持（不参与）两种策略选择。

2.2 医院与社区卫生服务中心合作模式选择局势

医院、社区和政府都可根据其他参与者的选择方案确定自己的选择策略。三者都各自选定一个方案后形成的组合称为三者合作模式的一个局势。理论上，三者合作的可能局势有23+2+2=128个。实际上，这些理论上的可能局势中存在很多不可行局势。譬如，在同一期间内，政府不可能既主推紧密型又主推松散型合作模式；医院不可能对政府主推的模式既选择支持，又选择不支持的态度。同样，医院和社区不可能既支持紧密型模式又支持松散型模式。这样，我们将众多不可行局势剔除后得到的局势为实际可行局势。这样，在理论上政府的可行推进方案有3个，社区的可行方案有2个，医院的可行方案有2个，总的可行方案为3×2×2=12个。具体见表1。

2.3 医院与社区卫生服务中心合作模式选择偏好排序分析

在政府推进医院与社区合作模式选择的12个可行局势中，政府、医院和社区作为局中人均基于自身的利益诉求和目标要求有着不同的行动逻辑和偏好，三者均对各种可行局势有着自己的偏好选择。各局中人局势偏好排序具体分析如下。

2.3.1 政府局势偏好排序分析

医院与社区卫生服务中心合作整体上有利于形成医疗资源共享、分工合作的医疗服务供给体系；有利于信息共享、减少重复检查，降低医疗费用；有利于形成分级就诊、双向转诊、层次有序的医疗服务机制。鉴于医疗卫生服务的特殊性，政府对医疗服务机构的定位和要求对医疗服务的提供方式、质量和水平具有重要的导向作用。在医疗资源配置失衡、医疗费用持续快速增长，政府、社会和个人医疗负担不断加重，分级就诊缺失，转诊机制受阻，医疗服务机构间相互割裂，社区卫生服中心发展滞后，居民不信任社区的多重背景下，政府在推进医院与社区卫生服务中心合作模式、重构医疗服务体系的过程中，促进医疗资源共享，控制医疗费用，提升社区医疗卫生服务能力成为政府的重要任务和要求。基于以上分析，政府在推进医院与社区卫生服务中合作模式选择上秉承以下原则：一是医疗资源共享原则；二是医疗服务管理一体化原则；三是控制医疗费用原则；四是具有可持续性。据此，推出政府局势偏好排序见表2。

表1 医院与社区合作模式可行局势

2.3.2 医院局势偏好排序分析

经过多年商业化、市场化的改革，医院已经成为独立的法人主体。尽管规模不断扩张，依然无法满足社会对医疗服务的需求；并且，医院承担了大量的常见病、慢性病、多发病的诊疗，挤占了优质医疗资源在重病、大病和疑难病中的使用，不但造成优质医疗资源的浪费，还导致医患关系紧张、医患矛盾突出。同时，国家对医院规模扩张在政策上也做了限制。为了更好地利用医院的优质资源服务于疑难重病患者，医院需要将部分患者分流到合作社区，但为了保证医疗服务质量和服务的连续性及可控性，医院需要对社区进行一体化管理。因而，一体化管理是医院选择合作模式的重要基础，基于此，医院选择合作模式的原则：一是医院与社区的一体化管理。二是医疗资源能够在合作体系内部统一配置。三是争取政府的支持。四是具有可持续性。据此，推出医院局势偏好排序，见表2。

2.3.3 社区卫生服务中心局势偏好排序分析

社区卫生服务中心起步较晚，在政策定位上是公益性基层医疗卫生服务机构，但目前其能力与定位还不匹配，无法担负起“六位一体”的综合性医疗卫生服务职能。为了加快发展，需要在保持独立地位的基础上，通过政府政策的支持和医院的帮助来提高其基础医疗服务的供给能力，增强居民对社区的信任，进而为医院分流患者，逐步形成分级诊疗的医疗服务体系。基于社区卫生服务中心的定位和要求，社区卫生服务中心在合作模式选择时将秉承以下原则：一是独立性原则，即在合作过程中保持社区卫生服中心的法人独立性。二是管理经营独立性原则，即社区应坚持一定的独立经营权。三是争取政府支持。据此，推出社区卫生服务中心局势偏好，见表2。

表2 局中人偏好排序

3 单方改进及局势稳定性分析

3.1 单方改进局势分析

在政府、医院、社区卫生服务中心合作模式选择的所有可行局势及三者对合作模式的局势偏好排序基础上，我们可以对各参与主体的合作局势进行单方改进分析。例如：对于政府的偏好局势44（0101100），医院的对策是（01），社区卫生服务中心的对策是（01）。在医院和社区卫生服务中心策略保持不变的情况下，政府还有局势42和41与之对应，但对于政府而言，对局势44的偏好要强于42和41，因而，局势44是政府的合理局势，不存在单方改进局势。而对于局势42，政府对局势44的偏好要强于42，对41的偏好要弱于局势42，因而，44是局势42的一个单方改进局势。同样，41也是局势42的单方改进局势。依次对政府所有局势进行分析，找出政府在所有局势中的合理局势，并分析每一局势是否存在单方改进局势。如果某一局势存在单方改进，则在该局势的下方标出，以便下一步稳定性分析使用。

3.2 局势稳定性分析

在稳定性分析中，如果某一局势对局中人i没有单方改进局势，则该局势是局中人i的合理稳定局势，记为r。如果某一局势对局中人i存在单方改进局势且改进局势没有受其他局中人制裁或制约，那么，该局势对局中人i而言不是稳定局势，记为u。如果某一局势对于局中人i存在单方改进局势但对于局中人i的单方改进局势，其他局中人又有单方改进局势与之对应，并且，其他局中人的改进局势对于局中人i而言还不如原局势，那么，原局势则是局中人i的相继稳定局势。如果对于局中人i的单方改进局势，其他局中人相应的改进局势优于原局势，则经过多方改进后的局势是局中人i的同步稳定局势，记为l。依据上述4种稳定局势的判断标准，对政府、医院和社区卫生服中心的局势依次进行稳定性分析，结果见表3。

表3 稳定性分析

3.3 全局稳定性局势分析

如果某一局势对于所有局中人来说都是稳定局势（合理稳定、相继稳定、同步稳定），那么，该局势就是冲突问题的合理局势。通过上面的分析，我们已经得出在医院与社区合作模式选择的冲突问题中，各局中人的稳定局势：政府的稳定局势为（44,42,41）；医院的稳定局势是（41,73,42,74,84,52）；社区的稳定局势是（44,52,42,50,81,73）。

在三者的各自所有稳定局势中，只有局势42是三方的共同稳定局势，因而，局势42是政府、医院与社区卫生服务中心合作模式选择冲突问题的全局稳定局势。该全局稳定局势的内涵是在当前形势下，以联合体为代表的中间组织模式应该是政府推进医院与社区卫生服务中心合作的有效模式。这意味着，松散型的合作模式和紧密型的合作模式都不符合医院或社区卫生服务中心的合作需求。如果政府急需推进过去的政治任务式的松散型的合作模式，医院没有合作的动力，社区也没有合作的积极性，必然导致医院与社区的合作流于形式，不会取得实质性的进展。同样，如果出台推进以一体化为代表的紧密型合作模式，在推进过程中不但会受到社区卫生服务中心的抵触，也必然会受到来自各级政府的无形阻力，致使政策无法落实，更难以实现医院与社区卫生服务中心合作，无法达到形成完善医疗服务体系的任务和目的。

4 合作模式选择模型分析结论及启示

医院与社区卫生服务中心合作模式选择的F-H分析结果表明，以医疗服务联合体为代表的中间型模式是符合我国当前医院与社区卫生服务中心合作的可行模式。这种模式要求医院与社区卫生服务中心让渡部分权力给联合体，由联合体统一协调内部的医疗资源，其特点是介于紧密合作和松散合作之间。在联合体合作模式下，医院与社区卫生服务中心既保持了相互之间的相对独立性，又实现了医院与社区卫生服务中心之间的有效合作。因而，应该是政府积极推动的医院与社区卫生服务中心合作的有效模式。

政府推进医院与社区卫生服务中心合作模式选择分析的结果给我们的启示是：政府在制定政策、推进改革时，应切实考虑各方的利益需求，善于面对问题，分析矛盾，才能找到切实可行的解决问题的措施和办法，才能制定有效的推进政策，政策才能落到实处。在医疗卫生领域，政府有推进医院与社区合作的压力和需求；医院也有与社区合作的实际业务需求；社区卫生服务中心也有与医院合作提升自己能力和水平的实际需求。但即便在各方需求一致的情况下，相互间的合作却依然难以实现，这其中的关键在于对各方的需求分析不够深入，没有对相互间存在的矛盾和冲突做出分析，没有提出各方均能接受的政策和意见。事实上，F-H冲突分析就是在照顾各方需求和利益的条件下，探寻多方都能接受的一种分析方法。利用这种分析方法为医院与社区卫生服务中心合作提出了较有效的模式选择，为政策推进提供了理论基础。

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Study on the selection of cooperation model between hospital and community health service center based on F-H analysis

Zhang Xinxin, Wang Xuefeng, Chen Hang. Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University (Zhang Xinxin, Chen Hang); National Academy of Economic Strategy, CASS (Wang Xuefeng), Beijing 10015, China
Corresponding author: Chen Hang, Email: chenhang70@hotmail.com

In order to seek for a cooperation model meeting the policy orientation requirements of the new round of medical and health system reform, aiming at the predicaments in the selection of cooperation model between hospital and community health service center, the paper uses F-H analysis method to analyze the selections of government, hospital, and community health service center in the cooperation according to cooperation and conflict theories. The result reveals that the intermediate model represented by healthcare alliance is a feasible one suitable for the cooperation between hospital and community health service center in China at present and an effective one that the government should actively promote for the cooperation between hospital and community health service center.

Hospital; Community health service center; Cooperation model; F-H analysis

2017-03-14）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.002

100015 北京，首都医科大学附属北京地坛医院（张新鑫、陈航）；中国社会科学院财经战略研究院（王雪峰）

陈航， Email：chenhang70@hotmail.com