腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术是否固定补片前瞻性对照研究

邱俊然 石一峰 张明真 范飞捷 万德炎

腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术是否固定补片前瞻性对照研究

邱俊然 石一峰 张明真 范飞捷 万德炎

目的探讨腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)中不固定术补片的临床价值。方法50例腹股沟疝患者随机分为补片不固定组(观察组)和补片固定组(对照组), 各25例。观察比较两组手术时间、出血量、术后疼痛及血清肿出现情况、术后3个月复发情况、相对费用(补片+疝固定器)。结果两组手术过程顺利, 均无中转其他术式患者, 经观察随访, 两组患者术后3个月内均未见复发, 观察组手术时间(45.7±20.8)min、术中出血量(6.7±7.8)ml、血清肿发生率4.0%均优于对照组(50.1±16.8)min、(8.2±15.9)ml、8.0%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术区疼痛率24.0%、相对费用(2542±0)元,显著优于对照组56.0%、(3240±226)元, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片可行, 在住院费用、术后疼痛出现率等优于固定组, 可在基层医院普及推广。

腹腔镜；腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术；补片固定

腹股沟疝是普通外科最常见的疾病之一, 尤其是基层医院, 疝修补术是普外科常见手术, 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术由于不用经腹腔, 舒适性更好而更受外科医生青睐。国内TEP补片多采用钉合或粘合固定的方法, 由于补片固定的方法需要特殊的疝固定器或医用胶, 费用昂贵, 而且技术要求高, 容易损伤手术区一些特殊组织, 导致术后疼痛、出血发生率增加［1-3］。近年来, 关于腹股沟疝腹腔镜手术是否固定补片的前瞻性随机对照研究罕见。有些公司推出免固定的预制补片, 也有大量文献报道, 应用这种补片可以不用固定, 疗效肯定。但因这种预制补片价格较昂贵, 在基层医院推广困难［4,5］。为了探讨腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片的可行性, 本项目运用前瞻性随机对照研究的方法,将入组患者随机分组为不固定组(观察组)和固定组(对照组)进行腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术, 为在基层医院推广运用更经济、更安全、更舒适的腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术提供依据, 具体分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料随机选取本院2015年1月～2016年12月收治的50例符合条件腹股沟疝患者, 其中男47例, 女3例,年龄40～80岁, 平均年龄(51.5±9.3)岁。所有病例均为单侧腹股沟疝成人患者, 无下腹部破坏腹膜前间隙手术及皮肤溃烂感染。随机分为补片不固定组(观察组)和补片固定组(对照组), 各25例。本组患者均知悉研究方法和目的, 自愿签署知情同意书。

1. 2 方法术前准备、麻醉及体位：术前留置导尿管, 采用全身麻醉, 消毒铺无菌巾, 采用开放式方法, 于脐孔下约0.5～1.0 cm处行弧形1.2 cm切口, 直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向患侧牵拉, 充分显露腹直肌前鞘。切开腹直肌前鞘, 暴露腹直肌, 用皮肤拉钩将腹直肌向外侧牵开, 显露腹直肌后鞘。将去掉内芯的10 mm戳卡置入腹直肌与后鞘之间的间隙,接气腹机, 注入CO2气体, 压力在12～14 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)。用30°镜直视镜推, 直至显示正确位置, 继续向前用镜推法于腹膜前间隙分离空间至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别在脐孔与耻骨联合正中联线中上1/3和中下1/3处穿刺置入第二、三个戳卡(均为5 mm套管)。用钝头钳分离耻骨膀胱间隙和髂窝间隙, 并分离疝囊,完全分离较大的斜疝疝囊困难时, 可结扎疝囊颈部后于远侧剪断, 分离确保充分显露腹股沟肌耻骨孔(内界达耻骨联合、外界达髂前上棘平面、下界达股环最下点约2 cm 以上, 上界达疝环上界3 cm以上, “精索腹壁化”5～6 cm)。依据分离出的间隙大小, 将15 cm×15 cm普通聚酯补片(柯惠医疗公司)稍裁剪后置入, 平铺充分覆盖腹股沟肌耻骨孔。观察组放置补片后直接在直视下消除气腹, 对照组用疝固定器(柯惠医疗公司)将补片固定于联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带, 术毕。

1. 3 观察指标①手术时间(从皮肤切开至缝好皮肤所用时间)；术中出血量(纱布称重法)；相对费用(补片+固定钉)；血清肿发生率、术后疼痛发生率；②复发率(术后3个月)。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术过程顺利, 均无中转其他术式患者, 经观察随访, 两组患者术后3个月内均未见复发, 观察组手术时间短于对照组, 术中出血量少于对照组, 血清肿发生率低于对照组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术区疼痛率低于对照组, 相对费用少于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术指标及复发情况比较

表1 两组手术指标及复发情况比较

注：与对照组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

3 讨论

疝修补术是普外科常见手术, 经过100多年的发展, 疝修补手术逐渐演变。1989年由Lichtenstein提出了无张力疝修补术的概念, 于1992年Dion和Morin报道了腹腔镜经腹腹膜前补片植入术(TAPP), 由于经腹腔并发症相对多些, 在此基础上, Mckernan行腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术。近年来, 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术由于不用经腹腔而减少CO2气腹对腹腔的影响和肠粘连的发生, 具有疼痛轻、恢复快的特点, 近年来被广泛应用于临床腹股沟疝修补术中,且经临床证实临床价值较好［6-8］。

根据2013年中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、疝与腹壁外科学组合作制定的《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》中关于补片固定指出：是否需要固定补片需结合具体情形判断。有文献报道, 若选择足够大的补片(10 cm×15 cm), ＜4 cm的斜疝可以根据术者的经验、疝的类型分型、补片的种类来决定是否固定补片。为了减少腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术术后由于补片移位导致复发, 多采用补片固定的方法, 有粘合、钉合等, 操作要求将补片固定于耻骨结节、Cooper韧带、腹壁下血管两侧等；并要求避免疼痛三角、危险三角处钉合, 否则易损伤神经和血管, 导致术后出现疼痛、出血等并发症, 此外, 钉合的使用明显增加费用。为了改进技术, 国内学者研究报道, 不选择TEP作补片固定也可达到同样的手术效果［9］。本组研究抽取50例患者作为研究对象, 通过前瞻性、随机性研究, 显示两组手术过程顺利, 均无中转其他术式患者, 经观察随访, 两组患者术后3个月内均未见复发, 观察组手术时间(45.7±20.8)min、术中出血量(6.7±7.8)ml、血清肿发生率4.0%均优于对照组(50.1±16.8)min、(8.2±15.9)ml、8.0%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术区疼痛率24.0%、相对费用(2542±0)元,显著优于对照组56.0%、(3240±226)元, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明观察组治疗方式更具优势。对于大部分外科医师来说, 腹膜前结构相对陌生, 随着腹腔镜疝修补术的逐渐开展, 腹膜前解剖才慢慢认识。因此, 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中操作空间小, 解剖结构层次不易辨清, 技术难度大, 因而需具有丰富的腹腔镜手术经验［10-13］。本文研究一定程度上验证了只要熟悉腹膜前解剖, 进入正确层次,尽量不分破腹膜, 以免 “漏气”致操作空间过小, 增加手术难度。在不固定组术中, 建立腹膜前间隙时要大小合适, 保证足够大的补片平铺(补片要覆盖整个疝内环口、Hesselbach三角区和股环, 上缘, 内侧必须覆盖整个耻骨结节, 外侧至少超过疝环边界达3 cm), 补片要在由耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束、联合腱、腹直肌背面外缘共同构成的骨-肌-腱膜支架上。减少补片移位的发生, 从而减少复发, 不固定更能降低费用, 减少术后疼痛等并发症而不增加复发［14］。结合经验认为, 建立腹膜间隙时, 最好将腹膜返折线做的“平直”,此外还需要确保腹膜前间隙的具体, 勿要做的过大, 稍微小于已经修剪好的补片即可, 将尺寸合理的补片置入后, 再将腹膜返折线稍作分离, 使补片平铺来, 让腹膜和腹前壁一起将补片“卡”在中间。注意术后正确的术区加压, 尤其是疝环较大者, 适当卧床休息1～2 d。通过本次研究可知, 只要注意手术技巧, 把握关键, 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片是可行的, 一定程度上还有优势。

综上所述, 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术不固定补片相比固定补片并不增加手术并发症的发生率和术后复发率,还能降低住院费用, 因而可在基层医院普及推广。

［1］ 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝 、股疝手术治疗方案 (修改稿).外科理论与实践, 2004, 9(1):84.

［2］ 戎祯祥, 陆光生, 陈小伍, 等.腹腔镜下完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟疝269例报告.中国微创外科杂志, 2007, 7(12): 1142-1146.

［3］ 吴明晖. 三种不同方案修补术治疗腹股沟疝的临床疗效及安全性分析. 国际医药卫生导报, 2016, 22(4):491-493.

［4］ 孙中伟, 孟岩, 刘国勤, 等. 腹腔镜全腹膜外疝修补术331例临床分析. 腹腔镜外科杂志, 2015(2):88-90.

［5］ 朱江, 徐新利, 张金辉. 腹腔镜完全腹膜外疝修补术治疗腹股沟疝中不同补片固定方式的对比研究. 新疆医科大学学报, 2015(5):601-603.

［6］ 王文瑞, 李健文, 王骥, 等. 复发性腹股沟疝的临床特点和腹腔镜手术方式选择. 中华消化外科杂志, 2015, 14(10):827-831.

［7］ 郑宇. 腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)对男性生殖系统的影响. 河北医科大学, 2015.

［8］ 杨威, 金丹, 金景平. 腹腔镜疝修补术在腹股沟疝治疗中的效果分析. 中国疗养医学, 2016, 25(1):33-34.

［9］ 石建禄.不固定补片的完全腹膜外腹腔镜疝修补术90例分析.中国误诊学杂志, 2007, 7(4):806-807.

［10］ Lau H, Patil NG. Selective non stapling of mesh during unilateralendoscopic total extraperitoneal inguinal hemioplasty: a casecontrol study. Arch Surg, 2003, 138(12):1352-1355.

［11］ Schwab R, Willms A, Kroger A, et al. Less chronic pain followingmesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repair. Hemia, 2006, 10(3):272-277.

［12］ 陈士德, 李向国, 汪晓峰, 等. 自固定补片在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2016(3):315-318.

［13］ 王以东, 龚航军, 韩刚, 等. 解剖型补片在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用. 外科研究与新技术, 2016, 5(1):23-25.

［14］ 赵攀, 赵平武. 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术补片固定方式的进展. 腹腔镜外科杂志, 2015(11):874-877.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.08.032

2017-03-14］

广东省科技计划项目(项目编号：2015C013)

516600 广东省汕尾市第二人民医院普外科