血栓弹力图评价不同麻醉方式对全髋置换术围手术期凝血功能的影响

徐怡娜，袁海军，胡益飞

（金华市中心医院，浙江金华321000）

血栓弹力图评价不同麻醉方式对全髋置换术围手术期凝血功能的影响

徐怡娜，袁海军，胡益飞

（金华市中心医院，浙江金华321000）

目的 采用血栓弹力图（TEG）评价全身麻醉及神经阻滞麻醉对髋关节置换术患者围手术期凝血功能的影响，为临床选择理想的麻醉方式提供依据。 方法 选择120例髋关节置换术患者，随机分成全身麻醉组和神经阻滞麻醉组，每组各60例。采用TEG检测并比较两组手术前半小时（T0）、手术开始1小时（T1）、手术后半小时（T2）的TEG的反应时间（R值）、凝集块形成速率（α值）、最大振幅（MA）、凝血综合指数（CI）。结果 （1）全身麻醉组和神经阻滞麻醉组手术时间和出血量的差异无统计学意义（P＞0.05）；（2）全身麻醉组T2与T0、T1比较，R值缩短，α值、MA、CI明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而神经阻滞麻醉组在各时间点各指标均无明显改变，差异无统计学意义（均P＞0.05）。在T2时刻两组参数比较中，全身麻醉组R值明显低于神经阻滞麻醉组，而α值、MA和CI均明显高于神经阻滞麻醉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。 结论 在全髋置换术中，神经阻滞麻醉较全身麻醉更适合，若选择全身麻醉，则手术后应早期抗凝。

血栓弹力图；麻醉；髋关节置换术；凝血功能

老年全髋置换术患者卧床时间长，全身血液循环差，在围术期血液流动缓慢，容易引起深静脉栓塞[1]，严重者有猝死的危险。血栓弹力图（ThrombelastograPhy，TEG）是检测凝血功能的新工具，其更接近体内生理状态凝血的启动和发展，可以对患者凝血因子、血小板功能、纤维蛋白原以及纤溶等情况进行全面检测和评估[2]。本文旨在应用TEG评价全身麻醉及神经阻滞麻醉对全髋置换术患者围术期凝血功能变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月～2016年7月于本院择期行髋关节置换术患者120例，年龄56～76岁，平均（64±4.5）岁，其中男66例，女54例，ASA分级I～II级。经本院伦理委员会同意，并经患者或委托人签署知情同意书。采用随机数字表法分为全身麻醉组和神经阻滞麻醉组，术前已排除合并高血压病、冠心病、呼吸功能不全以及肝肾功能不全患者。两组一般资料差异均无统计学意义 （均P＞0.05），具有可比性，详见表1。

1.2 方法 患者入手术室后常规开放上肢静脉，连接AS/3麻醉工作站。全身麻醉组给药方案：麻醉诱导为丙泊芬2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg及顺式阿曲库铵0.2mg/kg，麻醉维持剂量为丙泊芬4～ 6mg/（kg·h）+瑞芬太尼3～9μg/（kg·h），麻醉药用量根据麻醉深度随时调节。神经阻滞麻醉组采用B超引导下腰丛+骶丛神经阻滞，其浓度及用量为：腰丛阻滞使用0.375%罗哌卡因25～30mL，骶丛阻滞使用0.375%罗哌卡因12～15mL，手术开始切皮时可适量使用3～6mg羟考酮镇痛，至完成手术。手术前半小时（T0）、手术开始1小时（T1）、手术后半小时（T2）分别采集上肢静脉血作血栓弹力图分析，记录各时间点的TEG的反应时间（R值）、凝集块形成速率（α值）、最大振幅（MA）和凝血综合指数（CI）。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 n 男/女 年龄(岁) 体质量(kg) Hb（g/L） PT（s）全身麻醉组 60 34/26 62±5.1 55±8.9 10.6±1.7 11.8±2.2神经阻滞麻醉组 60 32/28 64±5.9 57±6.9 10.2±1.5 12.4±1.7

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 手术时间与出血量 两组均顺利完成手术，手术时间和出血量的差异无统计学意义 （均P＞ 0.05），详见表2。

表2 两组手术时间和出血量比较（±s）

表2 两组手术时间和出血量比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL）全身麻醉组 60 89.2±5.1 435±40神经阻滞麻醉组 60 85.6±7.9 418±52

2.2 R值、α值、MA和CI 两组在T0时刻各指标的差异无统计学意义（均P＞0.05）。全身麻醉组T2与T0、T1比较，R值缩短，α值、MA、CI明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），而神经阻滞麻醉组在各时间点各指标均无明显改变，差异无统计学意义（均P＞0.05）。在T2时刻两组参数比较中，全身麻醉组R值明显低于神经阻滞麻醉组，而α值、MA和CI均明显高于神经阻滞麻醉组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。详见表3。

表3 两组各时间点TEG指标比较

3 讨论

全髋置换术一般以老年患者为多，由于长期卧床，加上手术带来的创伤，是深静脉血栓形成的高危人群，发生率高达30%。血栓脱落可导致肺梗死甚至猝死。TEG是一种通过检测凝血过程中凝血块的粘弹性变化，并以图形的方式动态反映凝血、血小板聚集和纤溶功能的方法[3]，可以全面评估凝血功能。

其中，R值代表凝血启动阶段，反应凝血因子的功能；α值代表纤维蛋白原的功能；MA主要反映血小板功能；CI反应样本在各种条件下的凝血综合状态，对血栓和出血预测有重要意义。传统的凝血功能检测仅能反映凝血的某个环节，Toukh等[4]通过TEG与常规凝血指标如凝血时间、凝血酶原时间、PT、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）等进行比较，发现TEG检测较常规凝血检查项目更能准确反映患者真实的凝血状态，并为指导临床治疗提供较可靠的依据[5]。Cotton等[6]在272例重症创伤中比较快速TEG与传统凝血实验 （PT、aPTT、INR和血小板计数），结果显示，快速TEG能在5～15分钟内提供结果，而传统凝血需要48分钟。

髋关节置换术患者术后出现血液高凝状态与血流缓慢，以及血管内皮细胞释放炎症因子有关。引发深静脉血栓的因素较多，麻醉方法是最新被发现的可以影响凝血的原因之一[7]。本文两组虽采用不同的麻醉方法，手术时间和出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两种麻醉方法对患者的凝血状态却有不同影响。全身麻醉组术后半小时较手术前、手术中1小时TEG R值明显缩短，而α值、MA和CI均明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），手术后半小时两组参数比较中，全身麻醉组R值明显低于神经阻滞麻醉组，而α值、MA和CI均明显高于神经阻滞麻醉组（均P＜0.05），提示全麻患者术后出现血液高凝状态，并且这种高凝状态在术后半小时较明显。可能的解释为：患者受到较大的手术创伤，引起交感神经系统兴奋及全身炎症反应所致。神经阻滞麻醉组各时间点TEG各指标的差异均无统计学意义（P＞0.05），与以下原因有关:（1）神经阻滞麻醉能充分阻滞患者的感觉神经，能有效镇痛；（2）神经阻滞麻醉能阻滞较手术区更广泛的交感神经，使较大面积的血管扩张，血流量增大，从而降低血液粘度。此两种效应能减轻或拮抗由于手术创伤引起的血液高凝状态，从而减少了形成深静脉血栓的可能，提高了围手术期的安全性，因而神经阻滞麻醉在全髋置换术中更应推广。若选择全身麻醉，则手术后应早期抗凝。

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