腔镜辅助下甲状腺结节切除术对患者围手术期应激状态的影响

蔡阳群，刘勇，侯昌华

（浙江金华广福医院，浙江金华321000）

腔镜辅助下甲状腺结节切除术对患者围手术期应激状态的影响

蔡阳群，刘勇，侯昌华

（浙江金华广福医院，浙江金华321000）

目的 探讨腔镜辅助下甲状腺结节切除术对患者围手术期应激状态的影响。 方法 回顾性分析甲状腺结节需手术的患者115例。采用传统开放甲状腺手术的60例为对照组；采用腔镜辅助甲状腺术的55例为观察组。比较两组应激反应指标（Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ）及并发症和美容满意度。 结果 Cor、AD、NE、Ang-Ⅱ在24小时及48小时均明显低于对照组（P＜0.05）。观察组各指标于术后48小时恢复至术前水平，对照组则在术后72小时恢复至术前水平，术后24小时和48小时，对照组血清Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD均高于观察组；两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；美容满意度观察组明显高于对照组（P＜0.05）。 结论 腔镜辅助下甲状腺手术能及早调节患者围手术期应激状态，促进术后恢复。

腔镜手术；甲状腺手术；甲状腺结节；应激状态

腔镜辅助下甲状腺结节切除术相比传统开放性手术具有切口小、创伤小、瘢痕美观等特点[1-2]。但两种手术对围手术期应激状态影响的研究尚不足。围手术期应激状态关系手术疗效及术后康复效果与速度[3]。现对本院甲状腺结节患者围手术期应激状态相关指标的变化进行研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年11月～2016年8月本院行甲状腺结节的手术患者。入选标准：（1）经CT或B超检查，确诊为单发性或多发性甲状腺结节；（2）出现颈部不适、压迫、疼痛症状或颈部局部隆起影响美观者；（3）所有患者均无甲状腺手术史，初次接受手术者；（4）非甲状腺恶性病变或先天性甲状腺代谢疾病者；（5）甲状腺结节最大长径＞4cm；（6）甲状腺功能正常；（7）对本研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）严重血液系统疾病者、恶性肿瘤者、感染性疾病者、严重器官障碍者；（2）有颈部手术或放射治疗史者；（4）超声诊断为恶性病变但穿刺活检结果为良性。最终入选115例，其中男 47例，女 68例，年龄22～68岁，平均（40.5±11.4）岁。本院2015年1月起开始采用腔镜辅助甲状腺术，故将2013年11月～2014年12月行传统开放的甲状腺手术患者入选为对照组；2015年1月～2016年 8月行腔镜辅助甲状腺术患者入选为观察组。两组性别、年龄、结节最大长径、疾病类型等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 （1）对照组采用传统开放甲状腺术[4]。常规术前准备后，患者置于仰卧位，用垫枕垫高肩部，将头部后仰，暴露手术区。气管插管全身麻醉后，常规消毒铺巾，于胸骨切迹上2cm处行横向切口，切口长6～8 cm。分离颈阔肌与颈深筋膜，并将颈深筋膜切开，分离甲状腺外层被膜，根据患者甲状腺病变情况选择部分或全切除甲状腺。术中采用快速冰冻切片检查，确诊无出血后，置管引流，并逐层缝合。（2）观察组采用腔镜辅助甲状腺术。常规术前准备及进行气管插管后，逐层切开颈部皮肤，于颈白线切开颈前筋膜，于甲状腺带状肌下用“L”形悬吊装置固定甲状腺拉钩建立操作空间。灌注1%利多卡因麻醉2～3分钟后置入腔镜，待腔镜探查出肿物位置及切断界限后沿甲状腺被膜切除病灶。术中采用快速冰冻切片检查，确诊无出血后，置管引流，并逐层缝合。

1.3 评价标准 围手术期应激反应评价[5]：术前、术后12、24、48、72小时采集静脉血标本，离心，取上清液后进行血清应激指标（Cor、AD、NE及Ang-Ⅱ）的检测，比较两组围手术期应激反应差异。术后对患者进行美容满意度评价，满分为10分，分数越低表示满意度越低。其中0～3分为不满意，4～6分为基本满意，7～10分为满意。满意度=基本满意+满意[6]。统计术后各组出血量、术后引流量及气管内痰液阻塞、气管受压软化塌陷、喉头水肿、双侧喉返神经损伤等并发症的发生例数。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件包进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，并采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 应激反应 两组术前应激反应指标（Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD）差异无统计学意义（P＞0.05）；术后12、24、48及72小时的血清应激指标均呈现先升高后降低的趋势，且术后12小时的血清应激指标水平最高。观察组各指标在24小时及48小时均明显低于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），术后48小时恢复至术前水平，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组血清应激指标则于术后72小时恢复至术前水平，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组围手术期应激反应比较（±s）

表2 两组围手术期应激反应比较（±s）

与术前比较*P＜0.05；与对照组比较△P＜0.05

时间术前术后12h术后24h术后48h术后72h观察组（n=55）201.47±20.13 199.58±23.47 0.15±0.03 0.14±0.03 264.54±21.38 262.17±19.98 50.65±5.67 49.99±6.78 260.79±26.85*256.3±25.85*0.44±0.09*0.45±0.08*359.97±30.46*360.59±31.58*77.01±8.32*76.84±8.10*230.59±24.24*217.45±23.09*△0.31±0.04*0.26±0.05*△315.68±29.45*272.53±24.48*△66.46±7.18*59.76±5.63*△211.35±20.79*201.22±16.27△0.19±0.04*0.14±0.05△281.08±23.67*267.09±20.54△60.24±6.84*51.34±6.84△203.22±18.01 202.17±15.49 0.15±0.04 0.15±0.06 267.10±21.45 266.23±20.98 49.86±6.25 50.73±5.75 Cor（ng/mL） AD（ng/mL） NE（ng/mL） Ang-Ⅱ（pg/mL）对照组（n=60）观察组（n=55）对照组（n=60）观察组（n=55）对照组（n=60）观察组（n=55）对照组（n=60）

2.2 并发症和美容满意度 观察组气管内痰液阻塞、气管受压软化塌陷、喉头水肿、双侧喉返神经损伤的并发症发生例数与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但观察组患者美容满意度明显高于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

应激反应，指机体突然受到强烈有害刺激（如手术、创伤、缺氧、感染、中毒、失血等）时，由于应激因子分泌，对有害作用所引起的非特异性的紧张状态。通常外科手术会对患者应激反应有所影响，外科手术时甲肾上腺以及肾上腺素分泌，进而引起患者心率加快、血压升高[7-9]。应激反应越强烈，体内应激指标改变也会越明显，进而引起生理性紊乱，甚至对外科手术结果造成影响，降低手术成功率[10]。临床上常采用血清Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD水平作为评估手术对机体应激反应影响程度的指标[11]。体内Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD水平在应激状态下的升高，有利于提高机体的适应能力，同时增加人体兴奋感及愉悦感。但若机体长期处于应激状态，即体内Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD水平长期高于正常水平，下丘脑-垂体-肾上腺轴长期处于正反馈状态，很容易造成机体出现焦虑、抑郁、食欲减退等状态，同时减弱机体适应能力。故术后患者处于应激状态时间越长其机体适应能力越差。通常在手术完成且术后无合并症情况下，机体越早解除应激状态，体内Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD水平越早恢复至正常水平，患者康复速度越快。据报道[12]，腔镜手术下患者血应激指标（血皮质醇、血肾上腺素等）最快于术后24小时恢复至术前水平，最多不超过72小时。本研究中发现，两组术后12小时体内血清Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD水平明显升高，随着时间推移，血清Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD也逐渐降低恢复到术前水平。观察组术后24小时血清Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD水平均已恢复，与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；而对照组在术后72小时各应激因子才恢复至术前水平，并且在术后24小时和48小时，对照组血清Cor、NE、Ang-Ⅱ及AD均高于观察组。说明腔镜辅助下甲状腺手术引起的创伤应激作用更小，即使有应激反应，恢复也较快。

表3 两组并发症和美容满意度评价

腔镜辅助下甲状腺手术克服了传统手术后颈前皮肤感觉异常、颈部留有瘢痕及吞咽不适等缺点。另外发现，腔镜辅助下甲状腺手术患者美容满意度明显高于对照组，证实了腔镜辅助下甲状腺手术的美观效果。

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