“云端药历”在合理用药管理中的作用及取得的成效

陈志东

摘 要 “云端药历”是台湾卫生福利部中央健康保健署利用云端技术于2013年开发的患者用药历史查询系统，该系统能对患者的用药记录进行归档，并存储于健保资讯网络服务系统。在医师处方药品和药师药事照护时，可通过“云端药历”查询患者最近3个月内的用药记录，从而避免发生患者重复用药和药物相互作用等情况，并有助于减少药品浪费。本文介绍 “云端药历”在台湾合理用药管理中的作用及取得的成效。

关键词 “云端药历” 合理用药 药品浪费

中图分类号：R197.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）09-0017-04

Roles and effects of Pharmacloud system in rational medication management

CHEN Zhidong*

（Department of Pharmacy， the Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT The patient-centered Pharmacloud system was developed in 2013 by the National Health Insurance Administration， Ministry of Health and Welfare in Taiwan and using cloud technology， which can continuously collect all the medication data of patients from each hospital， clinic and pharmacy and then upload to Virtual Private Network. The medication record of patients in the last 3 months can be checked by Pharmacloud system when physicians are going to prescribe or pharmacists are going to perform caregive so as not only to avoid the unsafe medication such as duplication medication， drug interaction and so on but also to help reduce drug waste. The roles and effects of Pharmacloud system in rational medication management in Taiwan are introduced in this article.

KEy WORDS Pharmacloud system； rational medication management； drug waste

合理用藥包含3个基本要素安全、有效、经济，一直是世界各国或地区医疗卫生主管部门所追求的共同目标，并为之制定了相关政策以及各项制度和规范，采取了形式多样的宣传、教育、培训、检查、监测、交流甚至通报处罚等措施，但不合理用药的情况依然普遍存在，遏止不合理用药需有更多有效的专业手段。随着由计算机互联网延伸而生的云端技术得到普遍应用，云端技术在合理用药管理中的强大作用也已开始显现，如台湾地区就借助云端技术开发出了“云端药历”，用于合理用药管理大获成功，于2016年荣获了第8届“台湾政府服务品质奖”[1]。目前，“云端药历”这股劲风也刮到了韩国和印度，两国闻风而动，已派人去台湾学习取经[2]179。应用云端技术确保用药安全将成为今后世界各国或地区医疗卫生事业管理的一个发展趋向。本文介绍台湾“云端药历”在合理用药管理中的作用及取得的成效，供相关人员参考。

1 “云端药历”

药历即用药历史。那么，什么是“云端药历”呢？在回答这个问题之前，需先介绍一下台湾民众看病使用的健保卡（健保IC卡），健保卡里存储着患者的药历。台湾于2002年7月发放了首张健保卡[3]，现健保IC卡的IC芯片中有基本资料段、健保资料段、医疗专区和卫生行政专区4个区段。健保资料段能存储患者最近6次的就医资料；医疗专区除存储检验、检查资料外，还能存储患者的药历，包括最多60组（笔）处方和药物过敏史等资料[4]。因此，对患有多种慢性疾病或看病频率较高的患者来说，健保卡可能无法为接诊医师提供其完整的药历供参考。为突破健保卡存储容量的限制并提高健保卡内资料的存取速度，台湾卫生福利部中央健康保健署（以下简称为“健保署”）于2013年3月开始规划药历查询系统，经参考加拿大不列颠哥伦比亚省的Pharmanet系统并结合云端技术，开发出了以患者为中心的“云端药历”（Pharmacloud system）。该系统能对患者的用药记录进行归档，存储于健保资讯网络服务系统（Virtual Private Network），同时建立查询系统，供医师、药师等查询患者近3个月内的药历，目的是为患者安全用药把关。“云端药历”已于2013年7月起首先提供给特约医事服务机构使用[5]。

2 “云端药历”的作用

2.1 确保用药安全

2.1.1 医师层面

医师是处方开具者，是合理用药的执行者，但有时又是不合理用药的制造者。医师除要注意本人所开处方的安全性外，更需关注患者的用药安全，因为各家医院的专业特色存在差异，而患者选择跨科或跨院就诊的现象又十分普遍，医师在不知患者用药详细信息的前提下很可能开出与其他医师相似或重复的处方，由此给患者带来多重用药、重复用药和药物相互作用等用药不安全因素。若能避开这些不安全因素，就能提高患者的用药安全性。“云端药历”能提供医师查询患者在近3个月内的详细用药记录，包括处方来源及主要诊断，药品的药理作用、成分名称、健保代码、规格、用法用量，患者的就医日期、慢性病连续处方笺领药日期，药品用量、给药日数和单笔余药日数试算结果等数据，供医师开处方时参考[6]，不仅能避免医师重复处方及患者重复用药，且能使医师参考患者以前使用的药品来开具更符合患者疾病治疗所需的处方或安排合适的其他治疗时间，如牙科医师通过“云端药历”可获知患者是否使用抗凝药，以便安排合适的拔牙时间；中医师可通过“云端药历”了解患者的诊断和西药使用情况，据此开具合适的中药处方[7]。健保署要求医师主动查询“云端药历”，以确保患者用药安全，尤其是对一些特殊患者[8-10]，如75岁以上患者，65岁以上因患有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病而开立慢性病连续处方笺的患者，年就医次数超过90次的患者，列入医院整合门诊计划的照护患者，紧急情况下的急诊患者（如昏迷患者等）和需开具管制药品的患者等。

2.1.2 药师层面

药师是处方调配者，是合理用药的参与者。药师通过主动查询“云端药历”，能从专业角度协助医师共同把好患者用药安全关。

1）药师门诊 虽然“云端药历”可为接诊医师提供患者更全面的药历信息，但查询“云端药历”和评估药历都需花费医师一定的时间，这为药师发挥作用提供了专业空间。台湾已有医院的药师与神经内科医师建立合作机制并开设了药师门诊，在医师看诊前先由药师与患者面谈，通过“云端药历”查阅患者的详细用药情况，结合相关检验、检查结果评估是否存在用药相关问题。发现问题后给予患者个体化的用药指导，同时从专业角度通过医院信息系统向医师提出相关建议，在医师给患者处方前就当好其用药助手，医师则可参考药师的建议或提示在看诊时考虑是否调整患者的用药[11]。

2）用药整合 健保署从2009年起推行《医院门诊整合照护计划》，鼓励医院对就诊次数较多、医疗费用支出较高或患有两种及以上慢性疾病的患者实行一次挂号跨科整合看诊，以减少不必要的检验、检查和用药等医疗资源浪费[9]。其中的用药整合是指药师在处方调配前后按《用药整合服务标准作业流程》执行用药整合服务，在符合用药整合的患者签署《提供用药记录资讯同意书》后，通过“云端药历”查询患者近3个月内的用药情况，从专业角度检查处方的适当性与安全性，找出重复用药、药物相互作用、禁忌、用法或用量不当等问题，然后填写《药师对医师用药建议单》，与医师沟通、解决用药安全问题，并追踪用药整合服务的成效[12-13]。

3）居家照护 健保署从2010年开始推行“药事居家照护服务”，由经过培训的药师对高诊次患者（如前一年门诊就医次数高于90次、在两家以上医院领取13张以上慢性处方笺等患者）进行药事居家照护[9，14]。高诊次患者具有用药品种多、时间长等特点，药师居家照护的目的在于协助这类患者建立正确的用药观念，以避免患者重复用药、确保用药安全，并减少医疗资源的浪费。以往执行居家照护的药师所面临的最大困难就是难以获悉患者完整的用药信息，进而影响居家照护的成效。通过查询“云端药历”，可快速获悉患者近三个月内所有就诊及用药的详细记录，利用药品成分名称和就医时间等关键词的排序，能快速检出患者是否有重复用药或其他用药相关问题，并可推算出剩余药量，经对照居家照护现场看到的药品余量，即能获知患者是否存在遗漏用药等问题。“云端药历”能为药师节省照护时间，尤其是在照护无法详细说清药品相关信息的患者时，帮助更大。

2.1.3 患者层面

患者是药品使用者，更应主动关心自身的用药安全，在医师因忙于看诊而无暇查询“云端药历”时，患者或陪同的家属可主动提醒医师通过查询“云端药历”来评估患者用药的安全性，当然也可去用药咨询室要求药师查询“云端药历”并给予用药指导。

2.2 节省药品费用支出

“云端药历”的第二大作用是节省药品费用支出。医师、药师通过查询“云端药历”，在有效避免患者重复用药和药物相互作用等用药不安全因素的同时，也能避免患者过多用药，节省药品费用支出，有效遏止药品费用支出的过度增长。

3 “云端药历”取得的成效

“云端药历”取得的成效如何？仍需经过实践的检验。有医师感言，使用“云端药历”后每月提示重复用药次数高达9 000余次，有效避免不良药物相互作用2 000余次[1]。对使用“云端药历”前后数据的对比分析和统计结果显示，“云端药历”取得的成效超乎预期，不仅明显减少了患者重复用药等不安全用药因素，而且也能确保药品费用支出增长率的持续下降。

3.1 重复用药率持续下降

“云端药历”从2013年7月开始在台湾部分医院推广使用，至2014年8月底、2014年12月底和2015年11月底，使用“云端药历”的医院已增至1 335、5 761和18 305家[15-16]，近四五成的就医患者“享受”过“云端药历”查询服务[7]。台湾2014年第二季度六大类药品的门诊重复使用率较2013年同期平均下降了一成（表1）[2]171；随着使用医院数的增加，2015年第三季度六大类药品的门诊重复使用率较2014年同期下降了四成（表2）[16]。

3.2 藥品费用支出增长率持续下降

医改是世界性难题，医疗费用支出的过度增长给政府和患者都带来了沉重的经济负担。“云端药历”的使用已使得台湾医疗费用、尤其是药品费用支出的增长率呈明显下降趋势，台湾2013—2015年医疗费用支出较前一年分别增长4.29%、4.28%和2.26%，药品费用支出则分别增长8.52%、4.22%和1.12%，药品费用支出的增长率逐年成倍下降（表3）[17-20]。另外，与2014年第三季度相比，2015年第三季度仅六大类药品费用支出就减少了104亿元（新台币）[1]，而被查询过“云端药历”患者的人均药费支出降幅更明显（表4）[16]。

4 结语

“云端药历”的使用有助于保证患者获得完善而连续的药事照护，有效避免重复用药、遗漏用药、药物相互作用和药品不良事件等相关问题的发生，进而达到合理用药管理中的安全和经济两大目标，实现了患者、医师和健保三赢的局面。台湾也有医院将“云端药历”与院内用药管理系统进行整合，建立了院内专属的用药管理机制，如设置敬老领药窗口、建立医师与药师合作机制、开发“云端药历”智慧判断程序、追踪不当用药和自备药品管理等[15，21]。台湾大树连锁药店还推出了“云端药历”智能手机应用程序，提供会员免费享受包括“云端药历”查询、用药提醒闹铃和医院复诊提醒三大创新医药服务[22]。健保署亦在继续完善和发展“云端药历”，从2016年开始改版为“健保医疗咨询云端查询系统”，除可供查询原有的患者用药记录外，还逐渐增加了抗凝药品用药记录、管制药品用药记录、药品过敏记录、65岁以上患者用药注意标记、中医用药记录等九大查询项目[1]，将在合理用药管理中发挥更大的作用[16]。

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