中青年难治性高血压患者小动脉重构与靶器官肾损伤的关系

杜天天，李云，庞敏，厉志洪，李春梅,，王雷,，骆秉铨，宫海滨,

(1.徐州市心血管病研究所，江苏 徐州 221009； 2.徐州市中心医院 急诊科，江苏 徐州 221009； 3.徐州市中心医院 心内科，江苏 徐州 221009； 4. 徐州市中心医院 超声科，江苏 徐州 221009)

·论 著·

中青年难治性高血压患者小动脉重构与靶器官肾损伤的关系

杜天天1,2，李云1，庞敏3，厉志洪4，李春梅1,3，王雷1,3，骆秉铨1，宫海滨1,3

(1.徐州市心血管病研究所，江苏 徐州 221009； 2.徐州市中心医院 急诊科，江苏 徐州 221009； 3.徐州市中心医院 心内科，江苏 徐州 221009； 4. 徐州市中心医院 超声科，江苏 徐州 221009)

目的： 初步探讨中青年难治性高血压(RH)患者外周小动脉重构与亚临床靶器官肾损害的关系。方法：入选中青年(18～65岁)RH、可控性高血压(CH)及血压正常(NT)者各60例。同时检测血压、桡动脉血管超声及尿微量白蛋白肌酐比(UACR)。结果：RH组UACR、外周收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MBP)、壁腔比、周向壁应力及平均剪切力均较CH及NT组高(P<0.05)；调整混杂因素后，在总体人群中桡动脉壁腔比与UACR、周向壁应力呈正相关，与管壁横截面积呈负相关(P<0.05)；多因素线性回归分析显示，在总体人群中桡动脉壁腔比的独立影响因素为周向壁应力、DBP、SBP及UACR。结论：中青年RH患者小动脉重构程度重于CH患者，且外周小动脉重构进一步加重靶器官肾损伤。

难治性高血压； 壁腔比； 桡动脉； 肾损伤

根据现代整合病理生理学方法描述，高血压(hypertension)是以血管结构改变引起增加动脉僵硬度和血流阻力为特征的综合征[1]。在高血压的诊断分型中，难治性高血压或顽固性高血压(resistant hypertension，RH)占有重要地位。在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物(包括利尿剂)后血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时称为RH，占高血压患者的15%～20%[2- 3]。

RH是一种复杂的多因素参与的高血压病，并导致增加全因和心血管病死亡率以及猝死、中风、冠状动脉心脏病、心力衰竭、心房颤动、周围血管疾病和肾功能不全的发生。因其病程较长、基线血压较高且控制不达标、靶器官损害较重，RH是引起我国高血压人群严重并发症和死亡的最危险疾病。本研究检测中青年RH患者桡动脉壁腔比、壁应力及剪切力等血管重构指标及尿微量白蛋白肌酐比(the urine trace albumin creatinine ratio，UACR)，分析桡动脉重构与肾损伤的关系，初步探讨中青年RH患者外周小动脉重构与亚临床靶器官肾损害的关系，以期为有效的诊断及合理个体化治疗提供临床靶点,也为评价疗效提供可靠的技术指标。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2014年5月至2015年12月于徐州市中心医院高血压门诊就诊的高血压患者120例，其中RH患者60例，可控性高血压(controlled hypertension，CH)患者60例，并选取就诊于徐州市中心医院体检中心的血压正常(normotensive，NT)者60例，年龄均<65岁。排除继发性高血压、肾功能不全(肌酐>150 μmol·L-1)、糖尿病、冠状动脉性心脏病(冠心病)和恶性肿瘤。本研究经徐州市中心医院伦理委员会批准，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 RH诊断标准 参照《2010中国高血压防治指南》，改变生活方式后服用3种足量且合理的降压药物(含利尿剂)1个月后动态血压仍大于130/80 mmHg，或服用4种降压药物血压达标者诊断为RH[3]。

1.2.2 血压的测量 经培训的同一位专业医务人员采用欧姆龙HEM- 907血压计，严格按照《2010年中国高血压指南》[3]的方法测量所有受试者血压。于上午8～10时静坐20 min后测量患者右上臂血压3次，每次间隔2 min，取平均值为诊室血压。

1.2.3 一般资料收集 通过问卷的方式调查受试者的性别、年龄、身高、体重、病史等资料；采集清晨空腹8 h血液样本用日立7600- 020全自动生化仪检测血肌酐、尿酸、血糖、血脂；采集中段晨尿用干式免疫标记散射定量法检测UACR。

1.3 统计学处理

用SPSS 18.0软件进行统计分析，正态分布的计数资料采用均数±标准差表示；多组间比较采用单因素方差分析，组间差异比较采用最小显著差法(LSD)检验；计数资料比较采用卡方检验；相关性分析采用偏相关调整混杂因素。以壁腔比为因变量，性别、年龄、外周血压、生化指标(血肌酐、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白)、UACR、周向壁应力、平均剪切力、管壁横截面积及药物[5]为自变量进行多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料统计结果

RH组体重指数、UACR较CH及NT组高(P<0.05),RH组高密度脂蛋白较CH及NT组低(P<0.05)，基线资料见表1。

2.2 小动脉重构参数

RH组外周肱动脉收缩压(SBP)、外周肱动脉舒张压(DBP)、MBP、壁腔比、周向壁应力及平均剪切力均较CH及NT组高(P<0.05)，CH组SBP、DBP及MBP均较NT组高(P<0.05)。见表2。

2.3 小动脉重构的相关性

在总体人群中调整混杂因素(年龄、性别、体重指数、生化指标、血压、药物等)后，桡动脉壁腔比与UACR、管壁横截面积及周向壁应力均有相关性，见表3。

2.4 小动脉重构的多因素线性回归分析

在总体人群中，桡动脉壁腔比的影响因素为周向壁应力、DBP、SBP及UACR，见表4。

3 讨 论

高血压以血管结构改变为特征，引起并增加动脉僵硬度和血流阻力[1,5- 6]。大小动脉重构是高血压的病理生理学基础，促进高血压的进展和并发症的发生[7]。大动脉重构表现为动脉僵硬度增加，并且高血压可加速这一过程，最终导致动脉压增大[8]。小动脉重构则表现为管径缩小，壁腔比值增加[9]。本研究结果显示，中青年RH组UACR较CH及NT组升高，提示中青年RH患者肾损伤程度重于CH患者。桡动脉壁腔比能较好地反映小动脉重构程度，其指标越大小动脉重构程度越重。RH组桡动脉壁腔比较CH及NT组升高，提示中青年RH患者小动脉重构程度重于CH患者。周向壁应力和平均剪切力反映血流动力学对血管的损伤，RH组周向壁应力及平均剪切力均高于CH及NT组，提示中青年RH患者血管损伤重于CH患者。

表1 高血压患者一般资料( x ± s)

Tab 1 General data of patients with hypertension( x ± s)

组别n(男∶女)/例年龄/岁体重指数/kg·m-2血清肌酐/μmol·L-1尿酸/μmol·L-1NT组6029∶3146．74±15．2124．17±2．8260．27±12．29318．81±69．31CH组6028∶3249．85±11．2825．09±3．7563．40±19．06325．31±97．41RH组6035∶2546．61±9．7727．45±3．35a63．72±14．45320．62±77．20组别n空腹血糖/mmol·L-1总胆固醇/mmol·L-1三酰甘油/mmol·L-1高密度脂蛋白/mmol·L-1UACRNT组605．06±0．594．57±0．931．39±0．581．66±0．780．82±0．27CH组605．25±0．894．67±0．811．41±0．701．48±0．601．13±1．05RH组605．13±0．744．59±0．841．69±1．241．16±0．37a5．75±5．49b组别n服用降压药物的种类/例ACEI/ARBCCBβ受体阻滞剂利尿剂吸烟和(或)饮酒史/例NT组60----19(31．67)CH组6032(53．33)15(25．00)4(6．67)23(38．33)22(36．67)RH组6060(100．00)60(100．00)11(18．33)60(100．00)24(40．00)

a 与NT及CH组比，P<0.05; b 与NT组比，P<0.05

注：ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素受体抑制剂，CCB为钙离子通道阻滞剂；吸烟和(或)饮酒史即曾经或正在吸烟和(或)饮酒者；括号中为所占百分比

Tab 2 Parameters of the remodeling of small artery in patients with hypertension

组别nSBP/mmHgDBP/mmHgMBP/mmHg壁腔比管壁横截面积/m2周向壁应力/kPa平均剪切力/dynes·cm-2NT组60122．95±12．3678．05±17．4493．02±15．040．30±0．050．02±0．0128．30±6．9116．85±10．26CH组60140．96±17．99a86．17±12．25a104．43±13．24a0．31±0．060．02±0．0132．65±7．5513．23±7．28RH组60153．53±16．15b91．58±12．44b112．23±12．93b0．37±0．16b0．03±0．1041．69±18．25b10．67±6．15a

a与NT组比较，P<0.05；b与NT及CH组比较，P<0.05

表3 小动脉重构的相关性

Tab 3 Correlations in the remodeling of small artery

壁腔比r值P值UACR0．4130．000管壁横截面积-0．3020．007周向壁应力0．9850．000

表4 影响壁腔比的线性回归分析

Tab 4 Linear- regression analysis of the influence factor of W/L

壁腔比BSEBetat值P值常量0．3030．015-20．8630．000周向壁应力0．0090．0001．04449．2000．000DBP-0．0020．000-0．291-10．0540．000SBP-0．0010．000-0．129-4．2260．000UACR0．0010．0000．0432．1780．032

有研究人员[10]指出高血压小动脉重构表现为两种形式：一种是内向性营养性重构，即管腔内径缩小，壁腔比值增加，管壁横截面积不变；另一种则是肥厚性重构，表现为中膜增厚侵占管腔，管壁横截面积和壁腔比值增加。小动脉重构的类型主要取决于血流动力学刺激的状态及内皮功能的完整性，且体内各种力学机制(主要是剪切力和壁应力)相互调节相互制约，进一步影响小动脉重构[11- 12]。高血压早期壁应力介导的LAPLACE定律占主导地位，通过代偿调节小动脉发生营养性重构[13]。营养性重构则进一步引起外周阻力血管舒张功能与肌源性紧张受损，反之亦然[8,13]。然而，持续的高血压得不到代偿或发展为重度高血压时血流动力学进一步紊乱，局部血流加快，血管壁剪切应力Τω[12]增加。Τω一方面通过介导内皮细胞上调一氧化碳合酶，增加一氧化碳合成与分泌，扩张血管，另一方面通过机体自身力学调节扩张血管[6,10]。本研究结果显示中青年RH组桡动脉管壁横截面积及壁腔比均较CH及NT组增大，提示中青年RH患者小动脉重构以肥厚性重构为主。

小动脉重构一方面通过介导损伤血管舒张功能影响血流储备，介导肌源性紧张受损引起靶器官自身反应调节失代偿；另一方面，大动脉重构增加动脉僵硬度导致中心宽脉压[7]。大小动脉重构交互作用，增加微循环过灌注和脉动应力，使肾脏微循环水平脉动性过灌注，引起蛋白尿并加速肾小动脉硬化[7,13]。本研究相关性分析显示，调整混杂因素后总体人群中桡动脉壁腔比与UACR呈正相关，提示小动脉重构与肾损伤有关。多因素线性回归分析显示，UACR、SBP、DBP及周向壁应力为桡动脉壁腔比的独立影响因素，提示小动脉重构加重靶器官肾损伤。

综上所述，现代生物学检查与超声影像技术对肾损害和小动脉的直观评价可为有效的诊断及合理个体化治疗提供临床靶点，对指导治疗与评价疗效有重要临床应用价值。

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(本文编辑：周兰波)

Study on the relationship between the remodeling of small artery and injury of kidney in young and middle- aged patients with resistant hypertension

DU Tian- tian1,2,LI Yun1,PANG Min3,LI Zhi- hong4,LI Chun- mei1,3,WANG Lei1,3,LUO Bing- quan1,GONG Hai- bin1,3

(1.XuzhouCardiovascularDiseaseInstitute,Xuzhou221009,China； 2.DepartmentofEmergencyMedicine,XuzhouCentralHospital，Xuzhou221009,China； 3.DepartmentofCardiology,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009,China; 4.DepartmentofUltrasound,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009,China)

Objective: To evaluate the relationship between the remodeling of small peripheral artery and renal injury of subclinical target organs in young and middle- aged patients with resistant hypertension. Methods: 60 cases of young and middle- aged patients(18- 65 years old) with RH, 60 cases of patients with controlled hypertension(CH) and 60 cases of normotensives(NT) were selected.All patients were performed related examinations including BP, right radial artery and UACR. Results: UACR, SBP, DBP, MBP, W/L, CS, and SS in patients with RH were higher than those in patients with CH and NT(P<0.05). After adjusting the confounding factors, there were positive relations of W/L with UACR and CS and negative relation between W/L and WCSA among the general population(P<0.05). Multi- factor linear regression analysis showed that CS, DBP, SBP, and UACR were independent risk factors for W/L in the general population(P<0.05). Conclusion: The small artery remodeling in young and middle- aged patients with resistant hypertension is more severe than that in controlled hypertension and it can accelerate the injury of kidney.

resistant hypertension; wall- lumen ratio; radial artery; renal injury

2016- 09- 07

2017- 01- 15

江苏省临床医学科技专项(BL2012019)；徐州市社会发展项目(XM12B062)

杜天天(1989-)，女，满族，河北廊坊人，住院医师，医学硕士。E- mail:dutiantian1989@163.com

宫海滨 E- mail:ghbxzh@126.com

杜天天,李云,庞敏,等.中青年难治性高血压患者小动脉重构与靶器官肾损伤的关系[J].东南大学学报:医学版,2017,36(2):187- 191.

R544.1; R692

A

1671- 6264(2017)02- 0187- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.02.011