伏气学说与银屑病新探

2017-06-01周丽君冯欣��

云南中医中药杂志 2017年5期

周丽君++冯欣��

摘要：银屑病是皮肤科常见病和多发病，现今中西医治疗银屑病的手段虽有效，但仍无法彻底避免复发，治疗的难度仍然存在。中医伏气学说萌芽于黄帝内经，后世历代医家均对其有所发展，尤其是明清时期温病学家将伏气学说与温病紧密联系，极大推动了伏气学说在临床疾病中的应用。随着现代医学对银屑病认识的进一步加深，中医药继续在临床中有效实践，越来越多中医工作者注重中医理论指导下对现代疾病的诊疗，以更好发挥中医治疗的优势。笔者在临床中发现伏邪致病与多种慢性复发性疾病的发病机制有相似之处，故从银屑病的基本特征、现代治疗共识出发，探讨伏气学说指导下的银屑病的中医发病机制。

关键词：伏气学说；伏邪；银屑病；发病机制

中图分类号：R275文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0025-05

1现代医学对银屑病的认识

银屑病[1]（psoriasis）是以境界清楚、上覆银白色鳞屑的红色斑块为特征性皮损的一种多基因缺陷疾病。西方医学认为本病的发病机制与遗传、环境、免疫等因素相关，具有冬天加重，夏天缓解的季节性、具有个体易感性、易因感染、肥胖、外伤、烟酒等因素诱发、易反复发作、具有全身多系统受累的特点。1984年我国银屑病的患病率为0123%，2008年流行病学调查显示患病率为047%，男女分布相近。[2]根据其临床特征，一般分为寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型，其中99%以上为寻常型。

2银屑病的基本特征与伏邪致病

伏气致病的概念虽萌芽于先秦时期，但在明清时期伴随着温病学派的壮大而逐渐被近现代医家熟知，在原有理论不能解释新的临床现象，或原有的理论无法有效地指导新的临床疾病的治疗时，提出新的假说是必然的选择[3]，符合自然科学发展的一般规律，而假说的提出需基于中医理论并符合该疾病发生发展的客观规律。伏气学说从最初的“冬伤于寒，春必温病”，到温病学派对这一学说的发展，是源于解决当时温疫横行的现实需要。目前，有学者对历代医家对伏邪的论述进行总结和分析，将伏邪致病归纳出三个基本特征：动态时空、隐匿潜藏和自我积聚；伏邪在体内的动态演化一般经历三个阶段：潜证阶段，前证阶段和显证阶段，病复往往是经历了潜证和前证阶段。[4]具体来讲就是伏邪侵犯人体时，状态是隐匿的，不易被人体察觉；随着时间的推移，季节的变化，潜伏体内并与人体正气交争，在此过程可能发生从阴到阳的变化，如“伏寒化温”学说；伏邪位置即病位也会发生由表及里或者由里及表的变化；伏邪隐匿潜藏的特性，在正邪斗争过程中容易出现虚实错杂、虚实转化的病机变化，正虚邪恋，余邪未尽的疾病转归，这也是慢性病常见的一种转归。

综上，可以从银屑病反复发作性、皮损特征、部位不确定性、季节相关性、与感染、遗传、免疫、代谢疾病相关性四个方面探讨与伏邪致病的相似性。

21反复发作性现代医学对该病的确切病因尚未清楚，而对本病反复发作的特点更是只能对银屑病患者进行大样本的流行病学调查来推测可能的致病因素。中医认为复发属于疾病转归的形式，是指即将痊愈或已经痊愈的疾病再度发生，复发的病机是正气渐复，但尚薄弱；邪气虽除，而余邪未尽，余邪再次打破邪正相安之势，正不胜邪，旧病复发。基于伏邪隐匿潜藏的特性，在经历了潜证和前证之后呈现出正虚邪恋，余邪未尽的状态，于是伏邪继续潜藏在机体内部自我积聚，伺机而发，而复发的诱发因素又可以很多，如自然气候变化，饮食因素，情志因素，生活起居等。伏邪并不是特指某一疾病的病因，而是可以通用于描述这一类疾病与伏邪致病的相似性，明清时期用于指导外感热病的治疗，当代医家用于白血病、乙型病毒性肝炎、艾滋病、荨麻疹等。以中医理论治疗疾病属于“黑箱理论”早已成为共识，而伏邪仍旧属于“黑箱”方式的思考。

22皮损特征本病皮损形态多样，呈点滴状、钱币状、斑块状、地图状、蛎壳状、混合状等，初起为针头大小的丘疹，逐渐扩大为绿豆、黄豆大小的淡红色或鲜红色丘疹或斑丘疹，可融合成斑块，表面覆盖多层干燥银白色鳞屑；银白色鳞屑、薄膜现象、点状出血是本病的特征性表现。中国古代医籍中，并没有银屑病的病名，有的只是古人眼睛看待的皮损形态，并通过文本的方式记载下来的病名和皮损描述，如“斑疹”、“癣”、“干癣”、“松皮癣”、“白疕”、“蛇虱”、“白壳疮”、“久癣”、“风癣”、“顽癣”等。在《临证指南医案》[5]中，可看到这样一則医案描述：“脉不浮大，非关外风，初起右掌二指已不屈伸，头面身半以上常有疮疱之形。此乃阳明脉络内留湿热，若非疠气吸入，定然食物中毒。姑与宣解缓攻。”其临床表现与关节型银屑病的特征有很大的相似。

从银屑病的典型皮损表现“红斑”、“斑丘疹”来看，纵观中医古籍，“红斑”的描述及治疗最早可溯源到《伤寒论·百合狐惑阴阳毒脉证治第三》[6]对阳毒病的描述为“面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之”。后世对阴毒、阳毒的认识也各有不同，《千金要方》、《外台秘要》、《诸病源候论》均将阴阳毒列入“伤寒门”，赵献可亦认为此感天地疫疠之气，对于后世温疫学说发展产生了指导作用。明代张景岳在《景岳全书》[7]提出：“斑疹之毒，皆出于火”，“凡此之类，皆属邪热，治之之法，惟辛凉解利而已……初发之时，尤不可大汗，只宜升麻葛根透邪煎之属微表之耳。”

后世温病著作中常常提到“温毒发斑”、“温热斑疹”，并且将温病的病机从“伏寒温病”区别出来，将温病分为“新感温病”、“伏气温病”两大类。温病大家叶天士对斑疹的辨治尤为精到，其著作提到“急急透斑为要”、“若黑（斑）而隐隐四旁赤色，火郁内伏，大用清凉透发”。清代医家章虚谷云，“火不郁不成斑疹。”

23部位不确定性中国古代的集大成的外科著作多是根据疾病发生的部位来归类，而白疕通常出现在“发无定位部”。[8-10]用现代对银屑病的视角来看本病皮损好发于头皮和四肢伸侧，或全身皮肤都可受累，对称分布，此外本病常伴骨损害，可见本病病位不光在皮肤肌腠，也能发生在人体内部，除了要用中医“整体观”来看待本病，伏邪邪伏部位的广泛性也与本病有相似性，由于伏邪具有动态时空的特性，故伏邪位置即病位也会发生由表及里或者由里及表的变化。自古以来，伏邪邪伏部位都没有统一的定位，有西晋王叔和认为邪伏肌肤，隋朝巢元方认为邪伏肌骨，明代吴又可提出邪伏募原，清·柳宝诒认为邪伏少阴，清·雷少逸认为邪伏肌肤或少阴，清·俞根初认为邪伏少阳募原及少阴，清·张锡纯认为邪伏三焦脂膜，总的来说，以伏于少阴看法者较多，持此观点者，大多以“冬伤于寒，春必温病”为理论指导。

笔者认为，邪伏部位可从中医较为成熟的辨证体系来归纳认识，如脏腑、三焦、经络、卫气营血、阴分、阳分、六经辨证。经过历代医家的发展，伏气学说不再是温病的专有名词，而伏邪致病也不仅仅用来阐释外感热病的一般规律，而是泛指一切伏而不即发的致病因素，如六淫、七情、饮食失宜因其的痰浊、淤血、水饮、虫毒、郁气等。邪气所伏的部位也随着现代医学的发展得到更准确的把握，如现今检查设备发现的病灶，或病原体感染等，西医对疾病病位把握的精确或可成为中医发展的助力。

24季节相关性中国古代对疾病、温疫的预测都是以五运六气来推算的，五运六气是以阴阳五行理论为纲领，用天干和地支作为推演工作，系统总结和分析以六十年为周期的气候、物候及疾病变化规律。《素问·四气调神大论篇》[12]载：“四时阴阳者，万物之根本。”银屑病的发病规律可以参考“五运六气”的理论，《外科证治全书·白疕》[8]记载本病“因岁金太过，至秋深燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人”，明确提出了中医五运六气学说银屑病季节相关性的指导意义。据1984年我国进行全国性银屑病流行病学调查显示：春季发病最多，初发者中占3092%，夏季为2467%，秋季为2134%，冬季2307%。冬春季节病情加重为多，冬季为4031%，春季为32%，夏季为1226%，秋季为1543%。而缓解季节以夏季为多，占总数的58%。基于此，有学者认为冬气气温低，寒主收引，故人体肌腠处于一个较为闭塞的状态，或可导致本病冬季发病率和复发率高；春、夏两季气温升高，腠理易开，人体易发汗，或为缓解病情的一个因素。[13]用中医理论来阐释，可以引用《素问·四时逆刺从论篇》[12]：春者天气始开，地气始泄，冻解冰释，水行经通，故人气在脉。夏者经满气溢，入孙络受血，皮肤充实。长夏者，经络皆盛，内溢肌中。秋者天气始收，腠理闭塞，皮肤引急。冬者，盖藏血气在中。内着骨髓，通于五脏。是故邪气者，常随四时之气血而入客也。至其变化，不可为度，然必从其经气，辟除其邪，除其邪则乱气不生。认为邪气可以随四时的主气、客气的相得、不相得以及主客同气顺、逆的关系入于机体，然而其在人体产生的具体变化，都是因人、因时、因地而异，没有一个固定的规律，但不管机体内部发生了何种变化，总会反应在外，是故“有诸内必形诸于外”，所以医者只需仔细观察人体经络变化，推测邪气的病位病机，祛邪外出，则机体的阴阳可得平衡。

25与感染、遗传、免疫、代谢疾病相关性现代医学的感染主要包括细菌感染、真菌感染、病毒感染，如点滴状银屑病发病前常有咽部急性链球菌感染史。伏邪潜伏体内后与正气一直是处于你弱我就强的力量抗衡状态，正虚为发病的一个重要因素，感染可能会造成正气更加虚损，伏邪得以顺利达到显证阶段，从中医理论只能认为感染是银屑病发病的诱因，无法确定感染就是银屑病发病的根本原因。《温疫论》[14]吴有性明确提出以温疫是“戾气”从人体口鼻而入，可通过自然环境而感染，也可通过接触患者传染而得，“戾气”不同于“六淫”，戾气有形而六淫无形，“戾气”的多样性导致感受不同戾气的人出现不同的症状表现，感受同一种“戾气”的人初起表现相似，但不同的人转归不一。所以他设想“能知以物制气，一病只有一药，药到病已，不烦君臣佐使品味加减之劳。”这种想法在当时来说确实有些不符合中医的“规矩”，但在当今看来，各种抗细菌、抗病毒、抗真菌的药物在目前看来确实是实现了一病一药地在西医临床上治疗疾病。在当时的条件下，吴氏苦于“此气无象可见，况无声无臭”，“其来无时，其着无方”，“何能得睹得闻？人恶得而知是气？”他的这种假设虽然当时没有得到证实，但具有超前的科学理念，换做现在，或许显微镜下可见的病原体就是吴又可想找到的“气”了。

流行病学、HLA分析和全基因扫描等现代医学的分析研究均表明了银屑病的遗传倾向。20%左右的银屑病有家族史。中医有先天禀赋不足之说，也就是西医的遗传因素。若先天之邪来自胎传，则此类伏邪必定比来自后天之邪气更长时间地在人体开始自我的积聚，或已经与正气纠结在一起，难以分开，故其难治，为痼疾。故而不论是中医还是西医，遗传病的治疗往往不理想。

寻常型银屑病皮损处淋巴细胞、单核细胞浸润明显、尤其是T淋巴细胞真皮浸润为银屑病的重要病理特征，表明免疫系统参与该病的发生和发展。中医的增强正气和提高免疫力几乎是同一个概念，现代医学的免疫系统对机体发挥的作用与中医正气的生理功能有许多交叉。伏邪潜伏体内并时时与人体正气交争，也可以认为是与人体免疫系统的交争，故用中医理论的指导来鼓舞正气，增强与伏邪的斗争是对治疗银屑病的又一启发。

近年来的研究显示，银屑病易并发代谢性及循环系统疾病，如糖尿病、高脂血症和心血管疾病。而浊邪理论又较多地用于指导代谢性疾病的中医治疗，有学者用现代生理学对糖类、脂肪、蛋白质在体内的合成来阐释中医学中精微物质的化生，认为糖类、脂肪、蛋白质的分解代谢过程产生的半成品复合物及中间代谢产物为中医学中的“浊”，其不同于机体的最终代谢产物，如尿素、二氧化碳等，它具有转化正气的一面。笔者对伏邪、浊邪、毒邪指导现代临床疾病的概念进行了对比，发现都是近现代医家結合西方医学对疾病的重新思考和认识，尤其是微生物学，分子生物学，精准医学的兴起，对中医理论产生了巨大冲击，故在临床中，许多医家在希望能从一个较为科学客观的角度试图将西方医学的成果与中医理论体系相融合，故而从古籍中找出一些内涵不确切但与临床疾病症状或病机相似的中医名词，以指导临床的辨证和治疗，如玄府、募原、命门等。综合各医家的文献，可以看到众多内涵不明确的致病因素有相同也有区别，伏邪较毒邪、浊邪又更为地宽泛，三者之间有联系也有交叉，甚至会发现用不同的词汇在描述同样的疾病现象、生理机制。许多学者也提出，不管病因怎样变，最后都涵盖在六淫七情致病因素内，最后仍旧利用八纲辨证，脏腑辨证，用药也都与八法相关。笔者认为，这些看似内涵不确切的名词实际是古代医家对实际的客观真实的记录和思考，跟现代人一样，对临床很多疾病都充满了未知与探索，不了解真相，但是医家们想趋近于真相。不变的是对疾病未知部分的好奇和孜孜以求的探索，对真理的敬畏，变的是医者对疾病更加深入的认识。

3伏邪三阶段与银屑病三期治疗

伏邪三阶段分别是：潜证阶段，前证阶段和显证阶段，病复往往是经历了潜证和前证阶段。有学者认为潜证是指那些无任何症状和体征而邪气已藏，用传统的四诊辨证很难发现的潜在病证，如西医认为的潜伏期，隐性感染期；在显证期，已有典型的临床症状，可做成症候诊断，中医来讲是正邪交争，在西医来看就是临床症状、实验室检查都能支持疾病诊断的阶段；前证阶段介于潜证和显证之间，如一些患者出现一定的临床表现，但却不足以构成一个完整的确诊症候，对西医来讲就是无法做到疾病的确诊，只能对症处理或经验性用药。而银屑病根据病情发展也可分为三期：1进行期：旧皮损无消退，新皮损不断出现，皮损浸润炎症明显，周围可有红晕，鳞屑较厚，针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称同行反应；2静止期：皮损稳定，无新皮损出现，炎症较轻，鳞屑较多；3退行期：皮损缩小或变平，炎症基本消退，遗留色素减退或色素沉着斑。临床中，患者多因进行期就诊，此时已经处于显证阶段，而对银屑病进行期和静止期的治疗是临床中治疗银屑病的主要时期，属于伏邪的显证阶段，因为其具备了诊断为银屑病的临床症状、转归特点，而退行期典型皮损和炎症消退，可以认为是进入潜证阶段的过度，可见银屑病三期与伏邪三期并不是一一对应的关系。但运用伏邪理论，我们可以重视银屑病在进入显证阶段之前的两个阶段的治疗，即针对潜证和前证的治疗，即“上工不治已病，治未病”；显证基本结束后，需着眼于扶助正气，削弱余邪的力量治疗。对银屑病患者来讲，就是要重视退行期及其之后进行自我的预防与调养。

后世医家多认为“透法”为治疗伏邪的根本大法，“伏邪非透不尽”。[15]叶霜[16]认为针对伏邪深藏的特点，直接攻伐难以除尽邪气，且在此过程易伤正气，去除伏邪的关键是勿留余邪，否则仍会伏留体内，伺机而发，驱邪同时强调一个“透”字，有两层内涵：一是要用透的方法，给邪以出路，透达邪气，不关门打狗；二是除邪要除透，除尽。吴棹仙[6]前辈在治疗一名“颜面发斑，在额部两颧特为明显，略显蝶形，其色鲜红”，西医诊断为红斑狼疮的患者时使用仲景治疗阳毒所用的“升麻鳖甲汤”全方加银花一味，五剂而病减，后去蜀椒、雄黄，加生地、玄参10余剂而愈。并评价“阴阳毒皆当解毒活血，阳毒清浅，利于速散，故用雄黄、蜀椒辛散之力，以引诸药透邪外出，观方后有云服之‘取汗，可见本方透解的功效。虽然东汉时期的仲景没有提出“透法”的概念，但治疗“阳毒之为病”已经蕴含着透邪外出的萌芽。本文着眼于基于伏气学说探究“透法”治疗银屑病的临床应用，具有理论依据和现实意义。

参考文献：

[1]美·博洛格尼，朱学骏，王宝玺，等皮肤病学[M].北京：北京大学医学出版社，2015

[2]张建忠银屑病的流行病学与危险因素[J].实用医院临床杂志，2013，10（1）：4-6

[3]杨德福伏邪学说之探讨[J].新中医2005，37（1）：9-11

[4]张鑫中医伏邪理论研究[D].山东中医药大学2006，4

[5]清·叶天士苏礼等整理临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006，6

[6]汉·张仲景撰何任，何若苹，等整理金匮要略[M].北京：人民卫生出版社，2005，4：14

[7]明·张介宾著李继明，王大淳，等整理景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007，9

[8]清·许克昌，毕法辑外科证治全书[M].北京：人民卫生出版社，1987，4：133

[9]清·顾世澄叶川，夏秋之校注疡医大全[M].北京：中国中医药科技出版社，1994，9

[10]陆拯近代中医珍本集-外科分冊[M].2003

[11]江顺奎浅论伏邪中邪气伏匿的机理[J].中华中医药杂志，2005，20（3）：140-141