评估注药前后的肺癌恶性胸腔积液肺功能变化

郑向真　钱树苑　林素梅等

[摘要]目的 探讨肺癌且有恶性胸腔积液的患者行胸腔内注射鸦胆子油乳之后，检查肺功能的变化，并对这种治疗方法进行分析，确认注射药物是否对恢复肺功能产生了疗效，记录有关实验中的详细情况，作为案例为临床用药提供参考。方法 对于预选定的患者，首先应采取病理科切片组织细胞的方式对患者的相关情况进行确定是否符合实验要求，患者确诊以后，需将无菌导管置于中心静脉引尽胸腔积水，然后经同一导管向胸腔注射鸦胆子油乳，当观察到胸膜发生粘连，测试注射药品前后肺功能，对比前后各项指标的变化。结果 实验中测试注射鸦胆子油乳前后最大通气量（MVV）、最大肺活量（VCmax），1秒钟用力呼气容积（FEVI）差值增加，有统计学意义（P<0.05），用力肺活量（FVC）无统计学意义（P>0.05）。结论 往胸腔内灌注鸦胆子油乳用来治疗恶性胸水的治疗方法对于患者近期的肺功能没有造成显著影响，医师可根据患者的相关情况来选择正确的药物。

[关键词]鸦胆子油乳；恶性胸腔积液；肺功能

[中图分类号]R734.2 [文獻标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-163-04

恶性胸腔积液是临床上常见的并发症，患病率一般较高，且症状严重，引起患者加大的痛苦。一般常于肺癌、乳腺癌和肝癌晚期出现，50%的癌症转移患者最终发生恶性胸腔积液。大量胸腔积液常压迫肺组织，导致呼吸循环障碍，如果不能及时治疗，患者的平均生存时间只有3.3个月，半年内的病死率达到84%。恶性胸腔积液的症状为胸腔积液因某种原因突然出现激增，随着累积越多，渐渐影响到肺部其他部位正常功能的行使，致使患者出现呼吸的困难，严重可导致死亡，患者的生活品质和预后将受到影响。当前恶性胸腔积液救治主要是针对局部症状的改善，大大的延长患者的寿命。在胸腔内注射鸦胆子油乳，癌细胞会受其作用导致消亡，肿瘤生长减缓或停止，同时还会作用于胸膜，使其出现化学性胸膜炎，并引起周围组织间的相互粘连、增厚，从而有效的抑制胸液的渗出和不断增多。但是相关问题：在患者胸水内灌注鸦胆子油乳后，这些药物是否会产生对于患者肺功能恢复的疗效？还是会使胸膜之间的粘连继续恶化、肺功能受到更为严重的损坏？实际情况中，临床医师大多凭借胸水的控制情况和患者耐受程度决定是否继续用药，目前国内用肺功能仪评估胸腔内局部化疗对肺功能的影响报道极少。本试验研究单纯胸腔穿刺引流与鸦胆子油乳联合引流对于恶性胸腔积液的肺功能各项指标变化上的差异，根据实验结果分析实验中所采用的研究方法对患者肺功能的恢复情况所产生的效果，作为案例为实际用药提供参考，报道如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1引例2015年1月～2016年12月64例经病理科切片组织细胞确诊的肺癌恶性胸腔积液患者的病例资料，其中男28例，女36例，处于49～84岁，中位年龄67岁，其中有54例肺腺癌患者，6例小细胞肺癌患者，4例肺鳞癌患者。

1.1.2采用标准 患者均为经病理科切片组织细胞已确诊肺癌恶性胸腔积液；经过胸片或彩超检查后，确认患者胸腔内积液达中量以上，且没有出现明显的隔开或包裹；胸腔并未经过其他药物的灌注治疗；患者在接受药物灌注后，胸腔中的积水减少70%以上，并且可达3周以上的有效控制；做胸腔穿刺闭式引流，患者并无明显的不良情况；可继续存活时间不得少于3个月；Kanofsky评分≥50；患者自身愿意配合相关治疗。

1.1.3排除和剔除标准 排除标准：患者的实际情况不允许执行此操作；患者由于病情严重存活3个月的概率很低；患者胸腔注射药物后，积水产生依旧迅猛，未出现减少的情况或减少量小于70%；患者的实际情况不允许进行肺功能检查。剔除标准：治疗者对于试验方法有抵制和反对；患者在治疗过程中未产生任何实质性的治疗效果。

1.1.4评价标准 按规定的Millar评定标准测定胸腔积液量。

1.2设备

由德国耶格公司生产的高级组合式MasterScreen肺功能仪，一次性中心静脉导管（佛山特种医用导管有限责任公司，型号16Ga×20cm）置管引流（带侧孔2个），肺功能判定的指标：第1秒用力呼气容积（FEV1）、最大肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）。

1.3治疗方法

按照就诊时段将患者分为两组。通过彩超检查，选定患者进行胸腔穿刺的最佳位置，穿刺后，将导管置于中心静脉引流胸腔内积水，患者胸腔内积水的剩余量需进行胸片或B超检测确定，确定为少量或无的情况下，开始将准备好的药物注入，每次鸦胆子油乳20mL，注药后至少保持6h夹管，同时要求患者对治疗方式作出相应的配合，做出相应的体位变化。注药频率为每周1次，持续注射4周之后检测肺功能指标，此设为A组。B组则对胸腔内积液进行一般的引流。

1.4统计学方法

使用SPSS13.0统计学软件，进行统计学分析，配对t检验计算结果，当P<0.05时差异具有统计学意义。 2结果

A组病例胸腔内注射药物前后比较肺功能指标中VC、FEV1指标升高，升高幅度为15%、11%，且均值比较有统计学意义（P<0.05）。说明肺通气功能较治疗前有好转，肺容量增加。FVC该数据均值比较变化不明显，无统计学意义（P>0.05）。说明胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液相对改善了限制性肺功能障碍。而MVV指标上升，升高程度为10%，均值比较有统计学意义（P<0.05）。该指标与呼吸肌的力量和胸廓弹性、气道阻力均相关。MVV归属于动态检测指标，此结果反映A组患者胸廓的弹性得到改善，并有呼吸肌肌力增加。见表1。

3讨论

形成恶性胸腔积液的主要原因是恶性肿瘤胸膜转移造成淋巴液回流出现障碍，同时恶性肿瘤侵犯血管、造成肺门淋巴结肿大也是形成恶性胸腔积液的原因。当大量积液聚集并对胸腔产生压迫时，会出现胸腔涨痛、剧烈咳嗽和劳性呼吸困难，这些症状随着疾病的发展而愈加加剧，而减缓胸腔积液的激增和排除积液继续产生的病因是使患者肺部功能恢复的有效途径。对胸腔中的积液采取穿刺后一次性中心静脉导管的方式引流出体内，对于肺癌并没有实质性的疗效，只是暂时缓解患者身上出现的相关症状。所以国内经常采用胸腔内灌注抗癌药物、化疗药物、生物制剂等加以治疗。虽然近年来新药不断的出现和应用，化疗疗效有明显提高，但总的生存期未见明显延长，而化疗所带来的毒副作用也让患者的生活质量下降。因此国内外肿瘤学专家们不再一味追求病灶的消失，而越来越重视晚期患者生存质量的提高及带瘤生存期的延长，中药的治疗则可能减轻化疗毒副作用，有助于延长患者的生存时间和提高生活质量。

本研究我们采用的治疗方法是中心静脉导管引尽胸水后，外加注入鸦胆子油乳。采用中心静脉导管置管的方式将胸腔部位的积液排出后，会使肺组织的压迫暂时得以减缓，充血得到膨胀，因其质地为细硅胶软管，不易伤及内脏，且患者没有感到不适，不会影响其日常生活和睡眠质量。引流尽胸腔积液，注入药物鸦胆子油乳。鸦胆子油乳注射液是从中药鸦胆子中提取的一种抗肿瘤中成药。大量研究表示，鸦胆子油乳具有抗肿瘤作用。其作用体现在下面三个方面：（1）对肿瘤细胞各期均有杀伤和抑制作用，能明显抑制肿瘤细胞DNA的合成。（2）抑制细胞增殖和破坏肿瘤细胞生物膜结构的作用。鸦胆子油乳能阻断癌细胞的增殖，对癌细胞质膜系统、线粒体及粗面内质网等细胞器有破坏作用。（3）抑制拓朴异构酶Ⅱ（TOPOⅡ）的活性和耐药逆转作用。与常用抗癌药合用还可治疗产生耐药性的实体肿瘤。此外，鸦胆子油还具有增强机体细胞免疫能力、保护骨髓的作用。

采用肺功能检查的方式，对于在实际情况中了解患者肺功能损害性质及其严重程度方面有着极其重要的作用。目前有關于肺功能受纤维胸和不同量胸腔积液影响的报道较少，而且有关于药物灌注胸腔内对肺功能产生的影响的研究甚少。根据实验结果分析得出：患者在经过穿刺引流积液注射药物鸦胆子油乳后，肺功能指标中VC、FEV1分别增加15%、9%，且差异均有统计学意义（P<0.05），此结果表明肺功能有所恢复。FVC表示肺功能中的最大收缩和舒张的呼吸幅度，可明确对比出正常人和患者肺容量的大小，同时也可用来鉴定限制性通气功能障碍程度，该数据变化无统计学意义（P>0.05）。说明胸腔内灌注治疗恶性胸腔积液相对改善了限制性肺功能障碍。而FEV1是反映通气功能是否改善另一指标，是慢性阻塞性肺气肿辅助诊断与疗效考核的良好指标，MVV是用以衡量胸廓的弹性大小、呼吸肌的力量大小和气道阻力大小的指标，同时也是是否可以顺利进行胸科手术的判断指标。经过一段时间的药物注射后，检测A组患者肺功能结果中显示MVV升高10%，差异有统计学意义（P<0.05），表明患者呼吸肌肌力增加，胸廓弹性有所改善。

此次实验研究结果显示治疗恶性胸腔积液往胸腔内注射鸦胆子油乳，此治疗方法并没有使患者限制性肺功能障碍加剧，并且使患者胸腔积液的渗出被抑制，肺功能得到恢复，使患者的痛苦减轻。从理论上说，胸膜固定术后肺的膨胀、收缩活动会因胸膜肥厚、粘连牵拉反应而受到限制，会造成一定程度的限制性通气功能障碍。一般来讲恶性肿瘤患者合并胸腔积液时已属终末期，研究提示胸腔积液所致呼吸功能不全患者常伴有营养状况差，而且越来越多的证据表明营养不良对呼吸功能不全的患者产生不益影响。发病期间的营养丢失导致脂肪储备过度分解和肌蛋白消耗，造成机体的免疫功能和修复能力进行性减退，表现为容易发生反复气道感染，肺功能进行性恶化。此类患者因胸腔积液，在呼吸运动时肺扩张受到限制，且营养摄入欠佳并因引流胸腔积液所致低蛋白血症，影响了机体整体肌力，使呼吸肌肌力减退，但是经胸腔积液得到有效控制，并同时营养支持对症治疗后改善了营养状况，在一定程度的改善了通气功能。这种操作方法对于治疗恶性胸腔积液卓有成效，患者肺功能可获得一定程度上的恢复，所以认为在临床治疗中医师可根据患者实际情况选用。