PDCA循环管理方法在压疮管理中的应用

沈向英++陈园园+马红梅

[摘要] 目的 探讨PDCA循环管理方法在压疮中的应用效果。 方法 将武汉大学人民医院老年病科2014年1～12月住院的1730例65岁以上患者作为常规管理组，将2015年1～12月住院的1864例65岁以上患者作为PDCA管理组。常规管理组采取常规工作程序进行预防压疮管理，PDCA管理组应用PDCA循环进行预防压疮管理。观察两组难免性压疮发生情况及压疮管理质控得分情况。 结果 PDCA管理组难免性压疮发生率为0.21‰，低于常规管理组的0.69‰（P < 0.05）。PDCA管理组的压疮评估及时性、压疮评估准确性、压疮防范措施落实、伤口处理及记录规范、家属知晓预防知识评分均显著高于常规管理组（P < 0.01）。 结论 PDCA循环管理方法能有效预防老年住院患者压疮的发生，提高护理质量。

[关键词] PDCA循环；压疮；难免性压疮

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0134-04

Application of PDCA cycle management method in pressure ulcers

SHEN Xiangying CHEN Yuanyuan MA Hongmei

Department of Geriatrics， People′s Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To explore application effect of PDCA cycle management method in pressure ulcers. Methods 1730 hospitalization patients over 65 years old in Department of Geriatrics， People′s Hospital of Wuhan University during January to December 2014 were selected as routine management group， 1864 hospitalization patients over 65 years old during January to December 2015 were selected as PDCA management group. Regular work procedures to prevent pressure ulcer management was used in routine management group， method of PDCA cycle to prevent pressure ulcer was used in PDCA management group. The situation of unavoidable pressure ulcer and score of pressure ulcer management quality control between two groups were observed. Results The incidence rate of unavoidable pressure ulcer in PDCA management group was 0.21 ‰， lower than that in routine management group （0.69 ‰） （P < 0.05）. The timeliness of pressure ulcer assessment， evaluation accuracy of pressure ulcer， implementation of pressure ulcer prevention measure， specification for wound treatment and recording， family members know prevention knowledge scores in PDCA management group were significantly higher than those in routine management group （P < 0.01）. Conclusion PDCA cycle management method can effectively prevent the happening of pressure ulcers in the aged hospitalized patients and improve the quality of nursing.

[Key words] PDCA cycle； Pressure ulcers； Unavoidable pressure ulcer

壓疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的局部组织破损和坏死[1]。它是长期卧床老年患者的常见并发症，随着我国进入老龄化社会，老年人患压疮的风险也与日俱增[2]。新近研究表明，住院患者压疮发生率为3%～12%，其中老年患者压疮发生率为10%～25%，死亡率增加6倍[3]。压疮不仅降低患者的生活质量，而且消耗大量的医疗资源，因此预防压疮是临床护理工作的重点，是护理质量的主要评价指标之一[4]。PDCA循环是美国质量管理专家戴明于1954年提出[5]，被广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系[6]。这个循环包括质量保证系统活动，不停地周而复始地运转，具有完整性、统一性和连续性的特点[7]。这种方法除了应用于企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中[8]。武汉大学人民医院（以下简称“我院”）老年病科（以下简称“我科”）自2015年1月开始专科小组将PDCA循环管理方法应用于压疮管理中，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为一所三级甲等综合性医院，老年病科共开放床位120张，设置了5个病区。常规管理组为2014年1～12月收治的年龄≥65岁老年患者共计1730例，其中男1434例，女296例，年龄65～97岁，平均（73.24±8.45）岁，Braden评分≤12分的压疮高危患者352例，占20.34%。PDCA管理组为2015年1～12月收治的年龄≥65岁老年患者共计1864例，其中男1523例，女341例，年龄66～101岁，平均（75.46±9.32）岁，Braden评分≤12分的压疮高危患者384例，占20.60%。两组患者性别、年龄、高危压疮占比等资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规管理组采取常规工作程序，入院时对有压疮高风险的患者进行常规评估，并采取常规预防措施，出院时评估预防效果。PDCA管理组运用PDCA循环法对在老年病科压疮管理中存在的问题进行计划、实施、检查、处理不断持续质量改进的方法进行管理，具体方法如下。

1.2.1 P计划阶段

1.2.1.1 压疮管理小组的构建 由5名病区护士长和各病区压疮小组成员各1名共10名组成老年病科压疮管理小组，5名护士长均为中级以上职称，5名小组成员均为护师以上职称，工作3年以上，均接受了医院压疮管理小组的培训，其中3名小组成员获得了院级伤口造口专科护士资质。小组明确规定了各成员的职责，各病区小组成员主要负责所在病区患者压疮风险评估的及时性及准确性的复评指导，负责本病区压疮高危患者护理措施的指导和督查，对护理人员进行压疮护理理论培训和技术指导。护士长主要负责每日对本病区新呈报的高危压疮患者进行审核，每周对高危压疮患者进行护理质量跟踪，每月对本病区高危压疮护理情况进行统计和分析，组织压疮患者的院内会诊。护士长每月对各病区压疮管理质量进行专项督查，对存在的问题汇总分析并进行反馈，对存在的问题进行持续改进。

1.2.1.2 根因分析 压疮管理小组成员收集并整理2014年1～12月我科压疮管理的资料，对存在的问题进行归纳总结，运用80/20法则，找出主要影响因素并运用鱼骨图进行根因分析，发现在我科压疮护理管理中存在的主要问题：①运行中的压疮评估量表功能单一，无指导意义；②压疮管理工作制度和流程不规范；③科室对护士压疮管理相关知识的培训不够；④压疮防范措施落实不到位，对患者及家属的宣教不到位。

1.2.2 D实施阶段

小组成员针对存在的主要问题提出了改进措施。

1.2.2.1 修订评估量表 我院原来运行中的压疮评估量表中只包含了Braden评分的内容和单次评估的分数以及空白的护理措施记录栏，这种表格不利于进行皮肤的动态评估和记录，空白栏内护士对伤口的描述记录不规范，表中无指导性的护理措施，护士工作和记录无章可循。为此，我科压疮管理小组将问题反映到医院压疮管理小组，组长在护理部的指导下进行了压疮评估量表的修订。新的量表中规范了动态评估的记录及频率，压疮上报及换药伤口描述的方法，针对性地预防措施的选择，高危及院外带入压疮患者家属签字等内容，使压疮从评估、预报到预防措施的选择、伤口换药的记录都有了规范性的指导。

1.2.2.2 健全和完善压疮管理工作制度和评估流程 我科在医院压疮管理小组的指导下修订了压疮管理工作制度，制度中明确了压疮的诊疗與护理规范，压疮的预防和管理流程，疑难伤口会诊的流程，压疮风险评估与报告的工作流程。要求对新入院、转入或住院期间有压疮风险的患者，均应按Braden评估量表进行动态评估并记录。对于Braden评分分值≥19分：不再续评直至病情发生变化；分值15～18分：1次/周；13～14分：2次/周；10～12分：隔日1次；≤9分：每日评估。当分值≤18分者必须填写压疮风险预警评估记录表，当分值≤12分时（或>12分但病情特殊者）需填写压疮评估上报表，按信息管理系统上报，加强对患者及家属的告知和宣教，悬挂警示标识，采取相应的防范措施。当发生压疮时应仔细评估其压疮分期，根据情况给予相应护理措施，及时报告护士长和压疮管理小组，通过信息管理系统上报医院压疮管理小组，由医院压疮管理小组人员确定是否为难免性压疮，并指导具体的防治措施。每例院内发生压疮均需科内分析讨论并填写护理安全事件成因分析、讨论及改进记录。

1.2.2.3 加强对护士进行压疮管理知识的培训 压疮管理小组成员采用PPT和临床实践指导的形式培训全科护士，培训内容包括压疮管理制度和流程、压疮预警评估及上报表的准确应用、压疮的分类、处理方法及规范记录、压疮和失禁性皮炎的鉴别以及最新的压疮治疗和预防的新进展。每个病区的护士长和1名小组成员负责1个专题讲座和本病区的实践指导，每次讲座后均进行1次理论考核，每季度进行1次操作考核，考核成绩计入个人培训册，督促护士掌握相关知识。

1.2.2.4 督促和指导护士落实预防压疮措施和健康宣教 ①对高危患者在床头悬挂“预防压疮”的警示标识，做好交接班；②保护患者皮肤，避免受潮湿、摩擦及排泄物的刺激，选用合适的敷料可以减小对卧床患者皮肤的摩擦力和剪切力，提高局部皮肤耐压迫和耐摩擦的能力[4]，如水胶体敷料、泡沫敷料；③避免局部长期受压，定时更换体位，在病情允许情况下，每2小时翻身，记录卧位及皮肤情况，规范使用预防压疮工具，如气垫床、30°翻身枕、脚环等；④加强营养评估及指导，根据病情给予高蛋白、高维生素饮食，不能进食者给予鼻饲或支持疗法；⑤每天2次检查使用医疗器械下面和周围的皮肤，必要时使用保护敷料；⑥护士采用现场指导的方式让患者及家属知晓压疮易发生的部位及预防措施，提高患者及家属的依从性。院外带入压疮，首次评估情况及时告知患者家属，并请家属在压疮评估上报表上签名确认，同时做好健康宣教。

1.2.3 C检查阶段

科室压疮管理小组每月用医院自行设计的压疮质量管理表到各病区进行检查，检查内容：①压疮评估表使用的及时性；②压疮评估表使用的准确性；③压疮防范措施的落实情况；④患者及家属对防范措施的知晓情况；⑤压疮伤口处理及记录的规范情况，每次检查结果均详细记录。

1.2.4 A处理阶段

在每月的护士例会上反馈压疮管理小组检查的情况，对存在的问题进行原因分析和讨论，提出整改措施，并在下月检查的同时追踪上月整改落实情况，对未解决问题将进入下一轮PDCA循环。

1.3 观察指标

①PDCA管理前后难免性压疮的发生率，由医院压疮小组鉴定后，各病区压疮小组成员统计数据，难免性压疮的发生率=发生难免性压疮例数/患者总例数×100%。②PDCA管理前后压疮管理质控得分，质控内容包括5个项目，总分10分，其中压疮评估及时性1分；压疮评估准确性2分；压疮预防措施落实3分；伤口处理及记录规范2分；家属知晓预防知识2分，得分越高说明效果越好。2014～2015年对全科5个病区每个月进行1次质控，一共质控24次。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者难免性压疮发生情况比较

PDCA管理组难免性压疮发生率为0.21‰（4/1864），低于常规管理组的0.69‰（12/1730），差异有统计学意义（χ2 = 4.646，P = 0.031）。

2.2 两组患者压疮管理质控分数比较

PDCA管理组各项压疮管理质控分数均显著高于常规管理组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

3 讨论

3.1 PDCA循环管理方法降低老年病房的难免性压疮发生率

压疮的发生是内外危险因素相互作用的结果[9]，难免性压疮是指非护理干预所能预防的压疮[10-11]。老年人由于身体功能退化，自主活动能力减弱，营养状况较差等因素，成为难免性压疮的高发人群。根据美国的相关资料统计，71%的压疮发生在70岁以上的老年人[12]，如何降低老年病房难免性压疮的发生率是一个迫切需要解决的问题。常规管理组在压疮管理中对出现的问题没有追根溯源进行根因分析找出真正的原因，以至于管理效果不理想。而PDCA循环管理法能帮助我们认清需要解决问题的主次，找到管理中的短板，使改进措施有的放矢，可以提高护理管理效率[13]。本研究按照PDCA循环法对我科压疮管理中存在的问题进行分析，找到主要影响因素，制订相应的改进计划并落实，及时检查、总结，并持续改进，使难免性压疮的发生率由管理前的0.69‰降到管理后的0.21‰，提高了压疮预防的管理效果。

3.2 PDCA循环管理方法提高压疮护理管理质量

随着医疗技术水平的提高、住院危重患者的增多，压疮高危患者的护理压力也越来越大[14]。PDCA循环不是一种简单的周而复始，也不是同一水平上的循环。每次循环都有新的目标，会使质量提高，这种螺旋式的逐步提高，使管理工作上升到更高的水平[15]。护士的压疮风险预测能力在难免性压疮管理与控制中是至关重要的，护士如能明确判断难免性压疮发生的相关风险因素有利于对其早期识别和早期评估及干预[16]。故及早发现压疮高危患者，对其进行全程监控，及时有针对性地采取预防措施，是防止住院患者發生压疮的关键所在[17]。常规管理组由于对全体护士的培训不够，压疮管理流程不规范，导致护士只是凭借个人经验对自认为有压疮风险的患者进行评估，对一些有隐性压疮风险的患者容易出现漏评现象。而专科小组将PDCA循环应用于压疮质量管理中，针对存在的问题不断持续改进。完善了压疮评估量表，及时筛选出压疮高危人群；对护士进行压疮知识培训，提高了护士预防压疮的知识和技能，增强了护士的风险预测能力；建立了压疮管理制度，规范了工作流程，提高了压疮护理管理质量。

3.3 专科小组管理模式是提高护理质量管理的有效方法

近年来，护理的专科化发展已成为临床实践发展的策略和方向[18]。运用专科小组管理模式，调动了护理骨干的积极性，发挥了专科护士的专长，使专科护理的价值得到综合体现，护理资源得到合理利用[19]。我科压疮管理小组成员均为专科护士或护理骨干，均接受过医院同质性的培训，在管理督导过程将标准化和规范化的预防和治疗压疮的知识及技能传授给科室的每一位成员，提高了全员压疮管理的知识和技能。运用压疮质量控制专项检查表可以对高危压疮进行环节管理，加强了管理督导的力度[20-21]。科室压疮管理小组每月的质量控制检查调动了护理人员主动进行压疮管理的意识，指导和督促了压疮预防措施和健康宣教的落实。

3.4 多种模式管理压疮是未来发展的方向

由于难免性压疮的发生源于多种因素的共同作用，本研究在专科小组模式下应用PDCA循环进行管理压疮，在工作中不断发现问题并结合小组管理模式解决问题，提高了压疮护理管理效率和质量，但仅局限于单一的护理团队能解决的问题，而应用基于循证的最佳指南及采用跨学科团队工作模式是管理难免性压疮未来的发展趋势，也是需进一步探索的方向[22]。

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（收稿日期：2016-08-03 本文编辑：李亚聪）