倪家骧：等离子消融术新适应证

苏暄

疼痛是一门年轻而古老的学科，从附属于麻醉和外科，到成为与内科、外科、妇产科等并列的一级学科，期间走过了一段艰难的岁月。

1989年，中国疼痛学会（CASP）在北京成立。1992年，中华医学会疼痛学分会成立。随后各地相继成立疼痛治疗和研究机构。其中，以北京发展最快，目前70%～80%的基层医院、二级以上医院均设置了疼痛科室，疼痛专科医生的队伍日益壮大。2007年7月16日，前卫生部签发了当年第227号文件，在医疗机构诊疗科目名录中增加“疼痛科”作为一级诊疗科目，疼痛科的地位终获确立。然而时至今日，疼痛学科走过了28个年头，成为一级学科亦有10年，大多数人对疼痛科仍知之甚少，甚至包括部分医生，对疼痛科的诊疗范围尚不十分清楚。从总体上看，我国疼痛学科的发展与临床需求仍不相匹配，主要表现为临床技术水平与患者需求之间存在鸿沟。

而论及疼痛学科多年来致力于填补这道鸿沟，更好地满足患者需求，不能不提到一个名字——中国疼痛康复产业技术创新战略联盟理事长、首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心主任倪家骧教授。

1992年，倪家骧教授从日本学成归来后，毅然决然地放弃了麻醉科主任的位置，投身于疼痛领域，成为开疆扩土的领军者。他是国内唯一的疼痛医学博士生导师和博士后导师，培养了近百名疼痛医学硕士、博士和数千名进修医生。他带领中国的疼痛学科迈上了世界的舞台，担任了世界疼痛医师协会主席（2010～2012），并成功举办了2011年北京国际疼痛论坛。开创和推广先进的疼痛微创介入治疗技术，他是当仁不让的急先锋。在疼痛医学前沿领域，特别是盘源性疼痛、神经病理性疼痛和椎间孔镜技术方面有着很深的造诣。

今天，从他所在的临床基地和研究所，仍不断传递出最新最前沿的探索性资讯。日前，倪家骧教授以积累4年的临床一线资料为基础，阐述了等离子射频消融术治疗疼痛的原理和在神经痛治疗领域探索性应用。为什么会探索这一新的适应证？倪家骧教授介绍，“这是我在参加北京市医疗事故鉴定时得到的启发，当时有两个医院的医生应用低温等离子消融术治疗时不慎损伤了患者的神经，导致其下肢无力的纠纷。神经痛的治疗能应用射频热凝术毁损神经，低温等离子射频消融技术是否也可行？于是我询问患者下肢除了出现无力，有无麻木感？患者答无任何麻木感。过去参加医疗事故鉴定时，如出现射频热凝消融术误伤神经时，患者反映下肢无力伴有麻木感，有的患者甚至还产生了蚂蚁爬行、频繁的针刺感伴麻木等异样感。”

2012年起，倪家骧教授遂开始探索低温等离子射频消融术这一技术在神经痛领域的应用。低温等离子消融成形术（CD）是近年来快速普及的升级技术，作用部位为靶点、纤维环或髓核。工作温度为40～70℃。作用机制为通过汽化，皱缩降低间盘内压力，解除突出对神经根的压迫从而减轻疼痛。应用范围是颈、腰椎间盘突出，腰椎间盘内源性疼痛。我们认为，低温等离子射频消融问盘和神经的工作原理一致。低温等离子射频消融术不依赖热效应，而是通过100～500kHz射频电场+特殊的双极刀头，在高频的振荡下，在刀头局部生成低温等离子体层（由较大动能并自由运动的离子组成），有动能的离子体层能打断分子键，切割或消融神经组织，使其分解汽化并从穿刺通道中排出体外，阻断疼痛信号传导，同时还有低温皱缩凝固功能，在阻滞疼痛信号传导的同时不产生麻木感。其原理是在凝固过程中阻断传导温觉、疼痛的细纤维，对触觉的粗纤维影响小，因而麻木感少。

低温等离子射频消融术的原理

在神经病理性疼痛形成过程中有一些传导通路，当外周传入神经末梢的感受器受到伤害性刺激后，产生疼痛电信号，沿着外周神经轴索传人脊髓并上传到大脑，患者会有疼痛感。倪家骧教授介绍，我们目前能开展的神经毁损治疗主要有三个部位，一是在外周神经的神经根、神经干层面，把神经切断以中止外周疼痛信号的传递，二是对在椎间孔内部的背根神经节进行毁损，三是我们原来对脊髓损伤后截瘫的患者，进行脊髓内部特别是脊髓后角射频热凝毁损。我们首先在外周神经和背根神经节——“开关”处进行毁损，然后在脊髓背角——“配电盘”处进行毁损，让疼痛信号不上传到大脑。

目前开展较多的等离子射频椎间盘消融主要应用于椎间盘源性疼痛，而神经毁损性消融应用主要针对各种疑难神经痛。倪家骧教授总结，低温等离子神经毁损性消融术治疗神经痛的主要应用如下：第一、胸神经毁损治疗（带状疱疹神经痛，胸部癌痛），在胸椎问孔部位进行消融，也有少数患者在肋骨下沿的肋间神经进行消融。第二，我们还应用低温等离子神经毁损性消融术完成了大量的神经后支毁损治疗。神经后支较为细小，消融迅速且无麻木感。颈神经后支毁损可治疗颈源性头痛，腰神经后支毁损可治疗手术后疼痛，腰交感神经毁损可治疗下肢凉或缺血性疼痛。

第三，低温等离子射频消融术应用于神经痛治疗中疗效较理想的是蝶腭神经痛。节后纤维自蝶腭神经节发出，进入上颌神经颧神经支，进入颧颞神经，最终加入眼神经的分支泪腺神经，支配泪腺分泌，节后纤维还经腭支和鼻支分布，腭、咽、鼻粘膜腺的分泌纤维到达蝶腭神经节，在节内形成突觸联系。节后纤维向后的分支会引起耳鸣、一过性耳聋等耳部症状。导致丛集性头痛的主要症状，如眼部、前额、上颌部位疼痛伴有侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿等，有些患者疼痛发作时还伴有迷走神经兴奋，恶心呕吐、胸闷心慌。

病例：CT引导下蝶腭神经节射频消融术治疗蝶腭神经痛，在CT定位下，经侧方入路，向翼腭窝注射少量造影剂，前为上颌窦，内侧是鼻腔，如在透视下穿刺易进入鼻腔或上颌窦，如进入鼻腔退针易带出细菌引起翼腭窝感染，并易通过卵圆孔进入颅内，因此穿刺针进入鼻腔相当危险；在CT引导下可分次穿，第一次穿刺，测量深度和角度，第二、三次再把针到位，注射造影剂显示未进入鼻腔和上颌窦，证明未刺破，插入等离子刀头，插上电极进行消融，患者持续面罩吸氧和非气管插管静脉麻醉。

第四，低温等离子射频消融治疗残端神经痛和幻肢痛，效果也较好。既往认为残端神经痛是外周性的，而幻肢痛是中枢性的，而从射频热凝术和等离子射频消融的临床资料出发，我们认为这两种神经痛均是外周性的——进行消融后患者的残端痛和幻肢痛同时消失，而并不是分离的。如对上肢残端神经痛且伴有幻肢痛，我们在残端进行消融后，残端痛和幻肢痛都消失了。

我们在各种残端手术部位均进行了探索性应用，疗效较好。病例1：下肢残肢痛患者先进行前方的骨神经消融，再从后方进行坐骨神经消融。病例2：椎间孔部位的臂丛神经根断裂导致的疼痛，从颈椎的椎间孔部位进行穿刺，从椎静脉的后方对神经根和背根神经节进行消融。病例3：手指残端神经痛（1例），在手指尖端插上两个电极，消融时疼痛剧烈，刚要进行麻醉，疼痛就已缓解；手指部位神经非常细，残端消融非常快，几秒钟完成。病例4：慢性椎间盘源性腹痛的消融，过去我们在这些部位放置导管，给予连续药物输注糖皮质激素和局麻药，效果较好，但有一部分患者容易复发。我们分析，或由于局部椎间盘有裂隙，当炎症消除后还在不断释放炎性物质，引起新的炎症，导致腹部疼痛复发，遂在问盘边缘进行消融再放入导管固定留置连续给药，止痛后拔出，这样处理后患者疼痛复发减少，目前仍在随访长期疗效。

在三叉神经半月节消融治疗三叉神经痛领域，倪家骧教授带领团队也作了很多尝试。他带领研究生随访了1035例CT引导下经皮三叉神经半月节射频热凝术治疗三叉神经痛的患者，观察其远期疗效、复发率及不良反应，结果发表在美国相关的杂志上。很多国外专家认为这是很大的病例组，希望获得更多的临床信息，我们应其要求又进行了一些横向的统计。

在1035例应用射频热凝术治疗三叉神经痛的患者中，术后大部分患者的麻木感在2～3个月减轻，其中21名患者镇痛效果很好，但麻木感严重。我们考虑这是热凝术的温度过高导致，能否把温度降下来让患者不再感到麻木？因此我们尝试进行了3例等离子射频消融治疗三叉神经痛，由于设备问题，这项研究暂时中止，主要问题是当CT引导下穿刺针通过半月节后，进行电磁仪测试时，等离子设备的电流过强，轻轻的一个电流通过患者脑部，产生痛感剧烈，容易出现濒死感。其中2例疼痛仅缓解了30%，1例缓解了50%。新型等离子射频消融的机器问世后，再继续这些探讨。

新方法需更多病例研究验证

“目前我们除三叉神经痛和舌咽神经痛（易刺破血管壁导致出血）未开展外，其他种类的神经痛治疗都应用等离子射频消融术，其疗效、患者舒适度和安全性优于射频热凝术，已在科室成为常规治疗，建议全国的疼痛诊疗中心都来开展。”倪家骧教授表示。

为探索应用低温等离子神经毁损性消融术治疗多种神经痛，倪家骧教授带领团队建立了专门的病例数据库，目前已完成了400例，发表了2篇英文论文，病例数量还在不断增加（每周更新一次），在这一领域走在前列。随访结果显示大多数病种疗效较好，复发率低且无麻木感。在神经痛领域，目前疗效不满意的是三叉神经痛低温等离子神经毁损性消融术，需要设备和穿刺套管针的改进。但这一技术的发展前景非常好，改进后有望用于三叉神经痛的治疗。我们正在与两个厂家沟通，通过竞争提高效率，加速设备的更新，神经系统专用射频所独具的神经系统的精确检测功能，等离子射频消融设备目前还不具备，希望今后上市的等离子射频消融设备既能消融椎间盘，也能损毁神经（需要增加神经检测功能）。

胸神经毁损等离子消融毁损术主要应用于治疗带状疱疹神经痛，胸部癌痛、开胸术后神经痛，尤其用于胸腹部镇痛效果较为理想。在胸膜椎间孔部位进行穿刺，插入电极，进行测试，如果患者的神经受到电刺激，后背肌肉跳动，患者有疼痛感。由于电流较强，一个短的电流通过产生比较强烈的疼痛，这也是我们要求改进设备的原因。在椎间孔旁三维重建进行消融，有的影像可看到神经根，有的影像因神经根受到穿刺针干扰消失，消融后患者的组织区域发红，出现血管扩张。

等离子消融治疗难治性神经痛前景光明

在神经毁损性消融术中，目前射频热凝术是主要手段，其镇痛疗效好，但术后麻木是大问题，低温等离子神经毁损性消融术为解决这一问题提供了新方法，其最大特点是在消融的同时麻木感较少。神经毁损性消融主要用于各种疑难性的神经痛，往往以原发性发神经痛为主，也有一些是继发的神经痛，而开放手术的后遗症，与微創手术继发的神经损伤性疼痛是新问题，也是目前最难以解决的疼痛问题。如开胸术后神经痛（神经根损伤导致慢性神经痛）、残端神经痛和幻肢痛，患者往往不能耐受长期服药的副作用，如果有种治疗方法能一次性实现镇痛、复发率低且副作用小，能满足这部分患者的需求。由此可见，等离子神经毁损今后可能作为神经毁损术的主要手段应用。

射频热凝术靠物理热直接热凝固神经组织，温度高时同步毁损各种神经组织，术后治疗区域麻木较重。等离子消融神经的基本原理是，主要消融传递痛觉的细神经纤维，对传递触觉的粗神经纤维影响较小。低温等离子射频消融术的优点有消融迅速、镇痛效果明显、几乎无麻木（我科前期的病例经治疗后麻木感轻或无）。缺点是技术仍处于探索性阶段，国内外尚无其他文献报道可供参考，目前国内仅有我院开展，临床完成的例数尚少，不足以作为一种成熟技术予以大规模推广应用，希望更多医院开展这项技术并与我们探讨交流，使这一技术不断完善。

倪家骧教授总结，低温等离子消融术有确切的气化消融和凝固皱缩作用，在神经消融治疗难治性神经痛方面处于起步阶段，但是随访的数据非常好。未来这项新技术将继续探讨三叉神经痛和舌咽神经痛等神经消融治疗领域，有望替代传统的治疗方法，进一步提高神经痛疗效和安全性。

专家小传

倪家骧，现任首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心主任、中国疼痛康复产业技术创新战略联盟理事长、首都医科大学疼痛生物医学研究所副所长、麻醉科副主任、教授、主任医师、博士生导师。1988年河北医科大学麻醉学专业研究生毕业。1990年至1992年日本广岛大学医学部访问学者。1988年至2002年河北医科大学第四医院麻醉科教授、主任医师。

擅长主要采用微创介入的方法治疗三叉神经痛、头痛、颈肩腰腿痛、颈、腰椎间盘突出症、癌症疼痛、带状疱疹神经痛、舌咽神经痛。CT引导下半月神经节射频热凝术治疗三叉神经痛等各种神经痛，胶原酶溶解术、臭氧溶解术和射频成形术治疗椎间盘突出症、连续内脏神经阻滞治疗各种顽固性内脏神经痛。

担任第十四届世界疼痛医师协会会长、世界疼痛医师协会中国分会会长、中华中医药学会疼痛学分会副主任委员、中国医师协会麻醉学医师分会常务委员、中国医师协会康复学医师分会疼痛康复专业委员会副主任委员、中国医师协会康复学医师分会委员、北京市康复医学会疼痛学分会副会长、北京医师协会麻醉学专家委员会委员、《麻醉与监测论坛杂志》副主编、《中华麻醉大查房》编委会疼痛医学主编。