早期诊断为幼年特发性关节炎、强直性脊柱炎的银屑病关节炎一例

武加标 任敏 徐霞 赵东宝

【摘要】銀屑病关节炎（PsA）是银屑病患者发生的一种炎性关节炎。它可以影响身体的任何关节，可能影响一个关节或多个关节。该文报道了1例年轻女性，因反复多关节肿痛13年、腰骶疼痛9年、皮疹3个月入院，患者在起病后先后被诊断为幼年特发性关节炎、强直性脊柱炎，最后结合临床表现、影像学，确诊为PsA，经过生物制剂联合慢作用抗风湿药（DMARD）治疗后好转。该例提示，以多关节炎为主要表现的PsA起病隐匿，因此详细缜密的体格检查尤为重要，DMARD治疗PsA有效。

【关键词】脊柱关节病；生物制剂；幼年特发性关节炎；银屑病关节炎

Early diagnosis of juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis in one patient with psoriatic arthritisWu Jiabiao， Ren min，Xu Xia， Zhao Dongbao Department of Rheumatology， Wujin Hospital of Jiangsu University， Changzhou 213017， China

Corresponding author， Zhao Dongbao，Email：Dongbaozhao@163com

【Abstract】Psoriatic arthritis （PsA） is a type of inflammatory arthritis in patients diagnosed with psoriasis It can simply affect one joint or even multiple joints simultaneously In this report， a young female patient was admitted to our hospital due to recurrent joint pain for 13 years， lumbosacral pain for 9 years and rash for 3 months She was initially diagnosed with juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis Considering the clinical manifestations and imaging findings， she was eventually diagnosed with PsA Relevant symptoms were mitigated after biological agent in combination with disease modifying antirheumatic drug （DMARD） This case hints that the onset of PsA mainly manifested with polyarthritis is reclusive Explicit physical examination should be performed to make a diagnosis DMARD is an efficacious treatment of PsA

【Key words】Spinal arthritis； Biological agent； Juvenile idiopathic arthritis； Psoriatic arthritis

银屑病关节炎（PsA）是一种特征性影响皮肤和关节的、发生在银屑病患者的慢性炎症性疾病。它可引起软骨的破坏和骨质的溶解而致残，严重影响患者的生活质量。幼年特发性关节炎（JIA）是儿童最常见的慢性风湿性疾病，本文报道一例JIA 13年确诊为PsA的诊治经过，以供同行参考。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，22岁。因反复多关节肿痛13年，腰骶疼痛9年，皮疹3个月于2015年1月20日入院。患者于2001年5月起出现右膝关节肿痛，渐累及右腕、右髋、右跖趾关节和双足跟，伴不规则发热和左眼发红、畏光、流泪，外院明确为幼年类风湿关节炎（多关节型），予甲氨蝶呤75 mg每周1次、双氯芬酸125 mg/d后关节肿痛好转出院，期间间断发作。2008年4月调整为注射用重组人Ⅱ型TNF受体抗体融合蛋白联合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶治疗，右膝疼痛一度缓解。2009年症状再次发作，逐渐出现腰骶部疼痛伴晨僵，活动后加重，休息后缓解，严重时夜间翻身困难。骨盆X线平片：部分脊柱椎间关节消失（图1）。其后骶髂关节CT提示骶髂关节间隙变窄，双侧骶髂关节炎（图2），诊断为强直性脊柱炎，评估Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）52分，予注射用重组人Ⅱ型TNF受体抗体融合蛋白联合来氟米特治疗，ESR可降至正常。1年后注射用重组人Ⅱ型TNF受体抗体融合蛋白减量后关节疼痛再次发作，逐渐出现右腕关节活动受限，ESR升高，波动在50～100 mm/h，调整为英夫利西单抗联合甲氨蝶呤治疗2年，期间患者不规律应用甲氨蝶呤、阿达木单抗联合柳氮磺吡啶治疗2年，之后以依那西普联合柳氮磺吡啶治疗，但ESR仍有波动，最高达113 mm/h。2014年10月右肘伸侧皮肤出现2处皮疹，高出皮面，伴瘙痒。骶尾臀部见性质相同的皮疹，遂来求诊。

图1该例患者在外院的骨盆X线平片

摄于2009年7月31日，图示患者部分脊柱椎间关节消失

图2该例患者在外院的骶髂关节CT

摄于2012年5月25日，图示患者骶髂关节间隙变窄，双侧骶髂关节炎

体格检查：生命体征正常。贫血貌。巩膜可见蓝带，胸锁关节轻压痛，右肘伸侧皮肤2处见皮疹，高出皮面，呈脱屑性丘疹，部分相互融合扩大，骶尾骨处可见钱币样大小皮疹，指甲未见“顶针样”凹陷，右手第4近指关节肿胀，压痛阳性，皮肤温度不高，活动自如，右手屈腕稍有受限，右膝关节压痛阳性，局部温度不高，浮髌试验阳性，活动稍受限。指地距14 cm，枕墙距6 cm，Schober试验增加32 cm，扩胸度18 cm，双4字试验阳性。

二、實验室及辅助检查

血红蛋白68 g/L，白细胞714×109/L，血小板404×109/L，血清铁蛋白 225 μg/L，骨髓细胞学：增生性贫血。ESR 107 mm/h。CRP 355 mg/L，RF阴性，HLAB27阳性，抗环瓜氨酸肽抗体（aCCP）阴性，IgA 836 g/L（参考正常值范围07～40 mg/L）。

双手X线片提示右腕关节骨质侵蚀破坏（图3）。骶髂关节CT符合强直性脊柱炎改变。正电子发射型计算机体层摄影术/计算机体层扫描（PET/CT）提示：①胸段脊柱后凸，脊椎及双侧骶髂关节边缘硬化模糊，部分融合，考虑强直性脊柱炎，右侧胸锁关节周围软组织肿胀，伴有高代谢，考虑炎症；②双侧颈部、左锁骨上及肠系膜炎性淋巴结；③双侧颌下腺及咽淋巴环代谢增高，考虑自身免疫性疾病所致可能。主动脉造影未见异常。

图3该例患者入院后的双手X线片

摄于2015年1月30日，图示患者右腕关节骨质破坏，关节融合

三、诊断和治疗

诊断：PsA（脊柱型+少关节型），缺铁性贫血，给予英夫利西单抗联合来氟米特治疗，同时补充铁剂、维生素B12。2015年7月15日复查ESR 25 mm/h、CRP 35 mg/L，右膝关节疼痛好转。撰稿日前（2017年3月19日）随访，ESR、CRP均正常，腕关节、腰背疼痛缓解，维持治疗方案：来氟米特20 mg/d，按需口服双氯芬酸75 mg/d。

讨论

JIA是一组儿童慢性关节病，有许多不同亚型且各有特征，据统计年发病率约为001%。JIA是在基因的调控下由环境触发的异常免疫应答[1]。PsA是一种异质性慢性炎性脊柱关节病，其发病机制至今未明，遗传、环境和免疫因素均参与其中，并相互影响[2]。近年研究认为，PsA与天然免疫应答相关的信号通路（如IL12/IL23轴）有关[3]。

有报道，JIA的预后和结局并非良性过程，许多亚型停药后缓解率低，甚至患儿炎症持续进展至残疾。本例是以关节炎为首发表现的银屑病关节炎，从关节炎至皮疹出现时间长达13年，最终诊断为PsA。该例患者的病程可分为3个阶段：①学龄期起病，起病6个月内受累关节大于5个，RF阴性，并排除PsA，符合国际风湿病联盟（ILAR）分类标准，明确诊断为多关节型JIA；②16岁时患者出现腰骶部疼痛伴晨僵，放射学影像有双侧Ⅲ级骶髂关节炎，确诊强直性脊柱炎；③22岁时根据典型银屑病皮疹、炎性关节病加上指关节炎、RF阴性符合2006年PsA新分类标准（CASPAR）。

PsA虽是血清阴性脊柱关节病（SpA）家族中一员，但因临床表现和病程的异质性，已成为独立于SpA的一类疾病，PsA的关节表现多样化，既可累及四肢小关节，又可波及脊柱和骶髂关节，以手足小关节和膝关节受累最为常见，且多从外周关节起病，PsA的皮肤病变可发生在关节炎之前、之后或者同时出现。约75%患者皮肤表现先于关节炎数月甚至数年出现，仅15%患者关节炎后发生皮疹，两者发生的平均时间间隔为75年[4]。本例患者在JIA发病13年、强直性脊柱炎发病8年后发生皮疹，分析有以下因素使PsA诊断变得困难：①年龄、性别不属于好发人群，PsA发病的平均年龄为35岁，男女发病均等，本例患者发病时为幼年女性；②皮疹比较轻微隐匿，且关节炎出现在特征性皮疹前；③存在影像证据的骶髂关节炎和肌腱附着点炎，尤其是强直性脊柱炎出现胸锁关节受累伴外周少关节和寡关节炎时，貌似可用强直性脊柱炎一元论解释疾病全貌；④多关节肿痛伴晨僵，RF阴性加上放射学有右腕关节骨质破坏，类风湿关节炎也可以满足条件，使PsA诊断困难。

无论PsA为何种表现均应首选NSAID治疗，以慢作用抗风湿药（DMARD）为主。生物制剂尤其是TNFα拮抗剂对PsA附着点炎型和外周关节型均有效[56]。传统DMARD（如甲氨蝶呤、来氟米特）联合生物制剂有助于后者的减量和撤药[78]。本例患者在应用多种生物制剂1年后出现耐受，症状反复（右膝、右肩和双髋关节多关节再发疼痛）和ESR增快，BASDAI由65分下降为36分，仍属预后较差或难治性PsA，评估预后不良因素为：①起病外周多关节受累；②HLAB27阳性；③ESR增快；④破坏性多关节炎（中轴、外周关节均有骨质破坏）。然而，值得关注的是TNFα拮抗剂可能诱导自相矛盾的效应[9]。一方面其对PsA治疗有效，另一方面可因反复注射TNFα抑制剂诱发皮疹或银屑病（即治疗银屑病时再次诱发本身疾病皮疹加重或复发），报道最多的是应用英夫利西单抗出现脓疱样皮疹，其机制可能与TNFα被抑制IFNα上调有关[10]。国内李娟等[11]报道英夫利西单抗对银屑病关节炎也具有较好疗效，未见严重不良事件。本例虽在应用依那西普过程中出现皮疹，该皮疹经风湿科和皮肤科医师共同确认系PsA典型的皮疹，而与依那西普的减停无关，故不考虑生物制剂相关性不良反应。

综上所述，本例患者以JIA为首发，经学龄期、青少年期历时8年诊断为强直性脊柱炎，继而外周多关节累及症状缓解和交替发作，5年后出现特征性皮疹最终确诊为PsA，并非SpA疾病间相互转变和移行，而是以关节、脊柱先于皮肤起病的PsA。其特殊的PsA起病表现提示，以多关节炎为主要表现的PsA起病隐匿，常因忽略皮疹的存在而诊为类风湿关节炎，有下腰背疼痛症状者往往诊为强直性脊柱炎。因此临床医师在接诊时除常规咨询家族史外，详细缜密的体格检查尤为重要，及早发现隐匿部位如脐周、头皮和臀部有无皮疹和指甲的特征病变对诊断疾病至关重要，在诊断时切忌被既定的思维束缚，应通过随访以获得最终诊断，并制订有效的治疗方案。

参考文献

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（收稿日期：20170420）

（本文编辑：林燕薇）