正确看待胆固醇管控胆固醇

文/中日医院高干医疗科主任医师 郑知刚 插图/小 徐

有位患者，三年前因走路时胸闷就医，检查诊断为三支冠状动脉显著狭窄，做了搭桥手术。出院后听从医生的嘱咐，适当节制饮食、参加运动、按时服药。几年来情况不错，每天散步、跳舞，每年1～2次外出旅游，过得很是快活。几天前他给我发来微信：“我每天服他汀类药物，胆固醇降得很低。但最近听说美国取消了对胆固醇的限制，还说胆固醇少了也不行。有人说他汀类药物的副作用特别多，可引起糖尿病，伤肝，伤肾，伤肌肉。如果真是这样的话，我也不想继续服药了。您看如何？”看来，这位患者的疑问，又是美国新指南惹的事。

确实，美国新发布的膳食指南取消了“每日胆固醇摄入量低于300毫克”的限制。消息传来引发热议：“肯定是美国人又有了新发现，证明高胆固醇没那么可怕，不需要控制了。”与此同时，“人体中胆固醇少了不好”、“他汀类药物毒害不小”等传闻游弋在大众的手机中，触碰着百姓的神经。怎么解释这些疑问？想了想，且以如下短文，试作解答。

血中的总胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇水平升高，危害很大

经过一百多年的研究，医学界已经得到如下共识：血浆中的胆固醇水平升高，尤其是低密度脂蛋白胆固醇即“坏胆固醇”升高，是冠心病和其他动脉粥样硬化症(如脑血管病、颈动脉粥样硬化症)的核心危险因素，其水平升得越高，患病的风险越大；而降低血胆固醇水平可减少心脑血管病的发病与死亡风险，降得越低，发病与死亡的风险减少得越多。这些共识已久经“考验”，并且仍在不断地得到强化与深化。迄今为止，还没有任何人提出可动摇这些共识的证据。这些共识是现代防治心脑血管病的基础、基石。

冠心病患者是再发心血管事件的高危者，降胆固醇治疗至关重要

我国的《中国人血脂异常防治指南》指出：依受检者发生冠心病等疾病风险的高低，确定受检者应将低密度脂蛋白胆固醇保持在何种水平，即患病风险越高者，应降得越低些。已患有冠心病的人，如以上病例患有多支冠状动脉狭窄、做了搭桥手术，以后再发生冠心病事件(心绞痛、心肌梗死等)的风险特别高，属于“特高危”的级别。因此必须将他的血脂水平降得更低些。正是基于这一原则，医师用他汀类药物将他的低密度脂蛋白胆固醇降到远低于正常水平：不足1.8mmol/L(毫摩尔/升)。研究表明，这样做确实可使此类患者的发病风险减少得更多，让他们的生命更安全些。大量研究还显示，如此低水平的胆固醇并无明显害处。由此看来，为争取“长治久安”，这位患者应该继续服用他汀类药物。

在心血管事件高危者， “他汀类药物”治疗获益多多，利远大于弊

他汀类药物兴起于20世纪80年代，至今应用广泛。之所以如此，原因有三。

1.他汀类药物降血胆固醇的效果卓越：通过抑制体内的胆固醇合成，可降低“坏胆固醇”即低密度脂蛋白胆固醇水平20%～50%。

2.不仅是降脂，他汀类药物还能显著减少冠心病的发病、降低死亡风险。一项包括199 021位患者的研究显示，他汀类药物治疗可减少冠心病事件31%。另一项包括148 321位患者的综合分析显示，用他汀类药物治疗减少血低密度脂蛋白胆固醇1mmol/L，可在第1年减少冠心病事件11%，第2年减少24%，第3～5年减少33%，第6年减少36%。由此可见，他汀类药物已成为治疗冠心病的基础和基石。

3.他汀类药物有良好的安全性。

研究表明，遵医嘱正确使用他汀类药物，引发肝酶升高的发生率为1%～3%；致肝酶显著升高，达到正常值上限3倍以上，需停药者少于1%。到目前为止，尚未见到过他汀类药物引起肝功衰竭死亡的报道。

他汀类药物诱发严重肌肉损害即横纹肌溶解症的发生风险为0.04%～0.20%，多见于大剂量用药、高龄、合并多种疾病或同用多种药物者。

他汀类药物对肾脏的损害，近期国内外文献均未提及此事。专家共识指出，现有的他汀类药物均无明显的肾毒性；他汀类药物不会引起与肌病无关的急性肾衰或肾功能不全。

他汀类药物可升高糖尿病的发病风险9%，但多发生在糖尿病的易患者，如高龄、血糖异常、高体重、高血压、高脂血症者。他汀类药物治疗对心血管病的益处与发生糖尿病的风险之比为9:1，即应用他汀类药物治疗的患者每减少9例心脑血管事件，可能增加1例糖尿病发病，故其心血管获益远大于新发糖尿病的风险。

目前也无明确证据说明他汀类药物增加认知障碍的发病风险，即使有也较为轻微，停药后可自行消失，故益处远大于可能的增加认知障碍的风险。

无确凿证据说明他汀类药物增加癌症的发病风险。

如何看待美国膳食指南取消对胆固醇摄入量的限制

首先，美国这样做并不等于不再限制胆固醇的摄入量。如美国医学科学院依然向公众建议：健康的膳食模式应尽可能少地摄入胆固醇。这是一个很重要的补充说明。

其次，美国的新指南仍坚持限制饱和脂肪的摄入量。饱和脂肪主要来自动物性食品，而胆固醇则仅存在于动物性食品之中，故二者同源。如肥肉、高脂奶制品、动物内脏等，既富含胆固醇，也富含饱和脂肪。因此限制饱和脂肪的摄入，对胆固醇的摄入也必然构成限制。

其三，美国人的胆固醇摄入量在2010-2015年间仅为每日270毫克，说明其现在的饮食模式已达到胆固醇摄入量少于每日300毫克的限制，再提要求已属多余。

其四，血浆中的胆固醇水平升高可增加罹患动脉粥样硬化症的风险，这毋庸置疑。但血浆胆固醇中的75%是体内合成的，仅25%来自膳食。目前对人体摄入的胆固醇究竟如何影响血浆胆固醇的水平还不完全清楚。据说，仅有25%的人对胆固醇的摄入量较敏感，即摄入增加时血胆固醇水平升高。因此，在眼下为大众限定一个每天摄入胆固醇的具体量，尚缺乏足够的科学依据。

其五，从实际生活来说，鸡蛋的蛋白质有很高的营养价值，其氨基酸组成与人体蛋白质高度相似，生物价值达到100%，此外鸡蛋还含有磷脂、胆碱、叶黄素等很有益的物质。但每个鸡蛋含有近300毫克的胆固醇，结果害得有些人不敢吃鸡蛋，或只吃蛋白不吃蛋黄。国外的研究表明，长期每天吃一个鸡蛋并无明显害处；还有报道认为，每天吃1～4个完整的鸡蛋，4～12周，对血中的低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇的比值无明显影响。我国尚少此类研究。

我们该如何做

30多年来，我国人民的饮食日益富足，肉类与脂肪的摄入量显著增加，而体力活动却有所减少，人们的体重与血脂水平则明显升高。2012年的调查表明，我国有40%的人血脂异常，远高于2002年的调查资料。而在此期间内，因冠心病而死亡者增加显著。研究表明，血胆固醇升高对冠心病死亡增加的“贡献”达到77%。因此，饮食不当—血脂异常—冠心病死亡增加之间的联系清晰可见。

怎么办？2016年5月13日国家公布了最新一版《中国居民膳食指南》，旨在告诉人们：如何吃出健康！明确地为大众解答了每日都要遇到如下问题。

●吃些什么？

答案是：饮食要多样，但要以谷类为主(每日谷薯类250～400克)；平均每天至少吃12种食物，每周不少于25种食物。

●什么东西应该多吃？

应多吃的食物是蔬菜(每日300～500克)、水果(每日200～350克)、奶类(每日300克)、大豆(每日25克）。

●什么东西应加以节制地吃，适量吃？

这其中包括鱼、禽、肉(共计每日120～200克)、蛋(每日40～50克)。

●什么东西应少吃，要加以控制地吃？

主要是盐(每日少于6克)、油(每日25～30克)、糖(每日少于25克)、酒(酒精摄入量每日男性＜25克、女性＜15克)。

为了您的健康，我们既要吃，还要运动，做到吃—动平衡，保持合适的体重。