水中运动疗法对自闭症儿童行为影响的研究——基于Halliwick技术

冯燕青 ，侯晓晖，3，潘红玲，武月丹 ，马哲明，祝志平

自闭症（Autism）是一组以社会交往、刻板行为为主要核心障碍，同时伴有言语交流障碍、狭隘兴趣、感觉和运动障碍等其他特征的神经发育障碍性疾病[1]。根据美国疾病控制预防中心（US Centers for Disease Control and Prevention）2015年11月研究报告显示，美国2014年每100个儿童中有2个自闭症谱系障碍（ASD）患者。目前，我国存在约500万的自闭症患儿［2］。随着自闭症诊断标准的修订、诊断水平的提高、医学界和社会公众对自闭症了解的增多，使得自闭症患病率逐年升高，引起社会各界的关注。

至今，有关自闭症的干预方法已经超过百余种[3]，2015年美国国家自闭症中心国家标准项目（National Standards Project，Phase2）公布，针对22岁以下自闭症谱系障碍儿童和青少年的干预方法中有14种（如行为干预、认知行为干预、儿童综合行为疗法等）具备足够的证据证明其有效性，其中，运动（Exercise）疗法被认为是尚在论证中的方法。

国外有研究显示，体育运动干预在自闭症儿童干预过程中取得了较好的效果[4]，尤其是水中运动疗法[5]。水中运动疗法在自闭症幼儿的综合干预过程日益受到重视，尤其是以Halliwick技术进行水中运动课程方案设计得到普遍认可[6]。Halliwick技术（Halliwick concept），是指一种用来教授所有人，尤其是那些有运动功能和/或学习能力障碍的残疾人学会水中活动，最终能够在水中独立运动及游泳的技术体系及治疗理念[7]。但由于前人研究的样本量小、缺乏比较等局限，目前尚缺乏循证支持。因此，本研究以Halliwick技术为核心，探讨水中运动疗法对自闭症儿童行为的影响，为水中运动疗法干预提供科学依据。

1 研究的对象与方法

1.1 研究对象

试验对象均自愿参与本次研究，并有省级以上医院诊断证明，自闭症诊断标准符合美国《精神障碍诊断和统计手册》第四版（DSM-IV），儿童自闭症评定量表（CARS）[8-9]评分标准在30～36分之间，并且低于3分项目不到5项，属于轻中度自闭症患者，随机分为试验组（20名）和对照组（20名）。因生病、外出等原因没有参加后测评估，最终试验组剩余18名，对照组14名。试验组年龄（7.11±1.71）岁，身高（126.16±13.08）cm，体重（25.33±6.69）kg，儿童自闭症评定量表（CARS）得分32.5±3.569；对照组年龄（5.5.±1.74）岁，身高（118.57±10.73）cm，体重（21.95±4.51）kg，儿童自闭症评定量表（CARS）得分31.28±5.421。2组数据之间差异均没有统计学意义

1.2 研究方法

1.2.1 量表评估法 本研究运用《孤独症儿童行为检查量表》（ABC）、《HAAR》量表进行干预效果的评估。

1.2.2 试验研究法 试验组进行为期4周水中运动技能的学习，学习地点于广州体育学院西游泳馆，水温28～35℃，水深1.2 m。对照组进行日常生活模式。

水中运动教学运用Halliwick技术进行授课，为一对一与小组教学结合。所有教练在试验前进行Halliwick技术理念和10点程序实操培训，并按照Halliwick技术为指导设计的方案进行教学。水中运动的学习分为3大部分:热身活动（15 min）；Halliwick 10点程序学习（60 min），包括心理调适、失状旋转控制、横向旋转控制、纵向旋转控制、联合旋转控制、上浮、静态平衡、湍流中滑行、简单前行和基本动作；整体活动（15 min）。

1.2.3 统计学分析 所有数据均使用SPSS17.0进行统计，数据计算均值±标准差（M±SD），组间采用独立样本T检验，组内采用配对样本T检验分析进行统计学处理，P＜0.05为显著性水平，P＜0.01为非常显著性水平。

1.3 研究工具

1.3.1 《自闭症儿童行为检查量表》（ABC） 该量表由KRUG等1978年编制，已经通过国内信效度检验，具有临床使用意义[10]。由家长或抚养人填写，该量表有57个描述自闭症儿童的感觉、情绪、行为、语言等方面异常表现的项目，辅助评定自闭症儿童S（感觉能力）、R（交往能力）、B躯体运动）、L（语言能力）、S2（自我照顾），各个项目分值得分越少，表示自闭症儿童的行为越少。

1.3.2 《水中技能习得量表》（HAAR）量表 该量表由MARTIN（1981）基于Halliwick技术设计，用来评估每个参与者的水中运动技能，具有有效性和较高信度（0.90以上）[11]。HAAR分为5个阶段进行水中运动技能的评估:（1）心理调适（5项）；（2）入水（10项）；（3）旋转（3项）；（4）平衡和控制（8项）；（5）水中独立运动（6项）。

2 研究结果

2.1 自闭症行为评定量表（ABC）的评估结果

2.1.1 试验前2组ABC量表的评估结果 结果显示，2组试验前S（感觉能力）、R（交往能力）、B（运动能力）、L（语言能力）、S2（自我照顾）和总分均没有显著性差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 试验前2组ABC量表的评估结果（M±SD）Table1 Outcome of ABC Scale Measures of Two Group Before Intervention（M±SD）

2.1.2 试验组试验前后ABC量表的评估结果 试验组试验后B（躯体运动能力）、S2（自我照顾）有显著性差异（P＜0.05）；S（感觉能力）、R（交往能力）、L（语言能力）、总分均没有显著性差异（P＞0.05）（见表2）。

表2 试验组试验前后ABC量表评估结果（M±SD）Table2 Outcome of ABC Scale Measures of Intervention Group Before and After（M±SD）

2.1.3 对照组试验前后ABC量表评估结果 对照组试验后S（感觉能力）、R（交往能力）、B（躯体运动能力）、L（语言能力）、S2（自我照顾）、总分均没有显著性差异（P＞0.05）（见表3）。

表3 对照组试验前后ABC量表评估结果（M±SD）Table3 Outcome of ABC Scale Measures of Control Group Before and After Intervention（M±SD）

2.1.4 试验前后2组ABC量表评估得分差值的比较 结果显示，2组试验后B（躯体运动能力）、S2（自我照顾）、总分均有显著性差异（P＜0.05）；S（感觉能力）、R（交往能力）、L（语言能力）没有显著性差异（P＞0.05）（见表4）。

表4 试验前后2组ABC量表评估得分差值的比较（M±SD）Table4 Comparison of ABC Scale’s D-value of Two Group Before and After Intervention（M±SD）

2.2 水中运动技能学习结果

2.2.1 试验前2组HAAR量表评估结果 试验前2组阶段1心理调适、阶段2入水、阶段3旋转、阶段4平衡和控制、阶段5水中独立运动没有显著性差异（P＞0.05），具有可比性（见表5）。

表5 2组试验前HAAR量表评估结果（M±SD）Table5 Outcome of HAAR Scale Measures of Two Group Before Intervention（M±SD）

2.2.2 试验组试验前后HAAR量表的评估结果 除阶段1心理调适没有显著性差异（P＞0.05），阶段2入水、阶段3旋转、阶段4平衡和控制、阶段5水中独立运动均有显著性差异（P＜0.05）（见表6）。

2.2.3 对照组试验前后HAAR量表评估结果 阶段1心理调适、阶段2入水、阶段3旋转、阶段4平衡和控制、阶段5水中独立运动均没有显著性差异（P＞0.05）（见表7）。

表6 试验组（n=18）试验前后HAAR量表评估结果（M±SD）Table6 Outcome of HAAR of Intervention Group（n=18）Measures Before and After Intervention（M±SD）

表7 对照组（n=14）试验前后HAAR量表评估结果（M±SD）Table7 Outcome of HAAR of Control Group（n=14）Measures Before and After Intervention（M±SD）

2.2.4 试验后2组HAAR量表评估得分差值的比较 治疗后，2组除阶段1心理调适没有显著性差异（P＞0.05），阶段2入水、阶段3旋转、阶段4平衡和控制、阶段5水中独立运动均有显著性差异（P＜0.05）（见表8）。

表8 试验前后2组HAAR量表评估得分差值的比较结果（M±SD）Table8 Comparison of HAAR Scale’s D-value of Two Group Before and After Intervention（M±SD）

3 分析与讨论

水中运动疗法是综合康复中的一种手段，它既是一种运动疗法，也是一种物理疗法，是利用水温、静压、水的压力和水中化学成分等以不同方式作用于儿童[12]，通过水中的温度刺激、机械刺激和化学刺激来缓解肌紧张，促进循环，调节呼吸频率，增加关节活动度，增强肌力，改善协调性，提高平衡能力等[13-14]。Halliwick技术是一种整体方法，流体力学和运动学是其理论基础，是唯一综合应用水与人体、教与学、动机、挑战、集体动力学、游泳技术动作等相关知识的水中康复锻炼方法[15]。本研究从Halliwick技术对自闭症儿童水中运动技能习得，以及自闭症儿童行为（包括刻板行为及社会交往行为的影响）着手，分析探讨水中运动疗法对我国自闭症儿童行为的干预效果。

3.1 自闭症儿童水中运动技能习得情况

国外有研究显示，自闭症儿童在平衡协调、姿势稳定、关节的灵活性以及运动速度等方面存在障碍[16-17]。I.YILMAZ等[18]个案研究显示，通过10周的水中运动对1名9岁自闭症儿童的水中动作表现和身体活动有积极干预效果。Halliwick技术运用定倾中心效应（metacentric effects）进行各个维度的旋转训练[19]，如横向、纵向、混合旋转控制等，促进平衡协调的控制。定倾中心，是指浮体因受外力倾斜后，浮力作用线与浮轴的交点。浮体稳定与否，取决于其重心与定倾中心的相对位置[19]。本研究设计，遵从Halliwick 10点程序，进行4周高密度的水中运动一对一干预，结果显示，试验组在水中旋转、平衡和控制、水中独立运动4个方面均有显著性差异，试验组55%的学员可自行在水中进行平衡和控制，22%的学员可进行水中独立运动。对照组进行日常生活模式，无明显变化。

3.2 Halliwick技术对自闭症儿童行为的影响

自闭症儿童的行为往往会以不同于常人的躯体运动形式表现出来，躯体运动主要是指自闭症儿童的某些刻板运动，刻板行为模式包括重复刻板的动作或自我刺激[20]，如长时间拿着某样东西、纠结在某些仪式上、频繁摇摆身体、脚尖跳跃或尖足行走等[21]。目前，有关自闭症儿童刻板行为的产生与维持具体原因尚没有统一定论，有研究显示与其感知觉失调有关[22]。感觉，是感觉接收器接受到的来自内外环境物理能量的刺激，包括视觉、听觉、嗅觉、触觉、前庭觉与本体觉；知觉，是收集和解释大脑对感觉进行整合的心理过程[23]。感知觉失调会出现不喜欢被触碰、不能很好的控制身体、容易摔倒等不能对相应的反应做出合理的动作控制等现象[23]，与自闭症出现的刻板行为相吻合。有研究表明，水疗对自闭症儿童的本体觉、前庭功能、触觉以及协调能力有改善作用[24]。

Halliwick技术不仅利用定倾中心效应训练平衡能力，同时强调主动和动态的训练促进运动输出和感觉输入，并且通过肢体近端及躯干中轴部位的运动控制，进行等张训练、等长训练、开链运动、闭链运动等，加强动作的控制[19]。动作的学习与控制，包括稳定性、灵活性、对称性、平衡、姿势控制、协调、感知和感觉整合等要素[25]。本研究显示，试验组通过学习Halliwick技术10点程序，习得水中运动技能，可较好地控制身体在水中进行横向、纵向和混合旋转等动作练习。试验前后，2组自闭症行为改善方面具有显著性差异，尤其是躯体运动能力及自我照顾能力改善明显，具有显著性变化。研究表明，Halliwick技术对自闭症儿童的行为干预有积极的效果。

3.3 Halliwick技术对自闭症儿童社会交往行为的影响

社会交往是个体之间相互往来的社会活动行为。社会交往困难是自闭症核心障碍，这种社会性发展障碍给自闭症儿童的发展带来了深远的影响[26]。自闭症儿童在发起和回应社会互动、维持眼神接触、分享物体以及对他人的情感做出恰当回应方面存在困难[27-28]。同时，其在理解和回应他人的非言语沟通以及社会问题解决方面，也存在缺陷[27]。这些社交技能的缺陷，影响了自闭症儿童社会交往、情感以及认知的发展，妨碍其与他人形成有意义的关系，并且引发不良的学业表现、同伴拒绝、社会隔离以及社交焦虑[29-30]。针对这一核心障碍的有效干预，可以改变自闭症儿童的社交发展轨迹。国外有研究显示，包含社交技能成分的水中运动项目对自闭症儿童的社交行为具有积极的促进作用[16]。

Halliwick技术倡导的趣味性水中活动对参与者精神状态、躯体功能、人格形成、娱乐休闲及社会交往等多方面的学习及康复训练在临床上已经表明有正向的促进作用[31-33]。

本研究显示，试验组的交往能力比对照组往好的方向发展，提示Halliwick技术对自闭症儿童社会交往行为有改善趋势，如经常没有接触环境或进行交往的要求，似乎不在听人说话，以致怀疑他／她有听力问题等方面。

4 结论

（1）Halliwick技术是指导自闭症儿童水中运动技能习得的有效教学方法，对自闭症儿童的平衡、协调、旋转控制均有积极的影响；（2）Halliwick技术指导的水中运动疗法对自闭症儿童的行为干预有积极的效果，尤其是在刻板行为、自我照顾能力方面改善显著；（3）Halliwick技术对自闭症儿童社会交往能力有改善趋势。Halliwick技术作为水中运动疗法的一种手段，对自闭症儿童的干预有积极的效果，值得进一步探究水中运动疗法对自闭症儿童康复的作用机制，以及延长干预时间，探讨水中运动疗法对自闭症儿童社会交往的影响，为自闭症儿童的干预提供参考。

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