子宫切口妊娠临床治疗分析

刘桂英　黄桂兰　丁汉香

【摘要】 目的 探究剖宫产术后子宫切口妊娠的临床治疗方法。方法 36例子宫切口妊娠患者按照随机原则分为观察组与对照组， 每组18例。对照组采用甲氨蝶呤注射液肌内注射， 观察组在阴道超声的辅助下直接向孕囊内注射甲氨蝶呤注射液稀释液。两组患者均配合早晚口服米非司酮片。比较两组患者的治疗效果和血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）转阴时间。结果 观察组治疗总有效率为94.4%， 明显高于对照组的66.7%， 两组比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组的血β-HCG转阴时间为（8.9±2.3）d， 明显短于对照组的（14.2±3.1）d， 两组比较， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在阴道超声的辅助下将甲氨蝶呤注射液稀释液直接注入孕囊可以提高治疗有效率， 缩短血β-HCG转阴时间， 值得临床推广。

【关键词】 子宫切口妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.060

Analysis of clinical treatment for cesarean scar pregnancy LIU Gui-ying， HUANG Gui-lan， DING Han-xiang. Gaoyou City Peoples Hospital， Gaoyou 225600， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical treatment method for cesarean scar pregnancy after cesarean section. Methods A total of 36 patients with cesarean scar pregnancy were randomly divided into observation group and control group， with 18 cases in each group. The control group received intramuscular injection of methotrexate， and the observation group received transvaginal ultrasound-assisted direct injection of methotrexate diluent in gestational sac. Both groups received morning and night oral administration of mifepristone tablets. Comparison was made on curative effect and blood β-human chorionic gonadotropin （β-HCG） clearance time between the two groups. Results The observation group had obviously higher total effective rate as 94.4% than 66.7% in the control group， and the difference between the two groups had statistical significance （P<0.05）. The observation group had blood β-HCG clearance time as （8.9±2.3） d， which was much shorter than （14.2±3.1） d in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Direct injection of methotrexate diluent in gestational sac with assistance of transvaginal ultrasound can improve effectiveness of treatment and shorten bloodβ-HCG clearance time， and this method is worth clinical promotion.

【Key words】 Cesarean scar pregnancy； Methotrexate； Mifepristone

剖宫产后子宫切口妊娠是指剖宫产后再次妊娠， 胚胎着床于手术后的子宫瘢痕处， 是少见的异位妊娠[1， 2]。本病早期诊断较困难， 常被误诊为宫内早孕或流产， 盲目行药物流产、人工流产术， 常造成术中大出血、子宫穿孔， 甚至导致子宫切除危及患者生命[3-5]。目前临床上治疗子宫切口妊娠方法尚未统一， 主要需要结合患者的不同状况采取相应的处理方法。本文主要是针对本院36例子宫切口妊娠患者的临床资料进行分析， 探究其发病机理并总结相关治疗经验， 以提高未来对剖宫产后子宫切口妊娠的诊治水平， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年3月～2015年3月本院妇产科收治的36例子宫切口妊娠患者作为研究对象， 剖宫产切口均位于子宫下段横切口。年龄24～45岁， 平均年龄（32.7±8.4）岁。其中距离上次剖宫产时间最短8个月， 最长9年， 平均时间（3.7±2.3）年。排除标准：排除嚴重心肺疾病者；排除相关药物过敏者；排除严重肝肾功能障碍者；排除精神异常、不能配合者；排除伴有血液系统疾病、凝血功能异常者。按照随机原则将患者分为观察组和对照组， 每组18例。

1. 2 临床表现 所有患者均进行阴道超声检查、血β-HCG 测定， 其中， 超声检查结果显示， 子宫下段切口处血流丰富， 可见不均质团块， 有些甚至直接可在子宫切口处见到孕囊。患者血β-HCG 值升高。临床症状主要表现为停经后阴道不规则出血， 下腹部疼痛等。

1. 3 方法 对照组采用甲氨蝶呤注射液肌内注射， 50 mg/次， 观察组将50 mg甲氨蝶呤注射液稀释于5 ml氯化钠中， 并在阴道超声的辅助下直接向孕囊内注射稀释液。两组患者在以上治疗的基础上均配合早晚口服米非司酮片， 50 mg/次， 2次/d。分别于用药后第4天和第7天检测患者血β-HCG水平。治疗时定期观察和监测患者的肝肾功能， 避免不良反应的发生。

1. 4 观察指标及疗效判定标准[6] 治疗疗效分为治愈、有效及无效三个级别， 治愈：患者的临床症状基本消失或明显缓解， 血β-HCG水平下降至正常水平， 且超声检查显示子宫下段切口处的不均质团块体积明显缩小；有效：患者的临床症状有所减轻， 但并未完全消失， 血β-HCG水平有所下降但仍未降至正常水平， 超声检查显示子宫下段切口处的不均质团块体积略缩小或没有明显变化；无效：患者的临床症状未得到明显缓解， 血β-HCG水平未下降甚至出现上升， 超声检查显示子宫下段切口处的不均质团块体积没有明显变化或略有增大。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。并比较两组患者血β-HCG转阴时间。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组治疗总有效率为94.4%， 明显高于对照组的66.7%， 两组比较， 差异具有统计学意义（χ2=4.4， P<0.05）；觀察组的血β-HCG转阴时间明显短于对照组， 两组比较， 差异具有统计学意义（t=5.1， P<0.05）。见表1。

3 讨论

随着人们观念的改变及剖宫产手术技术的进步， 越来越多的人们选择剖宫产， 研究显示， 随着剖宫产率的不断升高， 临床上子宫切口妊娠的发生率也随之升高， 有调查结果显示子宫切口妊娠的发生率为 1∶2216[7]。子宫切口妊娠是一种极为危险的异位妊娠， 目前主要通过超声检查明确诊断， 但因为其临床症状缺乏特异性， 且早期表现不明显， 很容易误诊及漏诊。目前对于子宫切口妊娠的治疗主要采用药物保守治疗或手术治疗， 手术治疗部分患者可能需要切除子宫， 影响患者的再次生育， 因此临床上大多采用药物治疗。探究如何能够安全有效的治疗子宫切口妊娠成为了医学的一个难点和热点。

目前子宫切口妊娠的具体发病机制尚不明确， 多数学者认为子宫切口妊娠与剖宫产后的子宫切口缝合操作不当有关[8-11]。剖宫产后缝合子宫切口时， 切口肌层之间没有充分对合， 留有微小裂隙， 存在一定的死腔， 容易诱发感染。当患者再次妊娠时， 胚胎很容易在子宫裂隙处着床， 随着胚胎的不断发育， 绒毛可以完全植入子宫肌层中， 甚至直接穿透肌层。如果不及时发现做出恰当处理， 随着胚胎的不断增大， 可能引起子宫破裂， 引发大出血， 最终导致患者发生休克甚至死亡。也有部分患者因为受精卵着床以后， 切口处血供不足， 孕囊营养不足、发育迟缓， 导致早期流产、阴道出血[12， 13]。此外， 也有文献报道， 有些切口妊娠发生在上一次剖宫产术后几个月， 说明切口处伤口愈合不全， 可能有助于胎盘植入， 所以再次妊娠的间隔时间也是影响子宫切口妊娠的一个因素[14， 15]。

临床上治疗子宫切口妊娠的药物主要是甲氨蝶呤和米非司酮， 有研究显示[16-18]， 两种药物联合使用可以显著提高治疗效果。甲氨蝶呤是一种抗代谢药物， 能够抑制体内叶酸二氢还原酶的合成， 有效阻碍叶酸转变成为四氢叶酸， 从而影响胚胎滋养层细胞的正常分裂， 最终导致胚胎死亡。米非司酮则具有抗孕酮作用， 可以有效拮抗孕激素的作用， 从而阻碍胚胎的正常着床及发育。本研究结果显示， 观察组治疗总有效率为94.4%， 明显高于对照组的66.7%， 两组比较， 差异具有统计学意义（χ2=4.4， P<0.05）；观察组的血β-HCG转阴时间为（8.9±2.3）d， 明显短于对照组的（14.2±3.1）d， 两组比较， 差异具有统计学意义（t=5.1， P<0.05）。这说明直接在阴道超声的引导下向孕囊内注射甲氨蝶呤注射液稀释液能够有效提高治疗效率， 缩短患者血β-HCG转阴时间。这一点与相关研究结论具有一致性[19， 20]。

由于子宫切口妊娠早期诊断较困难， 风险较大， 治疗方法也尚未统一， 因此做好预防工作至关重要。要严格遵守剖宫产的手术指征， 降低临床剖宫产率， 手术过程中规范操作、仔细缝合切口， 避免残留微小缝隙， 增加再次妊娠时发生子宫切口妊娠的风险。

综上所述， 在阴道超声的辅助下将甲氨蝶呤注射液稀释液直接注入孕囊可以提高治疗有效率， 缩短血β-HCG转阴时间， 值得在临床进一步推广。

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[收稿日期：2016-11-06]