血NGAL测定在诊断极早期2型糖尿病肾病和评估其病情进展的意义

沈东惠　陈佳炳　杨毅华

【摘要】目的 探讨血测定在诊断早期2型糖尿病肾病（DN）和评估其病情进展的意义。方法 选择符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2009年～2010年我院住院及门诊T2DM确诊患者，根据UACR（尿白蛋白肌酐比值）筛查出非大量蛋白尿的T2DN患者72例（包括正常蛋白尿组27例——DN1，UACR<30 mg/g，微量蛋白尿组45例——DN2组，UACR30～300 mg/g），同时设立健康对照组（NA组）35例。测定sNGAL和其他肾功能指标（CysC等）。结果 DN1组患者sNGAL较DN2和NA组明显升高（P<0.05）。DN2组的eGFR较DN1和NA组明显升高（P<0.05）。ROC曲线分析显示：sNGAL>225.5 ng/mL具有最高的诊断早期T2DN（蛋白尿正常）的价值，明显优于其它肾功能指标，差异有统计学意义（P<0.05）；对评估早期T2DN病情进展（DN1进展为DN2），sNGAL的AUC<0.5，無明显诊断价值。结论 DN2组患者的sNGAL下降与该时期的高滤过状态有关。血NGAL作为诊断早期T2DN发生的灵敏而特异的标志物，明显优于其它肾功能指标，但在评估早期T2DN病情进展方面无明显价值。

【关键词】中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白；糖尿病肾病；诊断标志物；ROC曲线

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.26.0.03

随着糖尿病（DM）发病率的持续升高，DN作为DM常见和严重的慢性微血管并发症之一在与日俱增。DN早期的病理生理改变虽然大多是可逆的[1]，但常缺乏特异的临床症状和体征，目前临床常用诊断指标大都是反映肾小球损伤为主，对诊断早期DN发生有较大的局限性，比较难及时发现其早期损伤的发生，如超敏C反应蛋白的低特异性、血肌酐和尿素氮的滞后性、CysC的争议性等。所以，寻找诊断并评估极早期2型糖尿病肾病进展的灵敏而特异标志物至关重要。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白属于载脂家族成员之一，1993年首次被发现存在于活化中性粒细胞中，属于25kDa分泌蛋白。它强大的功能随着基础及临床研究的开展深入被不断挖掘。有学者[2]在研究DN进展中发现肾小管损伤明显早于肾小球损伤。作为一种新的肾小管炎性标志物，近年来有关NGAL与DN千丝万缕的关系备受瞩目。为探讨sNGAL测定在诊断早期T2DN和评估其病情进展的意义和价值，本实验检测并对比三组的sNGAL和其他肾功能指标（CysC等），运用相关性和线性回归分析sNGAL与其它肾功能指标的关系，并采用ROC曲线进一步对比。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2009年～2010年我院住院及门诊T2DM确诊患者，根据UACR（尿白蛋白肌酐比值）筛查出非大量蛋白尿的T2DN患者72例（包括正常蛋白尿组27例——DN1，UACR<30 mg/g，微量蛋白尿组45例——DN2组，UACR30～300 mg/g，并设立健康对照组（NA组，为同期同院体检中心筛查后的健康体检者）35例，排除患者标准：发生过糖尿病急性并发症（近6月内）；恶性高血压或肿瘤患者；伴有重要器官功能不全（心、肝等）；怀孕或者哺乳期妇女；机体处应激状态以及患免疫性疾病。

1.2 标本收集（患者血清及尿液）

入组患者清晨空腹时经正规静脉穿刺术获取其血液标本，离心提取其上层血清，同时收集患者第一次晨尿或随机尿，同样离心静置去除沉淀，在实验分析前，均盛放于无菌EDTA试管中，保存在–80℃冰箱里待用。同时，标本避免反复冻融及检测。

1.3 方法

sNGA用过ELISA快速试剂盒检测；放射免疫法测定UACR；Jaffes苦味酸法测定SCr，尿素酶法测定BUN；CysC使用乳胶颗粒增强免疫比浊法测定；hsCRP使用免疫比浊法测定。

1.4 肾功能评估

使用适合中国人种的简易MDRD方程计算肾小球滤过率（GFR）。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%）表示，计量资料以“x±s”表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本临床资料

本实验共纳入的三组间的三组实验者DN1组UACR（16.11±7.16）mg/g，DN2组UACR（68.14±41.65）mg/g和NA组具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组间NAGL及eGFR对比

DN1组患者sNGAL较NA组已经明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。DN2组患者sNGAL较DN1组明显下降（P<0.05），但与NA组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。DN组的sNGAL经尿肌酐校正后均比NA组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。而DN1与DN2组的sNGAL组间，差异无统计学意义（P>0.05）；使用MDRD评估eGFR：DN2组的eGFR较DN1和NA组明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。DN1组eGFR与NA组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 sNGAL与其他临床指标的相关性分析

DN1组患者的sNGAL与eGFR、UACR、CysC、hsCRP高度正相关（r为0.68、0.62、0.43、0.47）与BUN、sCr高度负相关（r为-0.62与-0.64）。DN2组患者的sNGAL与BUN、sCr高度正相关（r为0.59、0.49），与eGFR、UACR、CysC负相关（r为-0.69、-0.44、-0.36）。差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 ROC曲线分析

2.4.1 诊断早期T2DN的价值比较

sNGAL、CysC、hsCRP、eGFR、UACR的AUC均>0.5，对诊断蛋白尿尚正常的极早期T2DN上均具有诊断价值，而且sNGAL明显优于其他指标，差异有统计学意义（P<0.05）。sNGAL在最佳诊断界值（>225.5 ng/mL）时具有非常高的灵敏性（92.6%）和特异性（91.4%）。见

表3。

2.4.2 评估早期T2DN病情进展的价值

sNGAL在评估早期T2DN病情进展（DN1进展为DN2）的价值上，AUC=0.14（<0.5）不具有明显价值。

3 讨 论

自2009年开始，我国逐渐有了关于NGAL与DN关系的研究，有动物实验[3]发现：与健康组对比，伴正常蛋白尿的DN小鼠尿NGAL明显增加，且与肾功能指标相关。本研究也发现，对比健康人（NA组），尿白蛋白尚属于正常的T2DN（DN1组）患者的sNGAL已经明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明早期DN发生时NGAL升高明显先于尿白蛋白，也证实了肾小管损伤先于肾小球的观点。有趣的是，本实验还发现DN2组患者的sNGAL较DN1组明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。而与NA组，差异无统计学意义（P>0.05）。Nielsen SE等人[4]。在对1型DN患者的研究中也得出同样的结果，在校正eGFR后，sNGAL在DN各组间，差异有统计学意义（P<0.05）。说明sNGAL变化，eGFR起着较为重要的影响。同样，本实验运用适合中国人的简易MDRD方程计算得出eGFR，结果发现在DN发生的早期，出现大量蛋白尿之前，患者的eGFR基本正常甚至高于正常，其中，DN2组的eGFR较DN1和NA组明显升高。DN1组eGFR与NA组对比，差异无统计学意义（P>0.05）。相关性分析发现，DN1组eGFR与的sNGAL高度正相关，而在DN2组则高度负相关（r=-0.69，P<0.05，R2=0.475）。可见，虽然sNGAL在DN2组患者中的表现具体机制不是很清楚。我们推测eGFR的明显升高确实可以用来解释DN2组患者的sNGAL的下降，sNGAL在高滤过状态时被大量过滤至患者尿中而明显下降。Mori K等人[5]提出一个“森林理论”，他们认为CKD进展中血肌酐的升高和GFR下降仅是肾单位或一般功能细胞损失的被动结果。这提示着NGAL在血循环的浓度受肾脏清除率和肾小管分泌等综合因素影响。

本实验运用相关性和线性回归分析发现早期DN患者的sNGAL与反映肾小球功能的众多指标高度相关，但在疾病诊断价值上，ROC曲线分析发现：在诊断正常蛋白尿的极早期T2DN价值上，AUC 结果sNGAL的明显高于CysC、hsCRP、eGFR等肾小球损失指标，是诊断出现蛋白尿之前的早期肾脏受损发生最佳的标志物，具有极高的灵敏度92.6%，特异性91.4%（类似于肌钙蛋白对应于心梗一样的灵敏特异），Nickolas TL等人[6]发现sNGAL作为急性肾损伤的早期标志物也是具有非常高的灵敏性（90%）和特异性（99%）。可惜的是，本实验检测到sNGAL在评估早期T2DN病情进展上并非具有太多价值（AUC<0.5）。

综上所述，DN患者的sNGAL在蛋白尿出现之前就已经明显升高，且均与众多肾功能指标密切相关。DN2患者较DN1患者的sNGAL下降与该时期的高滤过状态有关。sNGAL在诊断正常蛋白尿的早期2型DN患者临床实用价值非常高（具有明顯优于CysC、hsCRP、eGFR、UACR等指标的ROC曲线下面积、灵敏度和特异度）。而在评估极早期T2DN病情进展（DN1进展为DN2）方面sNGAL价值则

不大。

参考文献

[1] Levey AS，Coresh J，Balk E，et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease：evaluation， classification，and stratification.Ann Intern Med，2003，139：137-147.

[2] Amandine Viau，1 Khalil El Karoui，1 Denise Laouari，et，al. Lipocalin 2 is essential for chronic kidney disease progression in mice and humans.J Clin Invest2010；doi：10.1172/JCI42004.

[3] KuwabaraT，Mori K，Mukoyama M，et al：Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin levels reflect damage to glomeruli，proximal tubules，and distal nephrons. Kidney.International. 2009 Feb；75（3）：285-294.

[4] Nielsen SE， Hansen HP， Jensen BR，et al： Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin and Progression of Diabetic Nephropathy in Type 1 Diabetic Patients in a Four-Year Follow-Up Study.Nephron Clin Pract 2011；118：c130–c135.

[5] Mori K，Nakao K：Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as the real-time indicator of active kidney damage.Kidney Int 71：967–970，2007.

[6] Nickolas TL，Rourke MJ，Yang J et al Sensitivity and specificity of a single emergency department measurement of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin for diagnosing acute kidney injury.Ann Intern Med，2008，148：810–819.

本文编辑：李 豆