姑息性TURP联合内分泌治疗晚期前列腺癌下尿路梗阻的疗效分析

肖继光+万正华+陈进渠+邬宇龙++陈魁夫++刘汉昌

[摘要] 目的 比較姑息性经尿道前列腺切除术（pTURP）联合内分泌治疗伴有下尿路梗阻症状的晚期前列腺癌与间断导尿联合内分泌治疗二者在改善患者下尿路症状方面的疗效差异。 方法 纳入2013年1月1日～2015年1月1日我院收治的诊断为晚期前列腺癌的患者且伴有明显下尿路梗阻症状，随访资料完整共35例。本组中pTURP+内分泌治疗共19例，间断导尿+内分泌治疗共16例，所有患者均规律随访≤12个月，并分别比较治疗前、治疗后6个月各指标间的差异。 结果 pTURP组与间断导尿组患者治疗6个月后PSA、IPSS、RU、Qmax与治疗前相比存在显著差异，其中PSA、IPSS、RU与治疗前相比显著降低、Qmax显著增高（P<0.05）。同时pTURP组与间断导尿组治疗后PSA、IPSS、RU、Qmax比较也存在显著差异，其中pTURP组患者PSA、Qmax明显高于间断导尿组、IPSS与RU则明显低于间断导尿组（P<0.05）。 结论 pTURP可以短期迅速改善晚期前列腺癌下尿路梗阻症状，提高患者生活质量，而单一内分泌治疗远期（≥6个月）对激素敏感型前列腺癌的下尿路梗阻症状有一定的缓解作用，且症状改善不如pTURP明显。

[关键词] pTURP；LUTS；内分泌治疗；晚期前列腺癌

[中图分类号] R737.25；R691.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）35-0021-03

Analysis effect of palliative transurethral resection of prostate combined with endocrine therapy for lower urinarytract symptoms of patients with advanced prostate cancer

XIAO Jiguang WAN Zhenghua CHEN Jinqu WU Yulong CHEN Kuifu LIU Hanchang

Department of Urology， Xiamen Fifth Hospital， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To compare palliative transurethral resection of the prostate（pTURP） urinary tract obstruction symptoms combined with endocrine therapy with advanced prostate cancer and intermittent catheterization combined with endocrine therapy in improving the curative effect of patients with lower urinary tract symptoms. Methods A total of 35 patients who were diagnosed with advanced prostate cancer were enrolled in our hospital from January 1 2013 to January 1 2015. This group of pTURP+endocrine therapy for a total of 19 cases， intermittent catheterization and endocrine therapy in 16 cases， all patients were regularly followed up≤12 months， and were compared before and after treatment for 6 months， between the measurement index was the differences. Results The results showed those after 6 months of treatment in patients with PSA， pTURP group and intermittent catheterization group IPSS， RU， Qmax compared with before treatment there were significant differences among them， PSA， IPSS， RU compared with before treatment were significantly decreased， while Qmax increased significantly（P<0.05）. At the same time pTURP group compared with intermittent catheterization groups of patients after the treatment， PSA， IPSS， RU， Qmax compared also significantly difference， and pTURP patients in the pTURP group， PSA and Qmax were significantly higher than that of intermittent catheterization， and RU， IPSS were significantly lower than that of intermittent catheterization group（P<0.05）. Conclusion pTURP can rapidly improve the symptoms of short-term urinary tract obstruction in patients with advanced prostate cancer， improve the quality of life of patients， and single endocrine therapy long-term（≥6 months） can lower urinary tract obstruction symptoms of hormone sensitive prostate cancer have a certain relief and no obvious improve symptoms such as pTURP.

[Key word] pTURP； LUTS； Endocrine therapy； Advanced prostate cancer

前列腺癌（PCa）是威胁男性健康的常见疾病之一，尤其对于年龄超过50岁的男性，其发病率呈指数增长，现已跃居男性泌尿、生殖系肿瘤第三位[1，2]。对前列腺癌患者的治疗多采用外科手术治疗，联合方案成为临床的主要研究方向。本文对我院采用姑息性经尿道前列腺切除术（pTURP）联合内分泌治疗的综合方案治疗的前列腺癌患者的疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

筛选于2013年1月1日～2015年1月1日于我院诊治的晚期前列腺癌患者，共收集符合纳入标准并有完整随访资料的患者35例，均通过病理证实为前列腺癌。患者年龄范围55～90岁，中位年龄75岁，平均（73.7±8.8）岁。pTURP组19例，间断导尿组16例，两组患者的臨床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

pTURP组：患者自愿接受姑息性经尿道前列腺切除术治疗，严格按照手术操作方式，对手术去势组可一起合并处理。术后患者采用内分泌治疗方案，术后1周口服抗雄性激素药物；若为药物去势，为避免去势药物导致的暂时性血清睾酮一过性升高引起的不良反应，建议口服抗雄性激素治疗≥2周后开始药物去势治疗，患者累计用药大于12个月。间歇导尿组：患者的内分泌治疗方法与前者相同，通过间歇导尿缓解下尿路症状。姑息性经尿道前列腺切除术（pTURP）：患者术中取截石位，常规消毒铺巾，置入F26电切镜鞘至膀胱，接循环水，压力维持60 cmH2O，接离子束刀，观察膀胱三角区、膀胱颈、后尿道、精阜、输尿管开口等，电切功率200 W，电凝功率100 W，以电切环由6点方向作隧道样切出标志沟，随后逐渐到4、8点及12点方向，术中切除前列腺癌组织至外科包膜，平整膀胱颈后唇，仔细处理前列腺尖部，避免损伤外括约肌，但对靠近精阜处组织较常规前列腺增生切除有所保留，因为癌组织可能浸润外括约肌，切割过于靠近精阜可能致术后尿失禁，彻底创面止血，Ellik冲洗出组织碎片，留置F22三腔气囊导尿管，气囊注水40 mL，牵拉固定，术后留管5～9 d，平均 7 d。术后1周采用内分泌治疗，皮下注射予戈舍瑞林（诺雷德）3.6 mg，每月1次；比卡鲁胺（康士德）50 mg，每天1次口服。患者手术去势联合抗雄性激素药物治疗。双侧睾丸切除术：常规消毒阴囊并铺巾，于阴囊正中做约3 cm切口，依次切开皮下组织，切开肉膜、提睾筋膜后，在睾丸上端对精索进行分离，对睾丸动脉和精索静脉进行游离、结扎并切断，准确取出睾丸和附睾。阴囊内壁出血点合理止血，阴囊底部戳孔置入皮片引流，逐层缝合切口，术后第1天拔除引流皮片。口服比卡鲁胺（康士德）50 mg，每天1次。手术去势可与pTURP一起同时操作。

1.3 观察指标

所有患者均规律随访≤12个月，分别比较治疗前、治疗后6个月各组内部及组间PSA、IPSS、Qmax、RU变化，并进行统计学分析。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较进行t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验， P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

pTURP组与间断导尿组患者治疗6个月后PSA、IPSS、Qmax、RU与治疗前比较存在显著性差异，其中PSA、IPSS、RU与治疗前相比显著降低、Qmax显著增高（P<0.05）。同时pTURP组与间断导尿组患者治疗后PSA、IPSS、RU、Qmax比较存在显著差异，其中pTURP组患者PSA、Qmax明显高于间断导尿组、IPSS与RU明显低于间断导尿组（P<0.05）。见表1、封三图3、4。

3 讨论

近年来，我国前列腺癌发病率呈现快速增长趋势，且由于缺乏早期筛查意识和典型临床表现，大部分患者就诊时疾病已发生进展，处于前列腺癌的中晚期，失去手术根治的机会[3，4]。全雄激素阻断作为初发晚期前列腺癌的基础治疗方案，通常采用手术去势或药物去势联合抗雄激素药物最大程度阻断雄激素受体的激活，进而阻止癌细胞的生长并诱导凋亡，缩小肿瘤体积和前列腺体积，达到改善临床症状的目的。有研究发现全雄激素阻断治疗3个月后，前列腺体积可减小25%～40%[5，6]。韩毅力等[7]研究晚期前列腺癌内分泌治疗的效果，证实单纯内分泌治疗也可以改善排尿症状，但需要时间较长。目前认为，前列腺癌综合治疗后体积明显减小是由抗雄性激素药物导致，且内分泌治疗对于下尿路症状的改善作用多发生于治疗后的6个月或更长时间，最初3个月内仍需间断导尿来缓解症状[8]。目前，在全雄激素阻断治疗多久才能最大程度改善患者下尿路症状这一问题上存在争议，也有不同的研究结果，杨建勋等[9]学者对前列腺癌伴下尿路症状患者采取TURP治疗，患者术后3个月的IPSS、Qmax较术前有明显差异（P<0.05）；术后12个月IPSS、Qmax与术前各指标比较差异无统计学意义（P>0.05）；钟狂飚等[10]对晚期前列腺癌下尿路症状患者采用全雄激素阻断治疗，术后3个月内IPSS、Qmax显著改善，雄激素阻断时间改变不明显，术后6～9个月内前列腺体积改善最为显著，继续延长治疗时间无显著差异，因此观察患者术后3个月的症状及前列腺体积的变化。若患者治疗3个月后下尿路症状改善不明显，可联合TURP方案治疗。目前世界卫生组织将IPSS作为评估下尿路症状严重程度的统一标准原则，其效度与一致性已被认可[11，12]。Qmax作为测定尿流率测常用参数，是诊断膀胱出口梗阻的重要指标之一[13，14]，本组研究中通过分别比较全激素阻断治疗后PSA、IPSS、Qmax、RU与治疗前的差异，发现PSA水平治疗后差异有统计学意义，而IPSS、Qmax、RU三个指标的变化治疗后差异也具有统计学意义，提示单纯内分泌治疗可以改善晚期前列腺癌患者的下尿路症状。但需要注意的是，其治疗过程较为缓慢，最初治疗期间仍然需要通过间歇导尿来缓解症状，进而给患者的生活质量造成影响，所以对于强烈要求解决排尿困难的患者或出现急性尿潴留、拔除导尿管后无法自行排尿、严重血尿、肾积水等严重梗阻症状的患者推荐行pTURP，可以迅速解除患者下尿路症状，恢复快，且可重复进行[15，16]。

pTURP作為一种姑息性手术，已被认为是减轻前列腺癌引起膀胱颈梗阻的最佳手术，临床研究发现pTURP主要适用于已不适合行根治性手术的Ⅲ、Ⅳ期前列腺癌和年龄超过70岁、预计存活期<10年且伴有反复尿路感染、血尿、尿潴留及梗阻性肾功能不全的前列腺癌患者，可治疗其顽固性的严重血尿。同时pTURP也是一种减瘤型手术，可以减少原发灶内癌细胞及间质细胞数量，影响各种细胞因子的分泌，延长前列腺癌的激素耐受性。而对于pTURP术后常见的并发症如尿路感染、出血和复发，经过积极的对症处理多能改善，多数前列腺癌复发患者是因肿瘤再次生长，致膀胱出口梗阻，出现排尿困难症状，此时可再次行电切术治疗。本组研究中，患者治疗6个月后PSA、IPSS、Qmax、RU水平变化显著，与单纯内分泌治疗相比较，患者下尿路症状改善更明显，说明pTURP能快速缓解患者的梗阻症状，显著提高患者的生活质量。且pTURP创伤小、出血少，患者恢复较快，易接受。手术时机的选择应根据患者的自身状态，手术前提是减轻患者的痛苦和经济负担，同时满足肿瘤对内分泌治疗的敏感性，部分患者先行内分泌治疗，根据效果确定是否接受姑息性电切术治疗。

综上所述，姑息性经尿道前列腺切除术联合全雄激素阻断晚期前列腺癌下尿路症状，可短期迅速改善患者的下尿路梗阻，创伤小，出血少，恢复快，易被患者接受，相比单纯全雄激素阻断其可最大程度切除肿瘤组织，结合全雄激素阻断可明显提高患者的生活质量。

[参考资料]

[1] 孙颖浩.我国前列腺癌的研究现状[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（2）：77-80.

[2] 王行环，刘同族. 提高认识规范诊疗—《前列腺癌诊断标准》解读[J]. 中国卫生标准管理，2011，2（4）：25-27.

[3] 那彦群，叶章群，孙光. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2011：126-127.

[4] 赵永辉，周菁. 汽化电切联合内分泌治疗晚期前列腺癌致下尿路梗阻的疗效分析[J]. 中国医药指南，2010，8（20）：111-112.

[5] 汪自力，易炜，陈刚. 经尿道等离子电切联合内分泌治疗晚期前列腺癌导致下尿路梗阻的临床疗效[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（3）：222-224.

[6] 夏金生. TURP 联合内分泌治疗晚期前列腺癌合并膀胱出口梗阻[J]. 安徽医药，2013，17（7）：1200-1202.

[7] 韩毅力，贺大林，王明珠，等. 中晚期前列腺癌内分泌治疗临床分析[J]. 现代泌尿外科杂志，2007，12（5）：311-313.

[8] 颜汝平，赵庆华，王剑松，等. 经尿道等离子前列腺电切术治疗晚期前列腺癌膀胱出口梗阻 37例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2010，16（3）：272-274.

[9] 杨建勋，付启忠，吕光耀，等. 经尿道前列腺切除术治疗晚期激素非依赖性前列腺癌可行性分析[J]. 中华男科学杂志，2011，17（1）：55-58.

[10] 钟狂飚，李维，桂明，等. 雄激素全阻断对前列腺癌患者下尿路症状的改善作用[J]. 中南大学学报（医学版），2011，36（9）：849-853.

[11] 刘磊，侯小飞，马潞林，等. 晚期前列腺癌膀胱出口梗阻患者姑息性经尿道前列腺切除术疗效评价[J]. 北京大学学报（医学版），2015，47（4）：597-598.

[12] 乔庐东，陈山，张光银，等. 尿动力学检查对晚期前列腺癌并发尿潴留患者逼尿肌功能的评价[J]. 临床泌尿外科杂志，2008，23（4）：249-251.

[13] 李鸣. 前列腺癌热点问题评述[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志，2011，3（3）：129-130.

[14] 梁朝朝，陈先国，周骏，等. 前列腺癌治疗中应该重视的几个问题[J]. 中华临床医师杂志，2011，5（18）：5256-5258.

[15] 杨立，郑宝寿，萧芝松. 姑息性电切对晚期前列腺癌下尿路症状改善的应用评价[J]. 中国男科学杂志，2013， 27（6）：42-45.

[16] 柯坤彬，官润云，张建华. 晚期前列腺癌侵犯输尿管口的腔内姑息性治疗15例临床分析[J]. 昆明医科大学学报，2014，35（1）：95-97.

（收稿日期：2016-09-09）