局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用

2017-05-27李捷兰霞蒲彬玉

中国实用医药 2016年35期

李捷　兰霞　蒲彬玉

【摘要】目的针对局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用情况实施观察及分析。方法 50例需展开连续性肾脏替代治疗的危重患者，随机分成研究组和参照组，各25例。参照组仅予以低分子肝素抗凝方案，研究组实施局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝方案，观察并对比应用效果。结果研究组中出血或原有出血加重情况为0例（0），少于参照组的6例（24.00%），差异有统计学意义（P<0.05）；同时研究组抗凝效果为0～Ⅰ级为2例（8.00%）， Ⅱ～Ⅲ级为0例（0），参照组分别为8例（32.00%）、4例（16.00%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组的生化指标比较，透析前后的pH值以及Na+对比，差异无统计学意义（P>0.05）；透析后的尿素氮（BUN）以及血肌酐（Scr）水平均明显低于透析前，并且研究组HCO3-高于参照组，总钙低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论采取局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝举措在连续性肾脏替代治疗中的效果较为理想，安全可靠，具备推广实践的价值。

【关键词】局部枸橼酸抗凝；低分子肝素抗凝；联合应用；连续性肾脏替代；应用效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.046

【Abstract】 Objective To observe and analyze application of regional citrate combined with low molecular weight heparin calcium anticoagulation in continuous renal replacement treatment. Methods A total of 50 critical patients with continuous renal replacement treatment were randomly divided into research group and control group， with 25 cases in each group. The control group received low molecular heparin anticoagulation， and the research group received regional citrate combined with low molecular weight heparin calcium anticoagulation. Application effect was observed and compared. Results The research group had 0 bleeding or aggravation of original bleeding， which was less than 6 cases （24.00%） in control group， and the difference had statistical significance（P<0.05）. The research group had 2 cases （8.00%） of anticoagulation effects as 0～Ⅰ grade， 0 case of Ⅱ～Ⅲ grade， and the control group was respectively as 8 cases （32.00%） and 4 cases （16.00%）， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were no statistically significant difference in biochemical indexes， pH value and Na+ before and after dialysis between two groups （P>0.05）. Both groups had lower urea nitrogen （BUN）and serum creatinine （Scr） level after dialysis than before dialysis， the research group had higher bicarbonate radical than control group and lower total calcium than control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Regional citrate combined with low molecular weight heparin calcium anticoagulation shows perfect effect in continuous renal replacement treatment. This method is also safe and reliable with and practical promotion value.

【Key words】 Regional citrate anticoagulation； Low molecular weight heparin calcium anticoagulation； Combined application； Continuous renal replacement； Application effect

连续性肾脏替代治疗（CRRT）在急性肾功能不全病例中应用较为广泛，同时近些年来也更多的將其应用于高热、重症胰腺炎以及腹腔感染等病例中[1]。其中实施连续性肾脏替代治疗期间抗凝是关键内容，通常实施普通肝素或者低分子肝素抗凝的举措[2， 3]。经大量的研究以及临床实践经验表明[4-6]，枸橼酸钠是理想抗凝方式，可满足抗凝需求。本研究针对局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用实施严密的观察及分析，内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本研究对象为50例需要展开连续性肾脏替代治疗的危重患者，均为2014年5月～2016年5月在本院治疗的病例。在所有患者中，包含8例重症胰腺炎病例、10例心功能不全病例、5例严重电解质失衡病例、6例药物中毒病例、10例多器官功能衰竭病例以及11例重症急性肾功能衰竭病例。患者均享有治疗知情权以及签署知情同意书，排除肝功能衰竭者、抗凝治疗禁忌证者、凝血指标异常者以及全身感染者、长时间实施抗凝药物者等。随机将患者分成研究组和参照组，各25例。研究组中男12例、女13例，平均年龄（52.8±10.6）岁；参照组中男13例、女12例，平均年龄（54.6±12.1）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 血液净化针对所有病例均展开经颈内静脉置管或者股静脉置管方式，应用到的仪器设备为SWS-3000A血液净化仪以及M 型血滤器和相关配套设备[7]；治疗的模式，以连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）形式进行，并以患者的实际情况作为依据，配置置换液配方；血流的速度掌握在150～180 ml/min，置换液的速度掌控在1500～2000 ml/h，展开持续性的治疗12～24 h，并且采取前稀释模式输入。

1. 2. 2 抗凝研究组展开局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝方案，参照组仅实施低分子肝素抗凝方案。研究组具体操作方式：进行低钠低碱基无钙置换液的合理配置，血液保存液抗凝成分是每500 毫升具有葡萄糖（以微量泵自管路静脉端泵入的方式，速度为18～22 ml/h）12.25 g、枸櫞酸（以微量泵自管路动脉端泵入举措，速度为145～175 ml/h）4.0 g以及枸橼酸钠11.0 g[8]。以现实所需作为依据，加入氯化钾注射液（10%），针对体外循环离子钙以及电解质、动脉血气分析等情况每隔2 h进行监测记录1次。抗凝监测的目标主要为，未发生代谢性酸碱紊乱情况，电解质处于正常水平，体外循环离子钙为0.2～0.4 mmol/L。进行小剂量低分子肝素抗凝，初始剂量为40 IU/kg，随后的追加剂量为4 IU/（kg·h）。对于参照组患者实施低分子肝素抗凝，经动脉端一次注入5000 U低分子肝素钠展开抗凝。

1. 3 观察指标治疗24 h抗凝效果、电解质情况、酸碱平衡情况、出血情况，并且凝血情况评价的方式以滤器的外观变化进行评定[3]，包括4个级别：0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。

1. 4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用 χ2 检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组出血情况及抗凝效果比较研究组中出血或原有出血加重情况为0例（0），少于参照组的6例（24.00%），差异有统计学意义（P<0.05）；同时研究组抗凝效果为0～Ⅰ级为2例（8.00%）， Ⅱ～Ⅲ级为0例（0），参照组分别为8例（32.00%）、4例（16.00%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 透析前后生化指标的比较情况研究组患者透析前的BUN为（20.44±10.58）mmol/L， Scr为（636.22±386.43）μmol/L，

pH为（7.32±0.10）， Na+为（138.43±55.86）mmol/L， Ca2+为（1.04±0.19）mmol/L， HCO3-为（15.64±5.57）mmol/L，总钙为（2.22±0.39）mmol/L；参照组患者透析前的BUN为（21.52±

12.33）mmol/L， Scr为（593.44±349.95）μmol/L， pH为（7.35±0.10）， Na+为（140.32±44.25）mmol/L， Ca2+为（0.99±0.54）mmol/L， HCO3-为（15.48±5.45）mmol/L，总钙为（2.23±0.25）mmol/L。两组各指标对比，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者透析后的BUN为（13.76±3.11）mmol/L， Scr为（286.32±144.49）μmol/L，

pH为（7.43±0.05）， Na+为（141.44±35.59）mmol/L， Ca2+为（0.92±

0.12）mmol/L， HCO3-为（23.46±3.47）mmol/L，总钙为（2.18±

0.32）mmol/L；参照组患者透析后的BUN为（12.86±2.91）mmol/L，

Scr为（268.22±131.21）μmol/L， pH为（7.46±0.08）， Na+为（144.33± 40.39）mmol/L， Ca2+为（1.22±0.19）mmol/L， HCO3-为（20.43± 3.24）mmol/L，总钙为（2.26±0.35）mmol/L。通过比较两组的生化指标，透析前后的pH值以及Na+对比，差异无统计学意义（P>0.05）；透析后的BUN及Scr水平均明显低于透析前，并且研究组HCO3-高于参照组，总钙低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

针对于危重患者的急救，连续性肾脏替代疗法已经被称为最行之有效的首选血液净化方案[9， 10]。在此期间，也应该注重通过充分抗凝的方式降低管路和滤器反复凝血发生率，并减少过度抗凝而导致出血问题情况，进而保障治疗安全性[11-13]。

枸橼酸为体内代谢中间产物，能够同游离钙络合成枸橼酸钙，经络合滤器血液中离子钙推动血清内游离钙降低，并抑制其发挥的作用，最终实现局部抗凝效果[14-16]。

综上所述，局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中发挥的作用理想，不会对患者凝血机制产生显著影响，降低出血率，可以将其作为安全可靠的连续性肾脏替代治疗方案推广于临床实践。

参考文献

[1] 张凯悦，徐斌，吴丛业，等. 局部枸橼酸联合小剂量低分子肝素抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用. 肾脏病与透析肾移植杂志， 2012， 23（4）：311-316.

[2] 张友华，吕光宇，张磊，等. 局部枸橼酸抗凝在心脏术后合并急性肾损伤进行连续性肾脏替代治疗中的应用. 中国医药导报， 2015， 12（10）：103-106.

[3] 叶涛，余追. 局部枸橼酸钠抗凝对连续性肾脏替代治疗患者补钙速率的影响. 内科急危重症杂志， 2016， 22（2）：125-126.

[4] 彭小贝，赵双平，唐春炫，等. 局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中应用的护理. 中华现代护理杂志， 2010， 16（28）：

3406-3407.

[5] 郑寅，丁峰. 局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用. 中国血液净化， 2015， 14（1）：47-50.

[6] 张初吉，周建新. 局部枸橼酸抗凝在连续性肾脏替代治疗中的应用研究. 临床急诊杂志， 2015（1）：59-60.