浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎的临床特征及治疗对策

祝琴++李远平　张英毅　赵雪云

【摘要】 目的 探讨浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎的临床特征及最佳治疗方案。方法 回顾性分析80例浆细胞性乳腺炎或肉芽肿性乳腺炎患者的病史特点、辅助检查、病理特征、治疗方案及效果。结果 80例患者经过手术治疗， 全部治愈。伤口一期愈合21例。31例肿块较大者先药物治疗后再手术， 其中 1例术后1+个月复发， 最终行皮下腺体单纯切除术。所有患者术后随访2～23个月， 均未复发， 对患侧乳房外形较满意者占96.25%（77/80）。结论 综合粗针穿刺病理活检、超声、乳腺钼靶X线检查、磁共振（MR）及针吸细胞学等检查， 基本能明确是浆细胞性乳腺炎还是肉芽肿性乳腺炎， 而手术治疗是其治疗的根本方法。

【关键词】 浆细胞性乳腺炎；肉芽肿性乳腺炎；临床特征；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.011

【Abstract】 Objective To investigate clinical features and optimal treatment regimen of plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Methods A retrospective analysis was made on medical history characteristics， accessory examination， pathological features， treatment regimen and effects in 80 patients with plasma cell mastitis or granulomatous mastitis. Results All 80 patients were cured after operation treatment， with 21 cases in stage one healing. Among 31 patients receiving drug therapy followed by operation for massive tumor， there was 1 recurrent case in postoperative 1+ month， which received subcutaneous glandular excision. Follow-up lasted for 2～23 months in all patients， and it showed no recurrence. Satisfaction rate of breast appearance was 96.25% （77/80）. Conclusion Comprehensive examination by coarse needle biopsy， ultrasound， breast molybdenum target x-ray examination， magnetic resonance （MR） and fine needle aspiration cytology can provide basic determination of plasma cell mastitis and granulomatous mastitis. Operation treatment is the fundamental treatment method.

【Key words】 Plasma cell mastitis； Granulomatous mastitis； Clinical features； Treatment

漿细胞性乳腺炎 （plasma cell mastitis， PCM， 乳腺导管扩张）和肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis， GM）是非哺乳期乳腺炎中最常见的良性疾病， 两种疾病发展到后期难以鉴别， 均可能出现乳房肿块、反复乳腺脓肿、乳房窦道等临床表现， 且治疗时间长， 容易复发， 甚至可能切除乳房， 给患者身心带来极大伤害。PCM和GM是乳房良性疾病治疗的难点。现将本院2014年9月～2016年6月收治的80例PCM或GM患者的临床资料进行回顾性分析， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析 2014年9月～2016年6月本院收治的80例PCM或GM患者的临床资料。其中PCM患者44 例， GM患者36例。年龄21～51岁， 平均年龄34.4岁。未婚未育者3例， 其余患者距离最近一次哺乳期限2～10年。病程1～6年， 平均病程3.8年。80例患者中在外院治疗后复发7例。所有患者入院后均经病理证实为PCM或GM。

1. 2 症状与体征 80例就诊患者中， 均单侧乳房发病， 入院时有各种不同临床表现， 其中脓肿24例， 单纯肿块36例， 肿块并窦道15例， 肿块并乳头内陷11例， 肿块并窦道和乳头内陷10例。病灶位于乳晕周围 2 cm内34例， 乳晕周围2 cm外46例。以乳腺肿块为首诊者36例， 乳房局部皮肤不红或微红， 肿块大小为2～6 cm， 质地较硬， 边界不清， 活动度欠佳， 无明显压痛或轻微疼痛不适， 伴或不伴同侧腋窝淋巴结肿大， 很少有发热等全身症状。有21例患者出现急性乳腺炎症状， 乳房皮肤有红肿热痛表现， 其中形成脓肿者18例。30例患者数月内乳房反复出现红肿， 有15 例患者病灶出现破溃， 瘘口有血性脓液溢出。17 例伴乳头溢液， 能挤出有浆液性液体或类脂样物。

1. 3 相关检查 ①所有患者入院后均完善乳腺专科彩超检查， 但超声表现复杂多样 [1] ， 文献报道[2]PCM和GM的彩超声像主要特点为：片状低回声型、 脓肿型、 实性团块型、 导管扩张型等。②行乳腺钼靶X线检查21例， 发现肿块呈不规则局限性片状致密影， 或沿乳导管走行方向分布有砂粒状、圆形或粗杆状钙化[3-6]。③6例患者同时行MR检查， 发现乳晕下大导管扩张或乳腺内部规则肿块， 多表现为不均匀、渐进性强化区内伴多发环形脓肿形成， T1WI低信号， T2WI呈高信号[7， 8]。④有浅表脓肿形成的患者做针吸细胞学检查11例， 均查出炎性细胞， 其余所有患者均行空心针穿刺取得标本或取脓壁组织进行病理检查， 确诊为PCM或GM。

1. 4 治疗方法 根据不同临床特征行经验性治疗和针对性治疗。急性期脓肿或快要破溃的脓肿需切开引流， 脓液行细菌培养+药敏实验， 脓壁送病检， 并抗感染治疗， 待病灶缩小后再手术治疗； 肿块较小（≤4 cm）时， 可直接行肿块扩大切除术加局部皮瓣整复成形术； 较大肿块者（>4 cm）先药物治疗（三联抗菌药物或皮质激素）， 待病灶缩小后（一般<2 cm）再手术切除病变组织。乳房皮肤已有窦道形成者， 直接用三联抗菌药物治疗至窦道闭合后再手术。

2 结果

80例患者经过手术治疗， 全部治愈。伤口一期愈合21例。31例肿块较大者先药物治疗后再手术， 其中 1例术后1+个月复发， 最终行皮下腺体单纯切除术。所有患者术后随访2～23个月， 均未复发， 对患侧乳房外形较满意者达96.25%（77/80）。

3 讨论

PCM和GM不同阶段有不同的临床和病理表现， 但病情发展到后期常常有相同症状， 如乳房肿块、乳房脓肿、皮肤窦道形成等， 临床上常混为同一种疾病。两种疾病目前病因不清[9-11]， 可能与自身免疫性因素相关， 还可能与乳头内陷或发育不良、乳房外伤、哺乳障碍、内分泌失调、乳腺退行性病变以及服用避孕药、厌氧菌感染、放线菌感染等有关。PCM和GM的脓液或窦道分泌物行细菌、真菌培养常为阴性[12， 13]。

PCM早期阶段又被称为导管扩张症（mammary duct ectasia， MDE）和导管周围乳腺炎（periductal mastitis， PDM）， 是以导管扩张为基础的乳腺慢性非细菌性炎症。病灶多位于乳头乳晕附近。在发病早期， 扩张导管内潴留的脂质性分泌物外溢至乳管外， 刺激导管周围组织产生以浆细胞为主的炎性反应， 故而得名。PCM病理上以乳管扩张及大量浆细胞浸润为特征[8]。标本切面常呈黄白相间样， 可见扩张的大导管， 其内可见乳白色的脂样分泌物。

GM是一类病灶呈非干酪样坏死， 并局限于小叶结构的慢性肉芽肿病变[14]。病灶以乳腺外周部位特别是外上象限为多， 但可累及整个乳房。GM标本切面可见黄豆大小的类似烂肉馅状的暗红色结节弥漫分布， 可见小脓腔。镜下可见病变以乳腺小叶为中心， 呈多灶分布， 部分病变可融合， 小叶内的腺管、末梢导管、腺泡减少或消失， 可见中性粒细胞、淋巴细胞及郎罕巨细胞浸润， 导管无明显扩张。

PCM和GM的治疗要根据不同临床阶段及不同病理特征进行相对应的处理， 才能达到理想治疗效果。PCM脓肿由于多位于乳头乳晕附近， 治疗方案是先行脓肿切开引流， 换药使炎性病变范围尽可能局限， 再行病灶及其周围少量正常腺体组织一并完整切除， 治疗周期较长。GM的治疗方案是一经确诊即积极手术， 包括病变在内的腺叶象限切除术；GM的脓肿经切开引流， 在换药过程中， 如病灶出现好转， 也应及时采取手术积极治疗， 治疗周期要短， 以免病灶复发。PCM和GM具体治疗对策如下。

3. 1 急性脓肿期 类似良性化脓性乳腺炎， 乳房出现红、肿、热、痛， 但一般无畏寒发热及血象升高等全身表现。这时主要治疗措施是手术切开排脓（同时取脓壁坏死组织病检明确是PCM还是GM）、抗生素治疗（广谱抗生素加抗厌氧菌如甲硝唑， 后期根据药敏调整抗生素）、伤口换药， 待病灶缩小后手术彻底切除病灶。

3. 2 肿块型 肿块≤4 cm可直接行肿块扩大切除术+皮瓣整复成形术， 或象限切除术。肿块较大者， 粗针穿刺活检明确PCM还是GM， 如为PCM， 可三联抗菌药物治疗（异烟肼0.3 g/d + 利福平0.45 g/d+乙胺丁醇 0.75 g/d）3个月或更久。如为GM ， 可用皮质激素甲基强的松龙治疗6周（第1～2 周20 mg/d ， 第3周16 mg/d ， 第4周12 mg/d ， 第5周8 mg/d ， 第6周4 mg/d）。待肿块缩小后再手术彻底清除病灶。若 PCM和 GM 难以鉴别时 ， 宜先用“三联抗菌治疗”。

3. 3 窦道型 抗分枝杆菌三联药物治疗对 PCM 、GM 都有效， 尤其是伴皮肤窦道的患者， 三联抗菌药物治疗比激素治疗效果好， 窦道基本均能愈合， 其后再行乳房小叶区段切除术或者乳房皮下腺体单纯切除术。

总之， 手术原则是必须完整切除病灶， 并保证切缘阴性， 剩余的腺体组织质地无异常。如病灶位于乳头乳晕区域， 还必须彻底刮除乳晕大导管内的病灶， 否则容易复发。手术时机一般选择肿块较小时、窦道闭合时。以上80例患者经过综合手术治疗， 全部治愈。由此可见， 综合粗针穿刺病理活检、超声、乳腺钼靶X线检查、MR 及针吸细胞学等检查， 基本能明确是PCM还是GM， 而手术治疗是其治疗的根本方法。

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[收稿日期：2016-10-08]