发热与出疹

刘静

发热和皮疹是儿童疾病常见的症状，二者常常有一定的关联。通过观察发热与皮疹的关系，有利于我们辨识不同类型的发热性皮疹。

发热指体温超过正常范围上限，即体温异常升高。正常小儿腋表温度一般为36～37℃，不同的人正常体温略有差别，且同一个人白天晚间的体温也会有波动，清晨最低，白天逐渐稍升，晚上最高，但一天中体温差别不超过1℃。根据体温高低（以下均指腋表温度），将发热分为低热：37.4～38℃；中等度热：38.1～39℃；高热：39.1～41℃；41℃以上为超高热，超高热通常可引起脏器损伤，出现严重并发症。

根据发热的特点，发热的类型可分为稽留热、弛张热、波状热、间歇热、回归热及不规则热等。常见的稽留热是指体温恒定在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃；弛张热是指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内体温波动范围超过2℃。

皮疹多种多样，常包括斑疹、斑丘疹、水疱疹、红斑等。

麻疹是由麻疹病毒感染引起的急性传染病，表现为先发热，然后伴随皮疹出现，出疹期热度更高。感染麻疹病毒后6～18天内，孩子没有任何症状，这个时期称为潜伏期。随后出现类似感冒样症状，如低热、轻微咳嗽、流鼻涕、打喷嚏、眼睛红，一般为3～4天，即前驱期，也就是发疹前期，这个时期经常被误诊为感冒。起病第2～3天，在脸颊内侧黏膜上可以看到白色针尖样的斑点，斑点外周有红晕，这就是特征性麻疹黏膜斑———费科氏斑，它会逐渐增多和融合，范围可以扩展到口唇内侧，常持续2天左右消失。

前驱期后病情加重，出现高热，体温可高达39～40℃，咳嗽厉害，精神差，并出疹，进入出疹期。皮疹通常先从耳朵后面、发际开始，很快波及面部、躯干，最后发展到四肢、手掌和足底，皮疹3～4天出齐。皮疹为细小的红色小丘疹，类似痱子，直徑1～3毫米，高出皮肤，压上去会有褪色，开始比较少，后面逐渐增多并慢慢融合成片，皮疹之间还可以看到正常皮肤。出疹3～5天后，在没有并发症发生的情况下，食欲、精神等其他症状也随之好转，体温渐退。按出疹先后顺序消退，由红色慢慢变为棕褐色，会有色素沉着，表皮有糠样脱屑，一般7～10天后消退。出疹期是麻疹最严重的时期。

风疹是由风疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，表现为发热伴随皮疹出现，皮疹来得快，消退也很快。风疹多见于1～5岁儿童，6个月以内婴儿因有来自母体的抗体而获得抵抗力，很少发病。成人也可发病，一年四季均可发生。整个发病过程比麻疹短，病情比麻疹轻微，发病初期1～2天可有低热或中度发热，轻微咳嗽、乏力、胃口不好、咽痛和眼发红等轻度类似感冒样症状，伴耳后、枕部淋巴结肿大并触痛。通常于发热半天到1天后出现皮肤疹子，先从面颈部开始，在24小时蔓延到全身。皮疹起初为稀疏的红色斑丘疹，很快增多密集，一般在3天内迅速消退，退疹后无痕迹。风疹的皮疹细小、均匀，而麻疹的皮疹较粗大、融合成片。风疹通常治疗效果好，故易被人们甚至医生所忽视。本病一次得病，可终身免疫，很少再次患病。

我们要特别重视先天性风疹综合征，如果母亲在怀孕期间感染风疹病毒，病毒可通过母体感染胎儿，影响胎儿的器官发育和组织正常分化，导致婴儿出生后多种多样的先天性疾病，如先天性心脏病、白内障、青光眼、耳聋、大脑发育不全、发音障碍、皮疹、黄疸等，也可能引起流产和胎死宫内。医生把这种在母亲体内感染了风疹病毒的畸形儿称为“先天性风疹综合征”。

幼儿急疹是由人疱疹病毒6型引起的出疹性疾病，表现为先发热，3～5天后热退出疹。幼儿急疹多发生于3岁以内，6～18月龄为发病的高峰年龄段。患儿反复高热，体温39～40℃，发热间隙期精神较好。高热3～5天后，热退疹出，皮疹为红色细小密集斑丘疹，头面部及躯干部多见，四肢较少，一天出齐，次日开始消退，无色素沉着和脱屑。高热时部分孩子可有惊厥，耳后、枕部淋巴结肿大，常伴有轻微腹泻。

肠道病毒感染由埃可病毒或柯萨奇病毒感染引起，表现为发热时或热退后出疹，无明显规律，皮疹为散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1～3天消退，不脱屑。有时呈紫癜样或小疱疹样皮疹，可伴流涕、腹泻，全身或颈、枕后淋巴结肿大。

水痘是由水痘-带状疱疹病毒感染引起的急性呼吸道传染病，表现为发热与出疹无明显关联性，即可有发烧也可能不发烧，可以先发热也可以先出疹。儿童期水痘病毒潜伏在体内，成年后在免疫力降低时可引起带状疱疹。水痘冬春好发，水痘病人为主要传染源，另外，易感儿童接触带状疱疹患者，也可以被感染，出现水痘。水痘宝宝表现为发热、头痛、无力、不适、食欲下降及咳嗽、流涕等上呼吸道炎症，皮疹首见于躯干和头部，呈向心性分布，也就是躯干多，四肢少，初为像蚊虫叮咬的红色小丘疹，不久变为清亮、泪滴状小水疱疹；继之，水疱内变浑浊，水疱易破溃，瘙痒明显，然后干涸、结痂、脱落。皮疹可波及口腔、鼻、眼和生殖道黏膜处。皮疹成批出现，各期皮疹，如丘疹、丘疱疹、水疱疹、结痂疹同时存在是水痘的特征性表现，可伴有发热和全身浅表淋巴结肿大。水痘一般7～10天痊愈，结痂疹脱落后，会在皮肤上短暂留下褪色的痕迹，经过数天到数个礼拜就会完全消退。但若是水疱有细菌感染，日后就可能留下疤痕。

猩红热是由A组β溶血性链球菌感染引起的急性传染病，表现为发热1～2天即出疹，出疹迅速，出诊后热度更高，皮肤弥漫性充血，上有密集针尖大小猩红色皮疹，呈鸡皮样，最早见于耳后、颈部及上胸部，1日内迅速蔓及全身，有细沙样感觉，可融合成片，伴痒感，疹间无正常皮肤。伴咽痛、杨梅舌、环口苍白圈（面部充血、潮红，无皮疹，口唇周围苍白）。

手足口病是由肠道病毒感染引起的急性传染病，主要见于小儿，5岁以下儿童，特别是3岁以下婴幼儿多见，4～9月份是高发季节。手足口病皮疹集中于手、足、口等部位，孩子手心、脚心、臀部或外生殖器上出现不容易破溃、无痒感的斑丘疹、疱疹，常常周围有红晕，泡内液体较少，躯干部较少见。少数也会出现在手背、足背、双膝双肘关节的伸侧甚至全身，孩子不愿进食、喊口痛，伴有流口水现象，检查发现口腔粟米样疱疹或溃疡等症状，可伴有不同程度的发热或无发热症状，后者一般病情较轻，皮疹消退后不脱屑，无瘢痕或色素沉着。重者高热不退、惊跳、呕吐、抽搐、昏迷等。手足口病的发热和出诊时间不定。引起手足口病的肠道病毒多达20余种，可反复发作。手足口病没有“终身免疫”性，得过之后，有再次罹患的可能。由于手足口病初期也有皮疹和发热的症状，有些父母可能会将其误认为是蚊虫叮咬或普通的感冒发热，未引起重视而贻误病情。

简单论述这些疾病发热与皮疹的关系，麻疹、猩红热是先发热后出疹，但出疹时间有异；肠道病毒感染在发热或热退后出疹；风疹、手足口病是发热时出疹；幼儿急疹是热退后出疹；水痘与发热相关性较差。