内镜下经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤

蒋霖　高广忠　周焱峰

【摘要】 目的 探讨内镜下经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤的优势。方法 回顾性分析42例内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤患者的临床资料， 总结手术治疗经验， 分析内镜下经鼻蝶入路手术的优缺点。结果 术前视力受损的18例患者术后均有不同程度的视力改善；39例垂体瘤利用假包膜分离技术全切肿瘤， 2例侵袭海绵窦的垂体瘤有残留；术后发生暂时性尿崩症11例， 治疗后正常， 2例出现永久性尿崩， 无垂体功能低下的患者；1例出现脑脊液漏并发颅内感染， 治疗后治愈， 无死亡病例。结论 内镜下经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤的手术方法微创、安全、有效。

【关键词】 内镜；垂体腺瘤；经鼻蝶入路

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.35.015

【Abstract】 Objective To explore the advantages of endoscopic transnasal transsphenoidal approach in the treatment of pituitary adenoma. Methods Retrospectively analyzed clinical data of 42 pituitary adenoma patients treated by endoscopic transnasal transsphenoidal resection and summarize surgical treatment experience. Results There were 18 patients with preoperative visual impairment received postoperative vision improvement of different degrees， 39 patients received membrane separation technology resection for pituitary adenoma， 2 patients had residual of pituitary adenoma invading the cavernous sinus； 11 patients had postoperative temporary diabetes insipidus and became normal after treatment； 2 patient had perpetual diabetes insipidus， no patient had hypopituitarism； 1 patient had cerebrospinal leak complicated with intracranial infection and cured after treatment， and no patient dead. Conclusion Endoscopic transnasal transsphenoidal approach proves to be a minimally invasive， safe and effective method in the treatment of pituitary adenoma.

【Key words】 Endoscopic； Pituitary adenoma； Transnasal transsphenoidal approach

垂体腺瘤是鞍区最常见的颅内良性肿瘤， 同时也是一种内分泌常见疾病， 人群发生率为1/10万， 占颅内肿瘤的10%～15%。单或双鼻孔经鼻蝶窦内镜下切除垂体腺瘤手术是近年国内外迅速推广的一项微创垂体腺瘤切除技术， 擁有清晰视野， 并利用自然通道直达肿瘤[1-3]。作者2009年1月～

2013年3月采用内镜下经鼻蝶入路切除垂体腺瘤42例， 取得很好的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年1月～2013年3月42例内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤患者， 女26例， 男16例。年龄20～75岁， 平均年龄54.3岁， 病程3个月～10年。

1. 2 主要临床表现 18例存在视力下降， 其中失明2例， 典型双颞侧偏盲3例， 管状视野、上方视野缺损8例， 复视1例， 头痛头昏21例， 闭经、月经不调、泌乳9例， 四肢肢端粗大9例。

1. 3 影像学检查 术前常规行头颅核磁共振成像（MRI）检查， 通过副鼻窦CT冠状位扫描了解蝶窦分隔的形态， 观察气化情况， 并观察双侧海绵窦内颈内动脉间距， MRI检查测量：进行Knosp分级， 0级14例， 1级6例， 2级13例， 3级3例， 4级6例。

1. 4 器械与设备 使用德国（Storz）0°和30°、直径4 mm、长度18～30 cm的无工作通道的硬质神经内镜及配套的监视系统。

1. 5 手术方法 采用气管插管全身麻醉， 患者仰卧位， 上半身抬高30°， 前额与骸连线处于水平， 头向左肩侧25°并侧向术者10°， 双侧鼻腔灌注碘伏消毒， 肾上腺素收缩鼻腔黏膜， 扩大鼻腔通道后在观察镜下进入右侧鼻腔， 找到蝶窦开口， 进行解剖标志的定位。内镜下磨开蝶窦左、右前壁或一侧前壁， 进入蝶窦阶段， 通过斜坡隐窝确认鞍底后， 磨开鞍底骨窗约1.5 cm×1.5 cm， “+”切开硬脑膜， 切开硬膜后常有呈灰白色的肿瘤组织涌出， 用环形刮匙刮除部分垂体腺瘤， 行瘤内减压， 利用假包膜分离技术切除剩余肿瘤。对于质地硬、不易切除的肿瘤， 需用内镜固定支撑臂， 术者一手使用吸引管， 另一手使用剥离子剥离、切除肿瘤。鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。如果鞍隔破口大、脑脊液漏流出较多者， 则取患者大腿外侧脂肪及筋膜行鞍底重建[4-6]， 但不可过分填塞鞍底， 防止视神经受压， 导致视力受损。

2 结果

39例患者利用假包膜分离技术全切肿瘤， 2例侵袭海绵窦的垂体瘤有残留。术后随诊3个月～3年， 术前视力受损的18例患者有不同程度的改善；高泌乳素、生长激素型患者内分泌指标明显下降；泌乳、月经不调、肢端肥大症患者症状所减轻。术后发生暂时性尿崩症11例， 给予弥凝（醋酸去氨加压素片）治疗2周后正常， 2例出现永久性尿崩， 无垂体功能低下的患者， 1例出现脑脊液漏并发颅内感染， 经行脑脊液漏修补术， 腰大池持续引流治愈， 无死亡病例。

3 讨论

内镜下经鼻蝶入路手术切除垂体腺瘤有逐渐取代显微镜下经鼻蝶入路手术的趋势[7]。随着内镜技术的发展， 标准内镜经鼻入路应用日臻完善， 其是以单鼻孔操作， 外推中鼻甲， 切除蝶窦前壁到达鞍区为特征， 处理病变主要为垂体腺瘤， Rathke囊肿、鞍内型颅咽管瘤和脑脊液鼻漏等。

本文研究结果显示， 39例患者利用假包膜分离技术全切肿瘤， 2例侵袭海绵窦的垂体瘤有残留；术后随诊3个月～3年， 术前视力受损的18例患者有不同程度的改善；高泌乳素、生长激素型患者， 内分泌指标明显下降；泌乳、月经不调、肢端肥大症有所减轻。术后发生暂时性尿崩症11例， 给予弥凝（醋酸去氨加压素片）治疗2周后正常， 2例出现永久性尿崩， 无垂体功能低下的患者， 1例出现脑脊液漏并发颅内感染， 经行脑脊液漏修补术， 腰大池持续引流治愈， 无死亡病例。

神经内镜下经蝶垂体腺瘤手术较显微镜下手术有以下明显优点：①神经内镜提供了优越的照明， 其具有的深部抵近照明， 利用30°、70°镜实现全景化视野， 解除了显微手术桶状视野的羁绊， 避免了显微镜手术并发症多、患者恢复慢、存在手术视野死角的问题， 最大可能的避免盲目操作引起的副损伤。经蝶手术病死率最高的并发症是鞍上动脉出血， 主要原因就是因为术中照明、暴露不佳， 病死率达90%[8]， 本组病例无严重出血， 无死亡病例。②利用假包膜分离技术提高了肿瘤全切率， 减少了手术并发症。在内镜下操作下， 利用0°、30°观察镜伸入到鞍内， 就能在内镜直视下切除瘤腔深部、侧壁内、海绵窦内和鞍上区的肿瘤组织。内镜辅助下的手术提高了肿瘤全切率及避免脑组织牵拉损伤方面明显强于显微镜下的垂体瘤切除术。③术后并发症少， 住院时间缩短， 内镜下可仅切除一侧蝶窦前壁即可满足术中暴露肿瘤的要求， 不损伤或仅轻微损伤鼻中隔， 没有对鼻腔的结构造成破坏， 术后患者恢复快， 住院时间短。国外报道内镜手术脑脊液鼻漏发生率明显低于显微镜手术， 本组仅发生术后脑脊液漏3例， 2例保守治疗2周后恢复， 1例脑脊液漏并发颅内感染， 经行内镜下脑脊液漏修补术， 腰大池持续引流治愈[9， 10]。

随着内镜技术不断发展， 侵袭性垂体腺瘤如向海绵窦、鞍上区、三脑室、斜坡生长， 对于这类以往显微镜下经蝶或经颅难以切除的垂体腺瘤， 均可由内镜经鼻蝶窦手术全切， 关键是神經内镜有深部良好照明及有深部操作器械[11-16]。

综上所述， 内镜下经鼻蝶入路治疗垂体腺瘤的优势在于其沿着垂体腺瘤生长轴的方向进行切除， 无需牵拉脑组织， 可清晰地暴露和保护视交叉、垂体柄、垂体、下丘脑和垂体上动脉等重要结构， 直视下分离垂体腺瘤与周围血管和神经结构的粘连， 从而达到满意的切除效果。

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[收稿日期：2016-12-02]