透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈治疗男性间质性膀胱炎的效果观察

王晓庭　沈瑞　林邵欢

[摘要] 目的 观察透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈治疗男性间质性膀胱炎的临床效果。 方法 选取我院2011年1月～2015年4月收治的23例男性间质性膀胱炎患者，均接受透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈治疗。观察治疗前及治疗后3个月排尿次数、最大排尿量、OLeary-Sant间质性膀胱炎问卷表评分（ICSI/ICPI）、疼痛评分（VAS）、焦虑自评量表评分（SAS）及尿动力学检查变化。 結果 所有患者治疗后3个月排尿次数明显减少，最大排尿量明显增加，ICSI、ICPI、VAS、SAS评分较治疗前显著降低，尿动力学检查指标均有明显改善，治疗前后比较差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈治疗男性间质性膀胱炎可显著改善临床症状，提高膀胱潴尿功能，缓解焦虑情绪。

[关键词] 间质性膀胱炎；透明质酸钠；生物反馈；男性；治疗

[中图分类号] R694.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback on the treatment of male interstitial cystitis（IC）. Methods 23 male patients with IC in Jiaxing Traditional Chinese Medical Hospital from Jan 2011 to Apr 2015 were enrolled in the study， all the 23 patients were treated by intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback. The micturition frequency， maximal mieturition， O'Leary-Sant symptom index and problem index（ICSI/ICPI）， Visual analogue Scale（VAS） pain score， self-rating anxiety scale（SDS） score， urodynamic change were observed before treatment and 3 months after treatment. Results 3 months after the treatment， micturition frequency， ICSI， ICPI scores， VAS scores and SAS scores decreased significantly， maximal mieturition increased obviously； and the urodynamic examination indexes improved obviously， the differences were significant（P<0.05）. Conclusion The treatment of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback can evidently relieve the symptoms of the male IC patients， improve urinary bladder storage function，and relieve the anxiety.

[Key words] Interstitial cystitis； Sodium hyaluronate； Biofeedback； Male； Therapy

间质性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一种慢性非细菌性膀胱炎症，以膀胱区或耻骨上疼痛、尿急、尿频为主要临床表现，该病多见于30～50岁的女性，男性较少见[1]。IC的病因及病理生理机制尚不明确，临床上治疗方法虽然较多，但总体治疗效果不甚理想，尤其对治疗男性IC患者的相关报道在国内较少[2-4]。透明质酸钠膀胱灌注是目前治疗IC的主要方法，能有效缓解患者的临床症状。本研究旨在探讨透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈治疗男性IC患者的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2011年1月～2015年4月收治的男性IC患者23例，年龄21～54岁，平均（32.2±5.5）岁，病程3～35个月，平均（12.6±7.8）个月。23例患者入院前均诊断为慢性前列腺炎，曾接受过多种抗生素、α受体阻滞剂、中成药治疗后无效。全部患者临床表现为无明显诱因出现膀胱区或耻骨上疼痛、尿频、尿急，符合美国国家糖尿病、消化疾病和肾脏病协会（NIDDK）制定的诊断标准。入院后查尿常规、中段尿培养、前列腺液常规及细菌培养、尿结核菌涂片、尿找脱落细胞、泌尿系彩超等，排除膀胱肿瘤、结核性膀胱炎、尿路结石等泌尿生殖系统疾病。麻醉下水扩张后行膀胱镜检，发现膀胱黏膜不同程度充血及出血点。膀胱黏膜病理活检均提示非特异性炎症，符合IC。所有患者均告知本研究的目的，自愿接受治疗并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 膀胱灌注治疗 嘱患者排空膀胱，取截石位，常规消毒，置入F14硅胶导尿管，采用透明质酸钠20 mg（10 mg/20 mL，杭州协合医疗用品有限公司生产）+2%利多卡因针10 mL混合后灌入膀胱，保留2 h，第一次灌注于住院期间进行，以后门诊随访灌注1次/周，疗程为8周。

1.2.2 生物反馈治疗 采用加拿大Thought technology Ltd公司生产的MyoTrac SA9800盆腔生物反馈电刺激治疗仪。嘱患者排空大小便后，取侧卧位，从肛门插入直肠电极。电刺激指标设定为：脉冲电流 20～25 mA，脉冲宽度200～500 μm，刺激频率 100～120 Hz，以患者有刺激感而无疼痛为宜。将患者的盆底肌肌电图显示在屏幕上，指导患者根据图形提示收缩肛门10 s，放松10 s，如此反复，20 min/次，5次/周，治疗4周为 1个疗程。疗程结束后，要求患者在家继续进行缩肛锻炼4周，20 min/次，3次/d，医生随时电话随访指导治疗。

1.2.3 尿动力学检查 使用荷兰MMS公司生产的Solar尿动力学检查系统，先行自由尿流率测定。然后取膀胱截石位，无菌条件下经尿道置入F8膀胱测压管，抽出膀胱内残余尿量，肛门内留置F10测压管。再改为站立位，以耻骨联合上缘水平的大气压为零点，对体外传感器进行调零，生理盐水以50 mL/min的速度灌注膀胱，直到患者出现难以控制的强烈尿意，停止灌注后嘱患者排尿，记录相关尿流动力学参数。

1.3 观察指标

所有患者在治疗前和治疗后3个月分别监测和记录以下指标：①连续3 d排尿日记：记录日间排尿次数、夜尿次数、最大排尿量；②临床症状评估：填写OLeary-Sant问卷表[5]，内容包括问题指数评分（ICPI）和症状指数评分（ICSI），共 35 分，均包含4个问题，分别对夜尿、尿频、尿急、膀胱疼痛4个方面进行评估；③疼痛程度评分：采用视觉模拟评分法（VAS）[6]，分值0～10分，0分为无痛，10分为疼痛难以忍受；④焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS）[7]，由20个条目组成，按 1、2、3、4 级评分，正常<50分，轻度焦虑50～59分，中度焦虑60～69分，重度焦虑>69分；⑤尿动力学检查指标：最大尿流率（Qmax）、残余尿量（RUV）、初始尿意容量（FDV）、最大膀胱容量（MCC）、最大尿流率时逼尿肌压（Pdet at Qmax）、膀胱顺应性（BC）。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后排尿患者次数及最大排尿量比较

治疗后3个月患者的排尿次数较治疗前明显减少，最大排尿量较治疗前明显增加，差异有统计学意义（P<0.01），见表 1。

2.2治疗前后ICPI、ICSI、VAS 及SAS评分比较

与治疗前相比，ICPI、ICSI、VAS 及SAS评分在治疗后3个月显著下降，差异有统计学意义（P<0.01），见表 2。

2.3治疗前后尿动力学检查指标比较

治疗后3个月患者的FDV、MCC、RUV等尿动力学检查指标与治疗前比较均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）， 见表3。

3 讨论

IC是泌尿外科难治性疾病之一，严重影响患者生活质量。2002年国际尿控学会（ICS）将IC定义为与膀胱充盈有关的膀胱和（或）盆腔疼痛、尿频、尿急为主的证候群，同时排除下尿路感染及其他病理改变。IC的病因尚不明确，近年来相关研究认为，膀胱黏膜表面的葡萄糖氨基聚糖（GAG）缺陷、自身免疫异常、泌尿道感染、肥大细胞激活等与疾病发生密切相关，但没有一种学说能单独阐明其病理生理机制，可能是多因素共同作用的结果[8]。目前被大多数学者认可的是GAG缺陷学说，该学说指出：IC患者膀胱黏膜上皮GAG 层明显减少，使尿液中的毒性或非毒性成分穿过黏膜进入膀胱肌层，导致炎症反应，并刺激神经纤维产生疼痛症状[9]。

IC发病以女性为主，随着对该病认识的提高，男性患者的发病率较以往增多。Forrest JB等[10]研究显示男性IC可能诊断和最常误诊为前列腺炎，患者的临床表现类似于女性人群。何群等[11]报道男性下尿路症状（LUTS）患者中IC发生率为37.4%（173/463），说明在泌尿外科门诊无泌尿道感染或良性前列腺增生的LUTS患者中IC是相对常见的。由于IC临床症状与Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征，CP/CPPS）重叠，泌尿科医师对该病认识不足，容易误诊为CP/CPPS，往往经过长期的针对前列腺炎药物治疗无效后，最终经膀胱镜检查才得以确诊。本组23例患者在门诊均误诊为CP/CPPS，导致治疗方法的偏差，使病情延长、症状加重。但两者仍存在一些区别有助于鉴别：IC患者憋尿时疼痛更剧烈，排尿后可缓解，CP/CPPS患者以尿频尿急为主要表现，可伴有耻骨上区域的疼痛，排尿不能使疼痛缓解；在水扩张后膀胱镜检查时，CP/CPPS患者膀胱黏膜正常，IC患者可见膀胱黏膜点片状出血或Hunner溃疡[12]。

目前IC的治疗方法较多，包括一线方案：膀胱训练、口服药物治疗、膀胱药物灌注、物理治疗；二线方案：逼尿肌A型肉毒素注射、骶神经调节术及手术治疗。但上述方法均无法治愈，治疗原则以缓解症状、改善生活质量为主。膀胱内药物灌注是治疗IC的重要方法之一，GAG缺陷学说的提出为通过膀胱灌注补充外源性GAG修复膀胱黏膜提供了理论依据，临床常用的药物有透明质酸钠、硫酸软骨素等。透明质酸钠是一种 GAG类似物，有覆盖膀胱黏膜修复GAG层作用，可抑制肥大细胞脱颗粒及成纤维细胞增生，增加膀胱容量，减轻炎症过程[13]。朱绪辉等[14]行膀胱灌注透明质酸钠联合阿米替林口服治疗58例IC，治疗后所有患者平均每日排尿次数、疼痛程度、OLeary-Sant评分等与治疗前相比均显著改善。Engelhardt PF等[15]报道对48例膀胱灌注透明质酸钠患者治疗后5年随访中，50%的患者症状完全缓解，41.7%的患者症状复发后，通过继续灌注再次缓解。通过以上研究证实，膀胱灌注透明质酸钠是一种安全、有效的治疗方法。

男性IC与CP/CPPS被定义为泌尿道的慢性骨盆疼痛综合征（UCPPS），标志性症状是慢性骨盆疼痛，常伴随LUTS，两者的症状可能均与盆底神经肌群的功能失调有关，目前研究关注于感觉过敏、盆底肌肉功能障碍的处理[16，17]。另有前瞻性研究[18]对UCPPS患者进行针对性的盆底物理治疗，发现接受治疗后患者的症状改善明显。近年来，生物反馈作为一种物理疗法在泌尿外科得到越来越多的应用，特别是在CP/CPPS等的治疗中取得了良好的疗效。生物反馈借助仪器监测人体通常觉察不到的生理活动过程，转化成听觉和视觉信号反馈给患者，患者借助反馈信息了解自身的生理变化，并依据这些变化逐渐学会对其加以随意控制，最终达到改善和协调局部肌肉和脏器功能状态的一种治疗方法[19]。生物反馈疗法的出现为治疗IC提供了新的选择和研究方向，但到目前为止，国内针对生物反馈治疗IC的文献报道较少。基于上述理论，笔者在对男性IC患者行膀胱药物灌注的基础上结合生物反馈治疗，使患者有意识地对盆底肌肉进行收缩舒张训练，帮助肌肉恢复至正常肌力范围，恢复正常的神经反射，从而改善疼痛和排尿症状。

本研究结果显示，透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈能够明显缓解男性IC患者的膀胱区疼痛和尿频、尿急症状。患者治疗后第3个月的排尿次数较治疗前明显减少，最大排尿量较治疗前明显增加；OLeary-Sant问卷评分、VAS及SAS评分较治疗前均有显著下降，差异有统计学意义（P<0.01）。与治疗前相比，尿动力学客观指标也有明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）。尿动力学检查结果显示，治疗有助于改善膀胱容量，提高逼尿肌的收缩力和减少逼尿肌不稳定性。IC患者因病程长，存在不同程度的焦虑症状，Nickel JC等[20]报道IC患者膀胱有关的疼痛、尿频、尿急可显著增加焦虑症状的严重性。本组结果同样显示患者症状缓解后，焦虑程度也随之下降，与上述研究结果一致，说明经过治疗能改善患者的心理状况。治疗后膀胱镜复查，膀胱炎症表现均有不同程度改善，从客观证据上体现了治疗效果。本研究未发现有明显的不良反应，患者依从性较好。

综上所述，透明质酸钠膀胱灌注联合生物反馈为治疗男性IC提供一种有效的方法，能明显改善患者的临床症状，提高膀胱贮尿功能，缓解焦虑情绪。由于本组病例数有限，观察疗效时间较短，而IC作为一种慢性疾病，远期和确切的疗效需要进一步行长期大样本随访研究，以检验本次研究结果。

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（收稿日期：2015-12-11）