北京居家养老医养结合服务相关问题研究

侯惠荣 高丽华 王 峥

我国人口老龄化的主要特征是老年人的规模迅速扩大、高龄老年人的比例快速上升、失能和半失能老年人数量高速膨胀，导致居家养老医疗卫生服务和生活照料服务叠加的需求大幅度上升。而有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系，远远不能满足老年人的需要。为此，将医疗服务、生活照料服务、慢性病康复和临终关怀等整合为一体化的医养结合服务，成为我国积极应对人口老龄化的战略选择。而“医养结合”①“医养结合”服务是指“社区卫生服务中心（站）+康复医院+三甲医院”等医疗资源与社区养老照料中心（养老驿站）养老资源相结合，实现养老资源利用的最大化。其中，“医”即指医疗康复保健服务，包含医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和医疗护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。而“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务等。的提出正是将老年人健康与医疗服务放在更加重要的位置，以区别传统的单纯为老年人提供基本生活需求的养老服务，其优势在于从根本上改善了医疗与养老体系长期割裂、不相对接的状态。

北京市是我国人口老龄化较严重的城市之一。截至2016年底，北京市60岁及以上老年户籍人口达329.2万，占户籍总人口的24.1%。预计到2030年，北京市老年户籍人口占比将超过30%。在这样一个人口老龄化与“经济转轨、现代化发展、城市化进程并存”的各种矛盾交错、问题叠加的社会转型期，要满足庞大居家养老老年群体对医疗、护理、生活照料等多方面的需求,构建一个完善的医养结合社会养老服务体系，不仅需要巨大的财政支持，还需要强有力的制度保障、政策支持和专业人才队伍建设。政府很难在一个较短的时期内集中财力、物力和人力来独力承担起老龄化社会问题的治理责任，致使居家养老医养结合供给侧存在高品质服务产品供给不足、低品质服务产品供给过剩，以及需求侧的高品质期许与供给侧的低品质供给之间落差明显等亟待解决的问题。

本文基于共享经济劳务分享模式和众筹分享模式的视角，从居家养老老人的实际需求出发,研究如何在人工智能、移动互联网、大数据、云计算等新一代信息的支持下,解决养老护理人才供给的可持续、养老服务内容和服务方式的可持续以及社区养老照料中心（养老驿站）自主经营可持续，这三个制约居家养老医养结合服务发展的关键问题。同时对居家养老医养结合服务迫切需要的5大基础工程建设进行了基本框架设计，进而形成居家养老医养结合服务供给侧改革的思路。

一、北京市居家养老医养结合服务的现状分析

（一）北京市居家养老医养结合服务的需求分析

1．居家养老群体特征与消费趋势分析

在进入深度老龄化的今天，我国正在遭遇居家养老照料难题。即那些1957年以前出生的低龄老年人，他们既是家庭养老的终结者，也是独立养老的开创者。现实中，他们作为赡养父辈的照护者，同时自己也正在步入老年行列，这一代低龄老年人迫切需要全方位的居家养老医养结合长期照护服务的支持，这也是“老老照顾”的现实需要。

从其老年群体特征和消费趋势上看，表现出以下几个特征：

一是拥有独立的养老意识、独立的住房、独立的经济来源。即这一代年轻老年人收入更高，观念更新，有居家品质养老的愿望与能力，是养老产业消费的主力军。同时，20世纪五六十年代出生的老年人拥有房产的比例也最高，整体的财富保有量最多（翟振武、陈佳鞠、李龙，2017）。根据《2016北京养老产业蓝皮书》调查数据显示，98%的老人拥有养老金，其中，39.3%的夫妇两人养老金月收入在6000元至7999元。拥有自己房屋产权的老人比例达到81.8%（其中73.8%的老人有一套房产）。

二是呈现“三高”趋势（高龄化、空巢率高、患慢病率高）。一项针对北京市1582个老旧小区（九十年代前建成）的调查数据显示，老年人口中70岁及以上的比例高达70.5%，80岁及以上的为74.9%。其中，独居老人占15.5%，夫妇同住的老人占56.0%，合计高达71.5%（康越，2015）。而根据《2016北京养老产业蓝皮书》的调查数据显示，74.1%居家养老老人患有慢性病，且大多患有2-3种慢性病，导致其日常生活全部或者部分需要他人的照护，常年需要7*24小时的长期连续性的“医养结合”长期照护服务。

三是养老成本更低的居家养老服务更受欢迎。作者在实际调查中发现，大多数老年人倾向于选择居家或就近养老的方式。这一方式能使老年人在自己熟悉的家庭和社区环境中获得与家人、邻里更多的联系和情感安抚，且相比于养老机构的成本更低。如，2016年北京新开业的养老机构平均收费在6447元/月（床位费+餐费+最低护理费），其中床位费占总收费的55%，餐费占总收费的20%，护理费占总收费的25%①朱平等，《2016年北京养老机构发展调研白皮书》：http://blog．sina．com．cn/s/blog_8911461d0102 wmdj．html。。若按2位老人的空巢家庭计算，6447元/月则可以聘请1位家政服务员，提供一对一的养老服务，养老费用仅是去养老机构的50%。

2．老年群体居家养老医养结合服务需求分析

《第五次国家卫生服务调查》数据显示，2015年慢性疾病已经成为影响北京居民健康的主要问题。且老年人群中慢性病患病的比例更高，如65岁及以上老年人高血压患病率为52.4%，糖尿病患病率为18.7%。按照现有的医学治疗观点，一旦患上慢性疾病，则需要终身服药、治疗。同时护理需求也大幅度增长，呈现出占用资源多、成本高、难度大、周期长等特点。在这一背景下,居家养老老人对医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势将越来越明显。因此,如何在新一代信息技术的支撑下推进社区老年医疗服务体系和社区长期照护体系跨界融合，创新老年群体健康照护模式，是居家养老医养结合服务面临的重大挑战。

居家养老医养结合服务需求具有多样性、动态性和可变性，即使同一年龄群体也会因身体、经济、家庭、职业等情况的不同，而对服务有着不同的要求。但其共性需求是退休后“全程生命周期”的健康管理，从“养已老”到“养未老”，从“身、心、灵”各方面，全面照护身体和心理健康的居家品质养老。具体包括两大类：

一是针对自理老人的以养老服务为主，配合基本医疗和保健功能医养结合服务。这类服务适合那些由于年龄增长引发身体机能的老化和下降，导致不同程度自理不足的老年人。由于机能的下降往往伴随着老年生理衰弱、慢性病发病率上升等，因此在解决老年人生活照料的同时，还需要加强疾病监测、日常服药管理、紧急医疗援助等。

二是针对不能自理老人的以医疗护理为主的,配合生活照护的医养结合服务。这类服务适合同时伴有多种慢性疾病，自理能力下降，依赖程度增高，伴有照顾不足引起的疾病反复发作、频繁住院的老年人，以及因疾病或年老能力下降导致的失去一定日常生活活动能力的老年人。通过提供一整套的医疗健康支持、专业护理康复、生活照料及社会心理支持等服务，提升老人最大可能的独立、自主、参与及人格尊严，改善生存质量。

（二）北京市居家养老医养结合的做法

近五年来，北京市从四大方面快速扩大居家养老服务供给，养老工作也从侧重发展养老事业，向事业保基本、产业满足多样需求转变；从重机构、轻社区居家，向三者融合发展转变，切实为老年群体服务，基本建立了“三边四级”①“三边”是指围绕在老年人身边、床边、周边，“四级”是指市级、区级、街道、社区。的养老服务体系。多层次保障，多元化供给的居家养老医养结合服务体系初步完成转型升级，居家养老医养结合服务的运作模式、服务内容、操作规范等也在不断探索创新。具体表现在：

一是建立350个提供医养结合服务的社区养老驿站。社区养老设施是开展居家养老服务的重要基础和依托。根据“政府无偿提供设施、服务商低偿运营”的方式推动养老驿站可持续发展的总体思路，2016年北京市建设150个社区养老驿站，2017年将200个养老驿站建设纳入重要民生实事项目，目前350个驿站已建成运营259个。“十三五”期间全市将建设1000个驿站。

二是建立居家养老助餐服务体系。中国营养学会老年分会的调查数据显示，北京15.8%的老人存在营养不良，31.4%的老人存在营养风险（王琪鹏，2015）。为此，北京市在8个区开展养老助餐服务体系建设，重点培育养老助餐品牌服务商。鼓励大型专业餐饮服务商（中央厨房）利用自身独立的服务网络、科技手段或智能设备，通过“餐饮服务商（中央厨房）+社区配送+老年人家庭”方式直接为老年人提供助餐服务。

其中，东城区采取“1+X”综合助餐服务模式，“1”为中央厨房，“X”就是在每个社区建设助餐点。西城区以“老字号”餐饮企业服务网点和依托辖区内单位食堂形成老年餐专供网络服务模式。朝阳区采取“1+43+N”居家养老助餐服务模式，“1”为朝阳区养老指导中心，“43”为全区43个街道（乡镇）老年餐服务中心，“N”为各类提供老年用餐服务的服务商。海淀区以“中央厨房+冷链运输+社区配餐”的服务模式，为老年人提供助餐服务。丰台区依托餐饮连锁企业和包括养老照料中心在内的养老设施建设助餐网点的服务模式。石景山区是“中央厨房+社区养老服务驿站”的服务模式。房山区由政府搭台，企业市场化连锁经营，建设大型中央厨房，通过养老助餐车和社区配餐点，为老年人提供助餐服务。顺义区是政府主导建设中央厨房配送，构建“中央厨房+社区助餐点+义工送餐”的服务模式（金可，2016）。

三是建立居家养老医养结合服务体系。北京市超过90%以上的老人选择居家养老和社区养老，这部分老年人所享受的医养结合服务主要由“社区卫生服务中心（站）+康复医院+护理院+三甲医院”和社区日间照料中心（养老驿站）提供。目前居家养老老年群体需求最为迫切的慢性病管理、家庭病床、院后随诊等服务在顶层设计方面均有提及，支撑该服务的是包括270余家社区卫生服务中心和39家三级医院在内的53个区域医联体，以及即将建立的面向全市医联体开放的1个多平台的市级临床会诊中心和4个市级医技会诊中心（影像会诊中心、血液检测会诊中心、病理诊断会诊中心和心电诊断会诊中心），还有规划中的老年健康档案和电子病历数据共享平台等（如图1所示）。

四是为居家养老提供优先便捷的医疗服务。北京市完善基本医疗保险社区用药报销政策和基层用药制度，促进医院与社区卫生服务机构药品衔接，逐步通过“一个平台、上下联动”统一大医院与社区的药品采购目录，将老年人常见病医保范围各类药品纳入社区药品目录，保证社区卫生服务机构药品配备。以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性病为突破点，逐步让居家养老老年慢性病患者在社区就能享受慢性疾病稳定期常用药品的长处方便利。在现有基本医疗健康服务的基础上，社区卫生服务机构为出行不便的失能、高龄老年人提供低风险上门医疗、护理、送药及家庭病床等服务。

同时，北京市还将紧急救援服务延伸到家。北京市通过政府购买服务的方式，为有需求的失智老年人免费配备防走失手环，保障失智老年人出行安全，2016年免费配发1万个。为符合条件的独居老年人家庭免费安装紧急医疗救援呼叫器(连接到999急救中心或120急救中心提供医疗救助)和烟感报警器(用于火灾预警和紧急救援)等紧急救援服务设施5000个。

图1：社区居家养老医养结合服务供给图

五是养老驿站专业化运营工作进入实施阶段。2016年10月,北京首家养老驿站管理集团(北京市国资公司下属养老企业北京诚和敬投资有限公司)已经开始运营。该公司初步计划在20余家养老驿站建设、运营等方面投入2亿元左右。

2017年7月，北京首家由医疗机构负责运营的养老驿站正式投入运营。北京朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心筹建的松榆里社区养老服务驿站，面积约400平方米，整体按照生活、娱乐、交流、养生、医养等理念设计，涵盖了文化娱乐、养生保健、中医康复、医养结合、日间照料、助餐助浴六大功能。

六是大数据平台为居家养老医养结合服务奠定基础。2014年，北京市建设“北京通-养老助残卡数据管理平台”，实现养老工作的“四统”（资金统发、数据统管、服务统筹、轨迹统鉴）和“三融合”（业务融合、技术融合、数据融合），实现了北京市居家养老服务管理科学化、信息化、精准化。同时，该平台的多维动态数据库的建设为居家养老医养结合服务奠定基础。

截止2017年5月底，北京市已发放北京通-养老助残卡230万张，基本实现北京市65周岁及以上老年人的全覆盖，累计发展居家养老服务单位1.5万家，通过北京通-养老助残卡发放居家养老服务补贴14亿元，提供居家养老服务2800万余次，消费13亿元。①西安市民政局，《关于“北京通-养老助残卡”的情况调研》，2017年5月。

七是居家养老医养结合服务不断创新探索。北京丰台区提出了医养结合“363”工程，支持“以医办养、以养办医、医养共办”三种模式，制定了“整合医疗卫生系统编制、在奖励性绩效工资分配上增加权重、对家庭医生上门服务给予补贴”等6项措施，以及未来3年内，丰台区将建成社区养老服务驿站96个。东城区多方联动和分类精准供给模式，西城区失能老人居家照护服务制度，朝阳区社区居家养老服务驿站模式，石景山区打造“一刻钟”社区居家融合式养老服务圈，房山区“中央厨房+老年餐车”进社区建设，顺义区“政府主导+专业运作＋公益互助”居家养老服务孵化培育项目，大兴区农村幸福院等。

八是加强行业监管，推进居家养老医养结合服务标准化。北京市落实国家部委关于开展养老机构服务质量建设专项行动要求，开展机构养老服务质量专项检查整治工作。加强居家养老服务单位监督管理，对提供虚假材料、虚报冒领、以奖代补资金的单位，取消其享受政策扶持的资格，并回收补贴资金，记入信用信息系统。委托专业机构开展养老服务单位诚信建设研究，建立诚信评价指标体系。

同时，委托专业机构研究编制了通则、助餐、助医、助洁、助浴、助急、康复7项居家养老服务规范，获地方标准立项，预计2018年发布实施，目前正在开展标准试点工作。在此基础上，初步确立了北京市居家养老服务标准体系框架，包括基础标准、管理标准、服务标准、支撑标准共四大类52个子项目。

二、北京市居家养老医养结合服务存在的问题及其原因

（一）碎片化、活动式服务无法满足多层次的医养结合服务需求

目前，北京市社区养老驿站的服务提供表现出以下几个显著特征：一是服务项目单一，多为家政、清洁、探访等低水平、碎片化和活动式的服务。二是服务的专业性不强，与市场上家政公司服务的提供具有很大的同质性。三是服务对象主要是独居、孤寡老人和低收入群体。因此，覆盖率较低，覆盖人口不足老年人群的5%。

服务的低水平无法满足老年人的养老需求。《北京居家养老发展报告（2016）》②报告以北京市朝阳、石景山、东城、丰台和海淀五个区的1000名50岁以上的中老年人作为问卷调查对象。调查结果显示，居家养老老年人对养老驿站提供的小时工、陪同看病、帮助取药、上门协助洗澡等20项居家养老医养结合服务的知晓率、使用率和需求率都不高。服务项目的提供和实际使用率之间的差距也是社区养老驿站经营举步维艰的主要原因。

（二）体制不完善和理念落后是发展医养结合服务亟待突破的瓶颈

街道办事处是北京最基层的政府派出机构，在养老政策的贯彻落实和老龄工作的组织实施方面起着承上启下、对接供需双方的作用。街道(居委会)居家养老服务工作的好坏,直接决定着居家养老老人的获得感和幸福感。由于街道办事处、居委会以及社区卫生服务中心等存在“管办不分、政事不分”的体制弊端，没有生存与发展压力，因此也没有动力提升管理水平和服务水平。尽管社区养老驿站的数量在急剧攀升，但其提供的服务仍满足于让老年人有饭吃、有房住、有衣穿的传统生活照料，即传统收容性养老服务和维持老年人生存依然是居家养老服务的基本内容和目标取向（魏津生，2014）。与目前国际上把维护老年人尊严和提升老年人生活质量放在现代老年社会政策的首位，并将该理念融入老年长期照护体系的构建，使老人真实感受到体面的、有尊严的“老有所养”服务相距甚远。

（三）专业护理人才匮乏严重制约医养结合服务发展

专业护理人员队伍建设是居家养老医养结合服务的基础。目前社区养老驿站提供的小时工、陪医、取药等服务基本由第三方家政公司完成。北京4000余家家政服务企业中,注册资金在10万元以上的仅800家左右。家政公司的服务非专业、非职业和非标准的“散乱差”情况已经持续30年，其从业者基本来自城镇下岗失业人员和农村剩余劳动力，文化程度不高，年龄偏大，大多没有经过专业训练，更没有资格证、上岗证等。2017年5月，北京市政协通过10762份问卷对家政服务等进行调研。调查发现，北京市民认为家政服务业中存在的主要问题是缺乏统一服务标准、市场监管不到位、服务价格混乱和服务质量较差,持这些看法的调查对象分别占66%、62%、61%和57%。因此，依靠百姓最为诟病的家政服务人员来护理老人，尤其是高龄空巢老人，风险极大。目前北京登记在册的养老服务人员有11000余人,养老床位约12万张,按照1:4的配置比例,养老服务人员缺口超过两万（乌梦达、梁天韵，2017）。如果加上居家养老医养结合服务所需的护理人员，人员缺口应该更大。这反映出北京养老护理人员队伍建设严重滞后，现有养老护理队伍建设政策法规、行业标准等制度供给与居家养老老人对品质养老需求极不相称。对此，北京市将通过进一步开展养老护理职业发展体系改革试点,建立健全养老服务人才吸引培养、职级晋升、登记注册、教育培训、薪酬待遇、激励评价等制度，以及推进养老服务培训院校和教材建设的方式改变。

（四）生存困难导致小微居家养老服务机构经营不可持续

居家养老服务企业（社会组织、民非、小微企业、社团等）大多是小规模经营，资金实力有限，管理也比较粗放，不仅营销手段不足，服务队伍的职业素养也不高，缺乏在养老服务市场竞争的能力。具体表现为：（1）难进的社区。只有几个与社区比较熟悉的社会组织（小微企业）才能参与象征性的养老服务招标，事实上大多数服务机构是无缘这些项目的，也就无法进入社区, 更谈不上服务( 产品) 与用户见面。（2）亏本或微利经营。服务内容、服务方式是街道（居委会）事先已经设计好的，被批准进入社区的社会组织（小微企业）严格按照项目书执行服务,或者说只能提供免费服务，不得开展任何有偿服务，包括低偿公益服务和商业服务，致使这些入围的企业只能微利经营和亏本经营，艰难度日。

三、居家养老医养结合服务的国际经验

居家养老政策最早起源于20世纪60年代的法国、英国和新西兰等国家，80年代后开始在发达国家盛行。据不完全统计，美国95%的老人在家养老，荷兰为91.4%，日本为96.9%。经过多年的探索和实践，许多国家和地区已形成切实有效的各具特色的居家养老医养结合长期照护服务体系（施巍巍，2014）。

但与发达国家在边富边老过程中逐渐建立并完善起来的老年福利保障制度不同，我国进入人口老龄化只用了不到20年的时间，社会财富积累时间短、人均收入低、社会保障制度不健全。因此，需要以我国基本国情为基础，理性地、有选择性地借鉴发达国家的经验，构建有中国特色的老年人居家养老服务模式。

（一）构建政府、社会、个人共同参与的老年长期照护模式

政府、社会、个人多方协作的老年人群长期照护模式是将个人、家庭、社区、政府等各个方面力量聚集起来，建立分工明确、责任分担的综合性的老年人长期照料体系。这种模式以新加坡、中国香港、中国台湾等为代表，既强调家庭养老的重要，也强调政府对老年人照顾的必要职责。如新加坡将老年人照料作为一个系统工程，将个人、家庭、社区、国家这四

个层面都纳入老年人照料体系之中，要求个人必须负起责任规划自己的晚年生活，家庭是提供照料的基础，社区要协助和支持家庭担负照顾老人的责任，国家提供基本框架，创造条件，帮助个人、家庭和社区各尽其责。

（二）建立多元高效的社会化长期照料服务体系

大多数发达国家和地区都建立了多元、高效的社会化服务体系，具体表现在：一是服务机构结构合理、数量充足。相关资料显示，德国老年人长期照料服务机构总数已达到20300个，包括10600个居家养老服务机构以及9700个长期照料服务专门机构；韩国目前共有3832家长期疗养设施；美国共有18000多个护理院、28000多家生活辅助设施、7000多个居家养老服务机构、3300多个临终关怀机构以及4000多个日间照料服务中心；中国台湾地区医疗型日间照护中心19家，社会型日间照护中心25家，

居家养老护理服务机构195家，老人立案安养机构50所、老人立案养护机构33家以及护理之家62家。二是服务内容多样，个性化、专业化水平高。目前发达国家和地区提供的服务内容包括个人照料、健康照料、社会心理服务、居住服务、看护服务、临终关怀等。涉及失能群体的生理需求、情感需求、精神需求及社会活动需求，在一定程度上能够满足失能老年人长期照料的个别化服务需求。三是服务对象覆盖面广。北欧一些国家老年人长期照护受益人口占65岁及以上人口的比例超过15%，德国覆盖所有公民。

（三）积极研发养老护理技术，发展智慧养老

日本、加拿大等发达国家在养老照护技术上的探索和实践表明，无论在养老护理机构还是居家养老，智能化养老技术①包括老年照护网络系统、综合信息平台、智能监管与环境监测、监护与求助、生命体征监测、智能化家居设备系统、智能化电气控制系统、远程照看和远程医疗技术、智能化日常生活辅助技术等。都可以通过提供性价比较高的智能化辅助服务来缓解养老照护压力。特别是养老照护机器人的开发和利用，如智能化的养老照护机器人可协助照护老人上下床、拍背、按摩、移动至厕所或浴室，并能提供协助阅读当日新闻、报天气状况及温度、支持吃药等服务，甚至能和老人进行语言交流，成为贴心的照护帮手。

（四）建立完善的养老服务监管机制

国际经验表明，在养老服务市场中引入市场竞争机制是发达国家的通用做法。同时，通过建立完善的监管体系（包括准入门槛、服务标准、质量等）以保证市场的有序运行。如德国由联邦卫生部、中央长期照料社会保险基金联合会和联邦长期照料服务机构联合会作为主要的监管机构，对养老服务市场进行监管。日本则是由中央、县、市分级负责监管，其中，中央负责制定政策，并对地方项目开展监督；县政府为服务提供者发放许可证并进行检查；市政府负责计划和管理与老年人有关的福利项目。美国是由政府制定标准，并与社会保障部门一起对服务提供商进行监管，同时设置长期护理监察员和严格的年度检查制度。

四、推进居家养老医养结合服务的政策建议

（一）“补短板”“促改革”两手抓，探索居家养老医养结合发展新模式

居家养老医养结合政策的落实是解决老人养老难题的关键环节。针对目前街道办事处老龄工作目标不明确,缺乏积极性以及中长期规划的现状，应进行以问题为导向的居家养老医养结合供给侧改革（黄石松、陈红梅，2017），实施“补短板”“促改革”两手抓战略。具体来说，一是继续加大社区养老服务硬件设施建设。二是探索研究养老服务发展新模式。由政府作为服务生产者或确定服务提供者，转变为社区养老服务场地提供者和服务监管引导者。

此外，居家养老医养结合服务还应从高度依赖人工服务的传统管理模式向依靠以信息技术为支撑的现代管理模式转型，确保医养结合服务管理更加科学规范，实现“让每个老人都能在社区有尊严养老”的目标。

（二）开展五大基础工程建设，构建覆盖所有老年人的居家养老医养结合社会服务体系

居家养老医养结合社会化服务是指老年人居住在自己家中，活动在熟悉的社区环境中，享受着社区日间照料中心（养老驿站）根据老人的需求所提供的共性化和个性化的养老服务模式，是家庭养老服务的规模化、规范化、专业化、市场化和商品化。居家养老医养结合服务的供给侧改革，首先要补上居家养老服务这块短板。要运用市场的力量和科技的力量,建立养老护理人才动态供给机制、养老照料中心（养老驿站）服务产品研发体系、老年远程健康照护体系、以老年用户体验为中心的营销体系、相应的信息技术支撑体系五大基础工程建设，以及建立居家养老医养结合服务的综合监督体系和相应的政策支撑体系，进而构建居家养老医养结合社会化服务体系建设（如图2所示）。

图2：社区居家养老医养结合社会化服务体系总体框架图

1． 构建服务产品内容研发体系，破解居家养老医养结合服务产品匮乏问题

居家养老的关键是提供完备的社会化医养结合服务，即服务力量、服务项目、服务管理、服务经费、服务设施等都要通过社会化的办法来解决。但基于我国养老产品（服务）提供商规模小、资金实力有限、营销手段不足以及缺乏市场竞争力的现状，本文提出利用共享经济众筹分享模式和相应利益分配机制，把众多养老产品（服务）汇集到一起，以居家养老老年群体的需求为导向，研发“院前急救+诊后随访+视频问诊+健康动态监测+慢性病管理+就医绿色通道……”等系列链式医养结合服务产品，将养老服务、家政服务、医疗服务等进行无缝对接和转介安排，链接好“生活照料+慢性病管理+突发疾病的紧急救助+康复护理+临终关怀……”等服务链上的每一个环节，并根据不同老年人的物质和精神的多样化需求，设置不同层次的、个性化的服务实现把养老服务贯穿到老年生活的各个领域，关注老龄生命阶段的全过程。在此基础上构建养老产品内容研发体系（如图3所示），为社区居家养老照料中心（养老驿站）源源不断地提供新产品和新服务，以解决医养结合服务产品单一和服务内容匮乏的问题。

图3：共享经济众筹分享模式下社区居家养老医养结合服务产品内容研发体系

2． 引入网约车管理模式，破解养老护理人员“散、乱、差”难题

护理人员（家政服务）队伍建设是居家养老医养结合服务供给侧改革的基础。由于医疗资源的紧缺和床位周转率的加快，老年人住院时间变短，除疾病急性期在医院度过外，缓解期都会回归家庭。这就导致居家养老老年人院外治疗以及医养结合护理服务需求的上升。但养老护理人员的短缺又是多年来的老大难问题，从根本上解决这一问题还是要靠市场力量。

网约车模式是中国共享经济劳务分享模式发展的成功典范，其利用互联网及相关信息技术，在自愿交换的市场规则下，达到高效利用社会闲置资源的目的，体现了巨大的社会和经济价值。通过这种方式，不仅可以把社会中碎片化、闲置和没有充分利用的劳务资源利用起来，还可以优化护理人员结构。在护理人员服务质量全程可追溯管理系统支持下（如图4所示），从根本上保证居家养老护理服务质量安全，以改变已经持续30年的家政业（护理业）“散、乱、差”的现状。

具体来说，网约车管理模式中主要分为卖方（护理员）、买方（居家养老老年人）和养老护理人员服务平台（社区养老驿站）三部分。物业公司的保安和保洁人员、年轻老年人等有愿意参与助老服务的人，均可通过平台出售自己大量碎片化、闲置与没有充分利用的劳务资源。居家养老老年人可以通过平台（社区养老驿站）选择自己心仪的护理员。每一次被服务老人会对服务进行评分（五星制），这样就可以迫使护理员提供更好的服务，同时也让用户获得更好的体验，如果护理员的接单评分较差，将会影响后续的接单量，从而形成良好的激励机制。

图4：共享经济劳务分享模式下的社区居家养老护理人员服务体系

3． 构建远程健康照护体系，解决高龄老人亟需优质医疗资源的供给问题

目前，相对于拥有优质医疗资源的三甲医院等大医院，社区卫生服务中心医疗服务技术薄弱，具有全科知识和能力的医生总量严重不足，驾驭多病种、多学科的领军医生和骨干医生更是奇缺。而老年人群病情、病种复杂，随着年龄的增加，高龄老人去医院就诊也就越来越不方便，“有病慌、看病难、治病乱”的现象频频发生，迫切需要经验丰富的医疗专家的诊疗。

因此，有必要建立以“中国女医师健康公益服务平台（医疗级）”为核心的居家养老远程健康照护体系，动员三甲医院医疗专家、中青年医生等各方力量利用碎片化的时间参加健康助老，解决社区全科医生人力资源匮乏和高龄老人就医难的问题。并在此基础上，寻求与北京市养老机构和社区日间照料中心（养老驿站）合作，围绕高龄老人日常健康管理开展工作，包括对患者及其家属的心理援助、情绪问题的处理、提升患者的自助能力、帮助患者获取社会资源、为患者安排康复计划、提供出院转介建议等服务，满足高龄、患病、失能、空巢老人的医疗与康复护理的多重需求。

4． 构建以老人体验为中心的营销体系，破解养老驿站可持续经营难题

当前，一个普遍的观点认为老年人有效需求不足，使得养老服务价格居低难上，管理和服务人员收入难以提高，进而导致老龄服务队伍不稳定、日间照料中心（养老驿站）运营困难重重等问题。而本文认为，服务理念和服务技术落后、服务产品单一等才是导致日间照料中心（养老驿站）经营不可持续的主要因素。因此，应采取居家养老医养结合产品研发与销售相分离的策略，实现社区日间照料中心（养老驿站）的可持续经营。

首先，日间照料中心（养老驿站）运营需要引入大型品牌养老企业、具有丰富养老经验的三甲医院（例如复兴医院），以及极为重视用户体验的大型IT企业连锁经营，大幅度提升居家养老的管理水平。但这些企业至少应具有三大基本特征：一是承载着社会责任，创造社会福祉；二是不以盈利为目标，兼顾社会效益与经济效益；三是公益性事业市场化运作，具备自身造血功能。

其次，在日间照料中心（养老驿站）设立“养老管家”。养老管家接到老人的需求呼叫后,可以基于老人的预算、偏好、行为能力、位置、性格等因素匹配和推荐相应的服务包。 例如,护理团队为慢性病老人制定了个性化的康复方案，通过一位养老管家连接主治医师、健康管理师、康复师、营养师等多学科领域的专家协作照护。有了这个角色,可以增加老人对日间照料中心（养老驿站）的信任感、依赖感和归宿感。

5． 构建基于信息技术的现代化管理体系，助力居家养老医养结合服务提档升级

对于居家养老的老人，特别是失能老人，持续性、综合性以及一体化的医养结合服务无疑是整个服务过程的关键。这就要求老人因健康状况变化需在家庭、医院、专业照护机构等场域间转移时，相应的服务信息能够在养老驿站、社区卫生服务中心（家庭医生）、三甲医院、康复医院等机构间实现共享。因此，建立居家养老老人的流转机制和基于信息技术的现代管理体系，是解决当前碎片化医养结合服务不可或缺的基础条件。

社区居家养老医养结合协同服务平台可以使各社区卫生中心（站）和社区日间照料中心（养老驿站）老年人的慢性病监测、健康服务和生活服务等数据共享，实现老人需求信息迅速抓取、服务资源有效整合、服务供给迅捷匹配,为医养结合多样化服务需求挖掘匹配、服务过程跟踪、服务效果评估等,提供强有力的支撑。有利于实现老年人慢性病的连续性治疗，节约医护人员的看病时间，降低就医成本。

居家养老护理服务质量全程追溯管理系统能够根据每个老年人的状况和需求下达不同的服务工单,及时有效地为居家养老的老年人提供匹配的健康管理和照护服务, 使“人力做不到、人力做不好、人力不愿做”的多样化服务和定制服务成为可能。

居家养老安全管理系统是以微电子、传感器技术为代表的物联网科技创新及应用,可以实时监控居家老年人各种体征数据,远程跟踪老年人的生活状态，以保证老人的居家安全。

基于生理参数监测设备和移动互联网络的远程健康管理系统,能够提供及时的健康监护和干预,实现居家养老老人的自我健康管理。

基于视讯和医疗传感技术的远程医疗系统,能够有效增强社区卫生服务中心（站）的服务能力,实现老年人与医务人员、医疗机构之间的互动,有利于构建覆盖老人全生命周期的社区公共卫生服务体系。

（三）建立第三方多元医养结合服务监管机制

居家养老医养结合服务供给侧改革，是把覆盖居家养老所有老年人的社区医养结合长期照护社会服务作为着力点,整合和协调各种形式、各个层次的服务资源,实现供给与需求有效连接，进而构建居家养老医养结合社会化服务体系。同时，政府应建立以第三方专业机构为主的，多元评估主体共同参与的居家养老医养结合服务评估监督体系，以满足老年人日益多样化、综合化的长期照护服务需求。

1．建立居家养老医养结合服务需求的鉴定评估机制

制定统一的评估标准,由第三方对老年人的生活状况、身体状况进行评估,根据评估等级确立能否享受照护服务、照护等级或政府补贴额度。对于符合长期照护服务要求的老年人,制定一揽子照护计划并提供相应的照护服务。在服务方式上给予受照护者一定的选择自由。建立“评估—配置—监督—再评估”的动态监管制度。

2．建立居家养老医养结合服务质量评估制度

建立以第三方专业机构为主，多元评估主体共同参与的居家养老服务评估监督体系，利用统一的居家养老服务管理平台，对服务企业和服务对象进行全程跟踪管理。从高度依赖人工服务与管理的传统模式，转换为依靠现代信息技术、智能技术、通信应用技术、大数据、物联网等高科技为支撑的现代化管理服务模式，确保居家养老服务管理更加科学、规范。

3． 建立居家养老医养结合服务的价格评估及监管机制

养老服务事关多方主体利益，要遵循市场规律，形成服务价格的自动调节机制，一方面要允许养老服务取得有偿服务收益，获得持续发展；另一方面要使有不同服务需求的老人可以选择合理的服务层次，有可承受的价格的相应项目。

4．推行基层政府（街道）养老服务绩效评估制度

养老服务政策要增强执行力，推行绩效评估是一项必要措施。只有建立评估制度，才能在不同层级政府和职能部门之间传递压力、激发动力，也才能建立有效问责机制。在实践中，养老服务绩效评估还仅局限于个别地区，评估指标和方法简单粗放，评估主体和客体界限不清。下一步要从国家层面提出统一要求，将绩效评估作为养老服务发展的规定内容，与各类政策、规划的落实一并要求。

参考文献

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