急性ST段抬高型心肌梗死合并应激性高血糖患者围手术期应用GLP-1效果观察

付立强，赵文萍，贾辛未，高淑贤，付静静，张浩，高宏博

(1河北大学，河北保定071000；2河北大学附属医院)

急性ST段抬高型心肌梗死合并应激性高血糖患者围手术期应用GLP-1效果观察

付立强1，赵文萍2，贾辛未2，高淑贤1，付静静1，张浩1，高宏博1

(1河北大学，河北保定071000；2河北大学附属医院)

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并应激性高血糖(SHG)患者围手术期应用胰高血糖素样肽-1(GLP-1)对心肌灌注和心功能的影响。方法 选择STEMI合并SHG患者114例，随机分为观察组59例和对照组55例。入院后均给予标准AMI强化治疗，观察组从急诊PCI术前至术后7 d给予GLP-1干预，对照组从急诊PCI术前至术后7 d给予胰岛素常规干预。于术后7 d及3个月采用静息99mTc-MIBI心肌灌注显像17节段积分法评价两组术后心肌灌注缺损积分，常规超声心动图测量左心室舒张末内径(LVEDD)、二维双平面Simpson法测量左心室射血分数(LVEF)，胶体金免疫层析法检测不同时间点肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白T(cTnT)水平。结果 两组术后3个月的心肌灌注缺损积分均较术后7 d降低，观察组术后3个月心肌灌注缺损积分较对照组同期降低(P<0.01)；两组术后3个月LVEDD、LVEF均较术后7 d升高，观察组术后3个月LVEF较对照组同期升高(P<0.01)；观察组围手术期CK-MB及cTnT峰值低于对照组(P均<0.05)。结论 STEMI合并SHG患者围手术期应用GLP-1可以逐步改善心肌灌注及心脏功能。

心肌梗死；应激性高血糖；胰高血糖素样肽-1；心肌再灌注；围手术期

应激性高血糖(SHG)是指由严重疾病或创伤等应激状态导致的糖代谢紊乱，继而出现高血糖、胰岛素抵抗或糖耐量异常的现象。SHG在AMI患者中常伴随发生，是影响AMI患者心肌灌注、再灌注损伤及临床预后的重要因素。AMI后出现SHG的患者较血糖正常患者主要不良心血管事件(MACE)发生率明显增高[1]。胰岛素主动干预AMI后SHG是目前临床普遍采取的措施。然而早期胰岛素干预虽然可使充血性心力衰竭发生率和3个月内再发梗死率降低[2]，但严重低血糖的发生风险显著增加。胰高血糖素样肽-1(GLP-1)是一种新型的血糖调节药物，极少引发低血糖，同时对心血管系统具有多方面的保护作用[3]，本研究对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并SHG患者围手术期使用GLP-1进行干预，观察其对患者心肌灌注和心功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年11月～2015年12月在河北大学附属医院行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的STEMI合并SHG患者114例，男81例、女33例，年龄35～65(56.2±6.9)岁。心功能Killip分级Ⅰ级87例、Ⅱ级21例、Ⅲ级6例。冠状动脉造影检查显示梗死相关动脉(IRA)位于左前降支57例、左回旋支23例、右冠状动脉32例，合并多支病变68例。SHG诊断标准：入院即刻血糖≥11.1 mmol/L，既往无糖尿病病史或入院时HbA1c正常或经口服糖耐量试验排除糖尿病。排除标准：既往有心肌梗死、冠状动脉支架植入、冠状动脉搭桥或心脏瓣膜病病史；严重肝肾功能障碍、甲状腺功能亢进、血液系统疾病、重度感染、外伤、恶性肿瘤、脑卒中、皮质醇增多症以及需糖皮质激素治疗的其他疾病。将患者随机分为观察组59例和对照组55例，两组性别、年龄、心功能分级具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后均给予标准AMI强化治疗(波立维300 mg、拜阿司匹林300 mg、立普妥40 mg)。观察组从急诊PCI术前至术后7 d给予GLP-1干预，术前30 min皮下注射1.8 mg，术后从0.6 mg/d开始逐渐加量，第1、2天0.6 mg/d，第3、4天1.2 mg/d，第5、6、7天1.8 mg/d。对照组从急诊PCI术前至术后7 d给予胰岛素常规干预，根据入院即刻血糖值计算胰岛素用量，术前30 min皮下注射，术后监测三餐前后血糖，根据血糖调整用量。控制血糖在7.8～10.0 mmol/L。两组均经桡动脉(首选)或股动脉途径完成冠状动脉造影及球囊扩张与支架植入术，只对IRA进行干预，置入药物洗脱支架。术后给予双联抗血小板治疗方案(波立维75 mg/d、拜阿司匹林100 mg/d)，根据情况给予他汀类、β受体阻滞剂、硝酸酯类及ACEI或ARB等药物。

1.3 心肌灌注情况观察 使用SPECT系统(GE公司)分别于术后7 d及3个月行静息99mTc-MIBI心肌灌注显像。图像采用17节段积分法定量分析，根据每个节段的放射性稀疏程度进行评分。正常0分，轻度稀疏1分，中度稀疏2分，重度稀疏3分，完全缺损4分，评估后计算积分总和，记为缺损积分。缺损积分越高，则表明心肌灌注越差。

1.4 心功能指标检测 使用LOGIQ-E9(GE公司)超声诊断仪，配备M5S探头(频率1.5～4.3 MHz),分别于PCI术后7 d和术后3个月行超声心电图检查。患者平卧，平静呼吸，连接胸导连心电图，测量左心室舒张末期内径(LVEDD)，二维双平面Simpson法测量左心室射血分数(LVEF)。

1.5 心肌损伤指标检测 分别于PCI术前以及术后4、8、16、24、36、48 h采用罗氏h232床旁快速心梗心衰检测仪测定静脉血肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌钙蛋白T(cTnT)水平，其中最高值定义为峰值。峰值越高表明心肌损伤越重，短期内心功能越差。

2 结果

2.1 两组冠状动脉造影、PCI手术资料及常规口服药物情况比较 观察组发病至开通时间(314±207)min,对照组为(325±212)min,两组比较无统计学意义；两组IRA、术前TIMI血流及常规口服药物情况比较差异均无统计学意义。见表1。

2.2 两组心肌灌注情况比较 观察组术后7 d、术后3个月的心肌灌注缺损积分分别为(8.26±1.21)、(7.83±1.32)分，对照组分别为(10.09±1.62)、(9.52±1.51)分，两组术后3个月的缺损积分均较术后7 d降低(P均<0.05)。观察组术后3个月缺损积分较对照组降低(P<0.01)。

2.3 两组心功能指标比较 两组术后3个月LVEDD、LVEF均较术后7 d升高，观察组术后3个月LVEF较对照组同期升高(P<0.01)。见表2。

2.4 两组围手术期心肌损伤指标比较 观察组和对照组围手术期CK-MB峰值分别为(192.7±85.1)、(237.4±76.3)mmol/L，cTnT峰值分别为(4.3±2.7)、(5.4±3.9)ng/mL，观察组CK-MB峰值、cTnT峰值均低于对照组(P均<0.05)。

表1 两组IRA、术前TIMI血流及常规口服药物情况比较(例)

表2 两组PCI术后7 d及3个月LVEDD、LVEF比较

注：与同组术后7 d比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.01。

3 讨论

STEMI是AMI中一种严重的临床分型，常提示IRA完全闭塞，损伤累及心肌全层，可使机体迅速进入应激状态，导致胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素等升糖激素的大量释放，造成血糖升高和胰岛素抵抗状态，从而引发SHG。目前关于STEMI后SHG的干预尚存在争议，部分学者认为，适度的SHG可为重要器官能量代谢提供必需的葡萄糖供应，O-糖基化修饰在急性应激所致的心血管损伤中发挥着保护作用。但目前多数研究结果更倾向于SHG导致心血管损伤。研究表明，SHG对AMI患者PCI术后心肌微循环灌注具有明显不良影响。一方面，急性血糖水平增加可导致冠状动脉微血管的内皮功能障碍，造成心肌微循环灌注不良[4]，AMI后机体自由基和脂质过氧化物水平增加，造成毛细血管及内皮细胞氧化应激损伤，同时SHG可增强氧化应激反应程度，使以上损伤加重[5]；另一方面，高糖血症使血小板活性增强，组织的纤溶活性降低，导致心肌微血栓形成，同时血小板脱颗粒释放的血栓素A2和5-羟色胺等引起微血管痉挛，加重心肌微循环障碍[6]；此外,SHG还可通过引发水钠潴留、心肌细胞膜钙超载及心肌能量代谢异常等，影响患者预后[7]。相关研究表明，SHG与左心室功能降低呈独立相关性[8]。Kosuge等[9]对发病6 h内行PCI治疗的前壁AMI患者进行研究，发现持续高糖血症患者PCI术后的心功能明显低于无持续高糖血症患者。因此认为，主动干预STEMI后SHG能够降低急性血糖升高导致的心血管损害，对改善患者预后具有重要意义。

GLP-1是新型调节血糖药物，在发挥降糖作用的同时，极少引发低血糖。研究表明，GLP-1对心血管具有多方面的保护作用：GLP-1通过调节胰岛素与胰高血糖素的分泌维持血糖稳态，这种相互反馈调节机制可避免低血糖的发生；通过降低AMI后高血糖，降低SHG对心血管的损伤；通过纠正组织氧化还原失衡，改善血管内皮功能，抑制心肌细胞凋亡，降低应激反应，抑制炎症水平等，发挥对心血管的保护作用[10～15]。

本研究显示，观察组围手术期CK-MB及cTnT峰值较对照组降低，提示GLP-1可能通过某种途径降低心肌再灌注损伤，发挥保护作用。术后3个月，观察组心肌灌注、LVEF显著高于对照组，提示GLP-1可能通过改善心肌灌注和发挥心血管保护的共同作用，挽救处于缺血区和缺血区边缘的残存心肌，亦或恢复一部分处于冬眠或顿抑中的心肌，从而减轻再灌注损伤，改善心功能。

综上所述，STEMI合并SHG患者围手术期应用GLP-1可以逐步改善患者的心肌灌注及心功能。本研究最大的不足在于样本量小，尚需大样本临床试验对以上结果进行验证。针对STEMI后SHG的干预指征、干预策略以及干预后的长期获益值得更进一步的探讨。

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赵文萍(E-mail: heartfailure1@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.022

R542.2

B

1002-266X(2017)06-0065-03

2016-10-13)