经尿道高功率绿激光前列腺汽化术治疗高危良性前列腺增生症效果观察

沈善林 ，徐忠华 ，刘殿成，于江

(1山东大学齐鲁医院，济南250012；2武警山东省总队医院)

经尿道高功率绿激光前列腺汽化术治疗高危良性前列腺增生症效果观察

沈善林1，徐忠华1，刘殿成2，于江2

(1山东大学齐鲁医院，济南250012；2武警山东省总队医院)

目的 观察经尿道高功率绿激光前列腺汽化术治疗高危良性前列腺增生症(BPH)的临床疗效。方法 收集有一种以上重要脏器合并症的老年良性BPH患者160例，采用经尿道高功率绿激光前列腺汽化术治疗。手术前后检测血红蛋白、血钠水平；术后随访6个月，检测术前及术后最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)，并行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)。结果 患者手术均顺利完成，术中均未输血、无前列腺包膜穿孔；手术时间(53.31±15.29)min，出血量(29.13±7.25)mL，住院时间(5.6±3.3) d；术后常规持续膀胱冲洗 24 h，尿管均在72 h内拔除；术后无继发性出血、尿失禁病例，3例尿道狭窄者在膀胱镜直视下行尿道扩张后好转。手术前后血红蛋白、血钠水平比较均无统计学差异(P均>0.05)；与术前比较，患者术后第6个月Qmax、QOL增加而PVR、IPSS降低(P均<0.05)。结论 经尿道高功率绿激光前列腺汽化术治疗高危良性BPH，出血少、手术时间短、术后并发症少，疗效较好。

前列腺增生；高功率绿激光系统；经尿道前列腺汽化术；激光手术

随着生活水平的提高，社会老龄化的进展，我国高龄且伴发多种内科基础疾病的高危前列腺增生症(BPH)患者逐年上升。这类患者对疾病及其手术的耐受力明显减低，并可因手术或麻醉而诱发或加重基础疾病，意外事件的发生率也相对增高，因此寻找一种更加安全、有效的治疗方式尤为重要[1]。经尿道前列腺电切术(TURP)一直作为治疗BPH的“金标准”[2]，但各种严重的并发症如大出血、低钠血症、电切综合征等时有发生[3，4]，严重制约了其临床使用，特别是在治疗伴发其他内科基础疾病的高危BPH患者中的使用[5]。经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)是近年来治疗BPH的微创新技术，是除TURP外的另一种选择，尤其在高危高龄BPH患者中的使用优势更明显[6]。但是，以往80 W的绿激光汽化功率较低，较TURP手术时间明显延长[7]。2013年9月～2016年3月，我院采用高功率绿激光行PVP治疗高危BPH患者160例，观察其临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择武警山东省总队医院收治的高危BPH患者160例，年龄61～89岁，尿频、进行性排尿困难病史3～11年，均经肛诊、超声检查、尿流动力学检查及前列腺特异性抗原(PSA) 测定明确诊断，前列腺体积48～112 mL；术前已留置导尿管者17例，其余患者最大尿流率(Qmax) 为(8.1±3.2)mL/s，残余尿量(PVR)平均(152.3±61.7) mL；国际前列腺症状评分(IPSS)为(25.9±3.2)分，生活质量评分(QOL)为(4.6±0.7)分；合并高血压56例、冠心病37例、糖尿病23例、慢性支气管炎并肺气肿11例、房室传导阻滞11例、脑梗死6例、慢性肾功能不全5例，同时合并两种或两种以上疾病者11例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前请相关科室会诊，合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L，合并高血压者控制血压<160/100 mmHg，合并慢性肾功能不全者控制血肌酐<300 μmol/L，有心、脑、肺并发症者给予相应处理改善脏器功能。

1.2.2 手术方法 全部采取硬膜外麻醉，患者取截石位。使用国产瑞尔通160 W绿激光系统，侧光束光纤，冲洗液为无菌生理盐水。直视下进镜，检查膀胱全貌，确认精阜位置。使用侧束光纤，开始功率调整为60～80 W，用匀速、稳定“刷油漆样”动作进行汽化；自膀胱颈部5～7点处开始，先汽化出一条至精阜的通道。汽化较大部分的腺体时功率调为120～160 W，汽化深度至前列腺外科包膜；最终于精阜处观察，在同一视野内精阜至膀胱颈部的通道平坦、宽广。检查无明显活动性出血，结束手术。术毕留置F22尿管，接无菌生理盐水持续膀胱冲洗。

1.2.3 观察指标 记录手术时间、出血量、住院时间，观察术后并发症，检测手术前后血红蛋白、血钠水平；患者术后均随访6个月，术前及术后第6个月检测Qmax、PVR，并行IPSS、QOL。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，术中均未输血、无前列腺包膜穿孔；手术时间(53.31±15.29)min，出血量(29.13±7.25)mL，住院时间(5.6±3.3) d；术后常规持续膀胱冲洗24 h，尿管均在72 h内拔除；术后无继发性出血、尿失禁病例，3例尿道狭窄者在膀胱镜直视下行尿道扩张后好转。术前血红蛋白、血钠水平分别为(134.3±10.6)g/L、(139.7±3.5)mmol/L，术后分别为(132.6±8.9)g/L、(137.2±4.6)mmol/L，手术前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与术前比较，术后第6个月Qmax、QOL增加而PVR、IPSS降低(P均<0.05)，详见表1。

表1 160例高危BPH患者术前与术后第6个月Qmax、PVR、IPSS、QOL比较

注：与术前比较，*P<0.01。

3 讨论

绿激光是波长532 nm 的磷酸钛氧钾激光，组织中血红蛋白对其吸收具有高度特异性，而在水中则不被吸收。前列腺腺体组织富含血红蛋白，绿激光在腺体组织中可被特异性吸收，从而发挥较好的汽化、凝固效应，使手术过程中出血较少[8]；在前列腺外科包膜中血红蛋白的含量较少，使用绿激光汽化至包膜时汽化效率会显著降低，可有效避免前列腺包膜穿孔的发生。

TURP手术相对于开放性手术比较安全，甚至是近几十年来治疗BPH的“金标准”；但是，该术式出血多，术中稀释性低钠血症难以避免，在高龄高危BPH患者中使用存在较大的手术风险[9]。而PVP所用冲洗液为0.9%氯化钠注射液，可有效避免电切综合征的发生[10]；PVP术中无电流通过，可避免电流对心血管系统的影响，特别适用于合并心脏疾病的BPH患者[11]。目前多中心研究已经证实，80 W绿激光前列腺汽化术对于BPH患者具有良好的近、远期疗效[12]。但与传统TURP手术相比，80W绿激光汽化效率偏低[13～15]，手术时间明显延长。2011年国产高功率绿激光出现，使绿激光汽化效率明显提高[16]。我院使用160 W绿激光治疗了160例合并其他内科疾病的高危BPH患者，术后TPSS、Qmax、PVR、QOL指标均有明显改善，疗效满意，且均未出现继发性大出血、心脑血管意外等严重并发症。

随着激光功率的提高，热效应也相应增大，因此在使用时要特别注意，应根据绿激光的特性，在不同部位选用合适的功率及手术技巧。笔者认为，使用高功率绿激光需要注意以下几点：①根据汽化部位选择合适功率：汽化膀胱颈部时功率调整为60～80 W，汽化较大部分的腺体时功率调为120～160 W，在接近前列腺外科包膜和精阜时再把功率调60 W。这样既保证了汽化效率、缩短了手术时间，又能避免损伤尿道外括约肌、预防术后尿失禁的发生，也可避免包膜穿孔的发生。②汽化过程中要把握好激光束扫射组织时的作用时间，减少出血概率，保持视野清晰；时间过长可致局部组织汽化过深而出血，时间过短会出现血管断端未封闭而出血。③采取必要措施预防术后尿道狭窄，如使用润滑剂、直视下进镜、尿道内器械操作要轻柔、术后尿管尽早拔除、预防感染等。本组3例术后出现尿道狭窄，经尿道扩张后明显好转。

综上所述，高功率PKP具有出血少、手术时间短、拔除尿管早、术后并发症少、安全性高等优点，尤其适合合并其他内科疾病、耐受力较差的高危BPH患者，是一种安全有效的微创治疗方法。

[1] 杨国胜,刘刚.绿激光治疗前列腺增生的优势及进展[J/L].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2016,10(1):1-4．

[2] 曲华伟,刘辉,刘京生,等.160W直束绿激光剥离汽化术治疗良性前列腺增生症[J/OL].泌尿外科杂志(电子版),2015,7(3):43-46．

[3] Tritschler S, Roosen A, Fullhase C, et al. Urethralstricture: etiology, investigation and treatments[J]. Dtsch Arz-teblint, 2013,110(13):220-226.

[4] Teng J, Zhang D, Li Y, et al. Photos elective vaporization with the green light laser vs transurethraal resection of the prostate for treating benign prostate hyperplasia: a systematic review and meta analysis[J]. BJU Int, 2013,111(2):312-323.

[5] Chen CH, Lin SE, Chiang PH. Outcome of Green Light HPS laser therapy in surgically high-risk patients[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(5):1297-1303.

[6] 余克勤,李海博,单玉喜,等.选择性绿激光汽化术治疗高危复发性良性前列腺增生[J].中华男科学杂志,2015,21(6):573-575.

[7] Tao W, Xue B, Zang Y, et al. The application of 120-W high-perfo-rmanc system Green Light laser vaporization of the prostate in high-risk patients[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(4):1151-1157.

[8] 王健,艾星,贾卓敏,等.高功率绿激光汽化术与双极等离子电切治疗高危高龄BPH疗效比较[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2015,7(3):141-144.

[9] Grande M, Facchini F, Moretti M, et al. History of laser in BPH therapy[J]. Urologia, 2014,81(Suppl 23):38-42.

[10] Elshal AM, Elmansy HM, Elhilali MM. Transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians: safety and outcomes[J]. Urology, 2013,81(3):634-639.

[11] Liatsikos E, Kyriazis I, Kallidonis P, et al. Photoselective GreenLightTM laser vaporization versus transurethral resection of the prostate in Greece: a comparative cost analysis[J]. J Endourol, 2012,26(2):168-173.

[12] Gu X, Strom K, Spaliviero M, et al. Does prostate configuration affect the efficacy and safety of Green Light HPS laser photoselective vaporizati-on prostatectomy (PVP)[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(2):473-478.

[13] Ben-Zvi T, Hueber PA, Liberman D, et al. Green Light XPS 180W vs HPS 120W laser therapy for benign prostate hyperplasia: a prospective comparative analysis after 200 cases in a single-center study[J]. Urology, 2013,81(4):853-858.

[14] Whelan JP, Bowen JM, Burke N, et al. A prospective trial of Green Light PVP (HPS120) versus transurethral resection of the prostate in the treatment of lower urinary tract symptoms in Ontario, Canada[J]. Can Urol Assoc J, 2013,7(9-10):335-341.

[15] 赵豫波，刘萃龙．PVP治疗前列腺增生症应关注的问题[J].中国临床医生,2013,41(11):9-11.

[16] Altay B, Erkurt B, Kiremit MC, et al. 180-W XPS Green-light laser vaporization for benign prostate hyperplasia: 12-minth safety and efficacy results for glands larger than 80 ml[J]. Lasers Med Sci, 2015,30(1):317-323.

徐忠华(E-mail: xuzhonghua1963@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.032

R697

B

1002-266X(2017)06-0090-03

2016-10-23)