320—DVCT对诊断动脉性阴茎勃起功能障碍的应用价值

徐诚成　潘宇宁　王国耀　唐一帆

[摘要] 目的 探讨东芝 320排动态容积CT（dynamic volume CT，DVCT）血管成像技术与超声对动脉性阴茎勃起功能障碍的应用价值。 方法 门诊性听觉视觉刺激试验（auditory visual stimulation test，AVSS）、阴茎海绵体血管活性物质注射（intracavernous injection，ICI）后疑诊为血管性勃起功能障碍患者38例，阴茎海绵体局部注射罂粟碱30 mg诱发勃起后在320-DVCT下进行检查。 结果 320-DVCT可以清楚显示阴茎海绵体动脉、阴茎背动脉、阴部内动脉。42例患者中，阳性33例（阴茎海绵体动脉16例、阴茎背动脉7例、阴茎内动脉10例），阴性9例。 结论 320 CT 阴茎动脉造影是诊断动脉性勃起功能障碍的可靠方法，应用多种后处理技术、四维立体成像能准确显示病变的部位。

[关键词] 阴茎；勃起功能障碍；320排容积CT；诊断

[中图分类号] R816.7；R698.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）11-0087-04

Application value of 320-DVCT in the diagnosis of arterial penile erectile dysfunction

XU Chengcheng1 PAN Yuning1 WANG Guoyao2 TANG Yifan1

1.Department of Radiology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China； 2.Department of Urology， Ningbo First Hospital， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To explore the application value of Toshiba 320 row dynamic volume CT（dynamic volume CT， DVCT） angiography and ultrasound on arterial penile erectile dysfunction. Methods A total of 38 patients with suspected vascular erectile dysfunction after auditory visual stimulation test（AVSS）， intracavernous injection（ICI） of vasoactive substances were examined under 320-DVCT after local injection of papaverine 30 mg to induce erection in penile corpus cavernosum. Results 320-DVCT could clearly show the penile cavernous artery， penile dorsal artery， internal pudendal artery. Of the 42 patients， 33 cases were positive（16 cases of penile cavernous artery， 7 cases of penile dorsal artery and 10 cases of internal pudendal artery）， and 9 cases were negative. Conclusion 320 CT penile angiography is a reliable method to diagnose arterial erectile dysfunction， and using a variety of post-processing techniques， four-dimensional imaging can accurately show the site of the lesion.

[Key words] Penis； Erectile dysfunction； 320 row volume CT； Diagnosis

阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）發病率与年龄呈正相关，是指阴茎持续性出现不能保持和（或）达到充分勃起以致不能获得满意的性活动。临床上目前常选用5型磷酸二酯酶抑制剂如万艾可等为代表对ED进行治疗，但部分ED患者对此类药物治疗不敏感。ED作为临床中一种极为常见的男科疾病，其在40～70岁男性中的发病率达52%，严重影响着男性的身心健康，该疾病的就诊率较低，为10%左右，因此对ED病因机制探讨、治疗方案研究显得尤为重要[1，2]。国外学者Lue TF等[3]在1985年最先提出采用高频超声及多普勒技术对患者的阴茎血管性勃起功能障碍进行评估。目前临床中将彩色多普勒超声作为诊断ED血流动力学异常的金标准[4]。随着CT技术的迅猛发展，320-DVCT能清楚显示心脏冠状动脉、脑血管、脊髓动脉等细小血管，有高速、低辐射、高清晰度、动态多参数成像及多种后处理技术，使发现动脉性ED患者的微小病变成为一种可能。本研究对应用320-DVCT对临床AVSS、ICI筛查诊断为血管性ED的38例患者进行综合分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月～2016年1月间收治的38例ED患者，年龄19～52岁，平均（26.3±0.8）岁。病程2个月～8年。其中9例有明确外伤病史。血管性ED筛查诊断标准：（1）详细询问患者病史，包括性生活史、婚姻、生活习惯（吸烟和饮酒）及服药史，询问所有患者详细病史，实施体格检查及实验室常规检查，排除神经性、内分泌性及其他因素所致的ED患者。排除血友病、上消化道出血、毛细血管脆弱症、咯血、尿路出血、眼底出血等出血性疾病及心肌梗死、心绞痛、肝功能异常者。（2）门诊AVSS、ICI检查显示有勃起功能低下。入组38例均符合上述诊断标准[5]。

1.2 检查方法

采用仪器为东芝（Aquilion ONE）320排螺旋CT。检查方法：造影30 min前行碘过敏试验。将阴茎海绵体血管活性药物注入患者阴茎根部，分别为酚妥拉明1 mg、罂粟碱30 mg，停留5 min，指导患者取仰卧位，确定扫描范围髂内动脉至阴茎全部。经肘静脉注射非离子型对比剂50～80 mL，速度4.5～5 mL/s。扫描方式为320排动态容积CT扫描，其能够覆盖16 cm范围，扫描层厚为0.5 mm。扫描单圈旋转时间设置为0.75 s，扫描管电压为80 kV。

图像处理：通常图像层厚保持在0.5 mm左右，每个容积数据能够容纳320幅CT图像，每次检查大约能够产生3200多幅图像。检查后由东芝公司4D-DSA软件包对所有数据导入，生成动态血管四维成像，然后分别对图像实施多方位重建（multiple planar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）以及容积演示（volume rendering，VR）等技术处理，使病变部位显示更加清楚，诊断标准：阴部内动脉、阴茎海绵体动脉、阴茎背动脉狭窄或未显影，考虑动脉性ED。

2 结果

结果显示，320-DVCTA阴性患者9例，能清楚显示阴部内动脉、海绵体动脉、阴茎背动脉，造影剂充盈良好、未见明显狭窄和未显影（封三图4）。320-DVCTA阳性患者33例，阴茎海绵体动脉16例（封三图5）、阴茎背动脉7例（封三图6）、阴茎内动脉10例（封三图7），病侧血管狭窄或未显影。

3 讨论

由于环境因素、生活和工作压力、外伤等因素，动脉性ED的发病率近年有逐年增高的趋势，阴茎勃起的生理过程是一系列神经血管活动，勃起的程度取决于动脉血流入量和静脉流出量之间的平衡状态[6]。勃起障碍是临床上最常见的男性性功能障碍，既往称为阳痿。通常是指在有性欲和性刺激情况下，成年男性阴茎至少持续6个月不能勃起或发生勃起不坚、勃起时间短促，以致不能插入阴道完成性交过程。临床上通常遇到几种现象：仅在性兴奋时不能勃起，膀胱充盈或睡眠时不自觉勃起，但反而在接受任何性刺激时均不能勃起；也有开始兴奋时勃起，但要进行性交时又软弱无力，无法过正常的夫妻生活者。在人们的头脑中，当今社会性文化的意识越来越强，对性能力有一定的要求。ED往往使男性感到挫败，严重时持有自我否定态度，以致于影响到患者其他多项社会功能，患者心理受到强烈地伤害，极端情况下甚至考虑自杀。男子“性无能”既往被泛称为“阳萎”，其名称带有歧视性。直至1992年，美国国立卫生院经有关专家讨论，决定将阳萎一词用勃起功能障碍一词代替。美国精神病学会在第4版《精神疾病诊断与统计手册》的诊断术语为勃起功能障碍。2000年出版的第4版《精神疾病诊断与统计手册》修订版中又将其更名为男性勃起障碍。该手册第5版于2013年5月面世，又将之修订为勃起障碍。

阴茎勃起机制较为复杂，海绵体小梁平滑肌的舒张和阴茎动脉的扩张是勃起的基础。产生和维持勃起的过程中，关键神经递质是NO，而海绵体内的PDE5可分解cGMP，从而减弱NO的作用。当今治疗ED的首选药物是以万艾可为代表的PDE5抑制剂。有20%～30%患者对此类药物的治疗无效。前列环素（PGI2）是血管活性物质，由血管内皮细胞合成，结合血管平滑肌及血小板前列环素受体，激活腺苷酸环化酶，升高细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的浓度，抑制血栓素A2生成、Ca2+内流，发挥扩张血管及抗血小板的作用。但单纯的PGI2药理作用有限，半衰期较短，必需静脉注射，产生血管刺激，因此不良反应大大限制了其应用。贝前列素具有PGI2的生物学特性，能抑制中性粒细胞的聚集、趋化、活化、粘附、氧自由基的产生及颗粒酶的释放等多种功能，有扩张血管和抗血小板的作用。有半衰期长、口服方便、结构稳定等优点，安全可靠。

混合血管性ED病因不明[7]，静脉显像是一项新无创检查技术[8-10]。血管造影有创且操作复杂[11-12]，既往均通过多普勒超声对阴茎海绵体动脉进行血流动力学检查判定，由于超声的局限性，并不能对阴茎背动脉特别是阴部内动脉进行良好的显示及检查，近年来也有放射核素检查方法[13-15]，虽无创伤、快捷[16-17]，但有可能对患者造成放射损伤。

1998年多层螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT）的问世使无创、准确、可靠诊断血管立体结构成为可能。近年来16层、64层、128层螺旋CT随着MSCT成像技术、软件和硬件技术的飞速进步、无创冠状动脉成像的发展被大力推动，相继出现，320排动态容积CT（320-slice dynamic volume CT，320-DVCT）于2007年问世。随着CT设备和技术的迅猛发展，320排动态容积的出现并被广泛应用于临床，层厚薄、后重组功能好、扫描速度快[18]，特别是心脏、脑血管等，其达到了单圈扫描320层的能力，在探测器宽度方面取得了重大突破，扫描范围能够达到16 cm，球管热容量大大提高，与前一代CT 比较，320-DVCT最大的突破在于检测大大提高了覆盖范围，是64 排的5倍。心脏是人体最难检查的器官，该项技术在心血管中的应用是可以将心脏完全覆盖起来，进行扫描和重建不再需要高度重叠的扫描，也可以不需要移动床体。在临床上完全覆盖心脏的扫描320-DVCT单次就可以，由原来的6～10 s缩短到0.35～0.5 s，大大缩短了检查时间，将整个器官瞬间显示成像最短僅用0.35 s。320-DVCT在软件与硬件技术方面的改进，提高了时间和空间分辨力，明显缩短了扫描时间，在心血管方面的应用优势在于将心脏运动伪影减到了最低，心率70次/min以下时也可避免呼吸伪影呈现扫描画质，图像质量有相当大改善。一直困扰CT广泛使用的一个重要问题是放射剂量因素。一次心脏检查时64排CT 整体辐射剂量达（20±3.5）msv，320-DVC可明显减少射线曝光量，其一次曝光量仅需3～4 msv，个别患者甚至可通过更低的剂量如1 msv以下即可完成扫描，而一次选择性冠状动脉造影患者所收到的辐射剂量达5～10 msv，因为其采用前瞻性心电门控技术，扫描时间缩短，可取得高质量的血管图像，现已成为冠状动脉内支架术后复查、冠心病筛查等检查的首选方法。

由于320-DVCT采用覆盖宽度达16 cm的大面积高效量子探测器，因此只需旋转两圈即可获取从阴茎海绵体动脉到髂内动脉范围的扫描数据，且扫描速度快、辐射剂量低、清晰度高，为医护人员在动脉性ED检查方面提供了可靠的技术。特别在CT诊断动脉性ED方面，国内外均罕有报道，由于320-DVCT能四维动态显示器官及血管的立体结构，为动脉性ED的诊断提供了新的检查方法。一般情况下，在阴茎海绵体表面位置，阴茎背动脉会分出环动脉，进而发出多个分支供应阴茎海绵体，其中有部分阴茎海绵体将会与海绵窦相通[19]。海绵体中央会存在阴茎海绵体动脉行走现象，进而分出螺旋动脉，最终进入到海绵窦[20]，所以阴茎海绵体动脉、阴茎背动脉、阴部内动脉这三者任意一动脉的病变均会一定程度上影响阴茎的勃起功能。

320排动态容积CT基础上的阴茎动脉CTA相对于超声具有以下优点：①病变诊断及定位准确，可清楚显示阴茎海绵体动脉、阴茎背动脉、阴部内动脉三维空间立体结构，实施容积演示、最大密度投影以及多方位重建等技术处理，与此同时，对任意角度进行旋转，并对局部进行屏蔽或放大处理，其能够明确病变位置，使病变定位更加精确，提升密度分辨率，从而对细小异常狭窄进行分析。而超声只能显示二维的影像资料，并不能很好地显示阴茎背动脉、特别是阴部内动脉，所以病变的明确定位相对困难。②超声阴茎海绵体动脉检查要依赖操作医师的熟练度及经验，否则就容易造成检查结果的假阳性、假阴性或者诊断影像图片的不满意，而320-DVCT扫描后原始图像数据可以保存，反复调阅，可重复性高，还可以依赖PACS系统进行远程会诊。③320-DVCT在同时显示阴茎血管同时，也能发现骨盆骨折的患者，为临床了解病因提供可靠资料。

总之，320 CT下4D-CTA诊断动脉性ED具有较高的安全性，不仅操作简单、快捷，而且成像清晰，能够在一定程度上缩短检查时间，降低CT扫描辐射剂量，成为诊断动脉性ED的首选方法，其能对病变动脉位置进行精准地显示，通过4D-CTA动态显示血流从阴部内动脉至阴茎海绵体动脉、阴茎背动脉整个扩张充盈生理过程。对比传统的超声下诊断动脉性ED，具有独特优势，值得临床推广应用。然而320-DVCT下的CTA检查毕竟存在一定的辐射剂量，如何进一步在不影响成像质量的基础上减少320-DVCT的辐射剂量、最大程度地保护患者的性腺器官值得进一步探讨研究。

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（收稿日期：2017-02-17）