ICU患者气管插管非计划性拔管影响因素调查及防范措施效果评价

刘瑶　叶东花　郑益娇

[摘要] 目的 調查重症监护病房（Intensive care unit，ICU）患者非计划性拔管（unplanned extubation，UEX）的影响因素，并对相关防范措施进行效果评价。 方法 选取我院于2014年2月～2016年8月收治的ICU气管插管患者792例，按治疗时间和预防措施的不同，分为观察组和对照组。对照组394例于2014年2月～2015年7月行常规护理防范措施，观察组398例于2015年8月～2016年8月给予优化护理干预。总结ICU患者非计划性拔管的影响因素，并比较两组非计划性拔管的发生率。 结果 792例气管插管患者中发生UEX的有28例，其影响因素主要有导管固定不牢（7例）、肢体约束不当（4例）、护士操作不当（2例）和患者因意识状态异常或舒适度改变自行拔管（15例）；另外，夜晚和不使用镇静剂的UEX发生率（71.43%，64.29%）比白天、使用镇静剂的发生率（28.57%，35.71%）更高（P<0.05）。经Logistic回归分析发现：导管固定不牢、肢体约束不当、护士操作不当、患者自行拔管、夜间行气管插管、未使用镇静剂为UEX发生的影响因素。两组非计划性拔管率比较，观察组（1.76%）明显低于对照组（5.33%），且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 引起ICU患者非计划性拔管的因素主要有导管固定不牢、肢体约束不当、患者自行拔管等，同时夜间、不使用镇静剂时，UEX的发生率更高。对于以上原因，为降低非计划性拔管的发生率，规范护理操作，促使患者早日康复，采取有针对性的护理防范措施相比常规防范措施更加安全有效。

[关键词] ICU；UEX；影响因素；预防措施

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）11-0149-04

Investigation on the influencing factors of unplanned extubation of tracheal intubation in ICU patients and evaluation on the effect of preventive measures

LIU Yao1 YE Donghua1 ZHENG Yijiao2

1.ICU， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China； 2.Nursing Department， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of unplanned extubation （UEX） in intensive care unit （ICU） patients and evaluate the effect of corresponding preventive measures. Methods A total of 792 patients with ICU tracheal intubation who were enrolled in our hospital from February 2014 to August 2016 were selected. According to the treatment time and preventive measures， the patients were divided into the observation group and the control group. 394 patients in the control group from February 2014 to July 2015 were given routine nursing preventive measures， and 398 patients in the observation group were given optimal nursing interventions from August 2015 to August 2016. The influencing factors of unplanned extubation in ICU patients were summarized， and the incidence rate of unplanned extubation in both groups were compared. Results Of the 792 patients with tracheal intubation， 28 patients had UEX. The main factors were ustable catheter fixation （7 cases）， improper limb restriction （4 cases）， improper operation of nurses （2 cases） and patients' self-extubation（15 cases） due to abnormal state of consciousness or change of comfort； in addition， the incidence rate of UEX at night and without sedatives（71.43%， 64.29%） was higher than that during daytime and with sedatives （28.57%， 35.71%） （P<0.05）. According to the Logistic regression analysis： ustable catheter fixation， improper limb restriction， improper operation of nurses， patients' self-extubation， tracheal intubation during night time， lack of sedatives were influencing factors for UEX. The unplanned extubation rate of the two groups was compared， and the observation group （1.76%） was significantly lower than that in the control group （5.33%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The factors that cause unplanned extubation in ICU patients are ustable catheter fixation， improper limb restriction， improper operation of nurses， patients' self-extubation， etc. At the same time， the incidence of UEX is higher when the intubation is performed during night time and without sedatives. For the above reasons， in order to reduce the incidence rate of unplanned extubation， standardize the nursing operation， and promote early recovery of patients， targeted preventive nursing measures are safer and more effective compared to routine preventive measures.

[Key words] ICU； UEX； Influencing factors； Preventive measures

非计划性拔管（Unplanned Extubation，UEX）也称意外拔管，是一种常见的ICU问题，指未经医护人员同意，患者擅自拔出插管或因医护人员操作不当导致插管意外脱落的情况[1]。研究[2]发现UEX可导致患者气道损伤，机体内分泌系统、呼吸系统、循环系统等发生紊乱；严重时可导致患者窒息、感染、延长住院天数、加重病情，甚者还会危及患者生命，从而引起医患纠纷[3]。我院通过对2014年2月～2016年8月期间收治的792例ICU气管插管患者进行非计划性拔管影响因素调查分析，取得了一定发现，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年2月～2016年8月接诊的ICU气管插管患者792例作为研究对象，按预防措施及治疗时间的不同分为观察组（优化护理干预，2015年8月～2016年8月）和对照组（常规护理，2014年2月～2015年7月），对照组394例，其中男242例，女152例，年龄27～63岁，平均（47.23±3.22）岁；疾病类型：多发伤56例，多脏器功能衰竭58例，恶性肿瘤23例，重型脑外伤79例，感染性休克84例，重症肺炎94例；插管时间5～31 d。观察组398例，其中男268例，女130例，年龄26～65岁，平均（49.33±3.18）岁；疾病类型：多发伤48例，多脏器功能衰竭87例，恶性肿瘤27例，重型脑外伤95例，感染性休克44例，重症肺炎97例；插管时间3～28 d。两组患者性别、年龄、疾病类型、插管时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 对792例患者在气管插管治疗和护理预防过程中的资料进行汇总分析，内容包括患者的个人信息、插管部位、意外拔管原因和人次、镇静剂使用情况等，总结并记录UEX的影响因素。

1.2.2 防范措施 对照组实施常规防范措施进行护理，包括维持病室卫生，保证合适的温度、湿度，患者处于舒适体位，患者每日进行口腔护理，适时吸痰，防止痰液堵塞导管，并保持口腔湿润，保持呼吸管道通畅。观察组给予优化护理干预，具体操作如下：①改善患者舒适度，每日评估患者插管的耐受程度和患者的精神意识，了解患者的拔管意向；对于长时间经口气管插管患者，可改用对咽喉刺激小且不影响摄食的经鼻插管或者行气管切开术，以减少因不适而导致REX的发生。②妥善固定插管，正确放置好牙垫，并使用胶布将气管导管与牙垫一齐固定于面颊和下颌角处。同时，每班至少进行3次评估、记录插管深度和固定情况，并对胶布及系带进行定期更换，有污染者随时更换。对气管插管患者，应根据患者头颅大小先采用长度适宜的胶布固定，再用系带行辅助固定。系带松紧度控制在一指空隙的范围内。研究显示，上述方法可致UEX发生率降低4.5%。③对患者病情进行充分评估，按医嘱实施有效约束，约束前应对患者及其家属进行深入沟通，取得其谅解同意并签署约束知情同意书。通常情况下，被约束患者的双手距离导管应至少50 cm。④规范护理操作：严格按照气管插管口腔护理操作步骤和人工气道护理防范措施进行护理，严格交接班制度并于具体工作中互相监督。胶布系带更换时应由两人协助，根据记录的外露刻度和插管深度等数据进行插管操作，避免插入不当引起插管脱落；在特殊检查需变换患者体位时，为防止UEX的出现，应安排专人负责导管固定，翻身时要预留足够长度的呼吸机管道，防止管道牵拉拔出。另外，对低年资护理人员进行专业知识、护理技巧和效果评估等方面的培训，包括对机械通气的相关知识、管道的认识、插管技巧、人工氣道管理、镇静剂的应用等方面。⑤遵照医嘱合理使用镇静、镇痛类药物，如：右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼注射液等，缓解患者由插管带来的不适和惊惧、抑郁等负面情绪。⑥每班至少进行3次评估、记录气管插管的气囊压力。⑦加强心理防护 对于意识清醒、丧失信心的患者，有必要对其进行心理护理，详细告知置管目的和UEX的危害；对于部分存在语言障碍的患者，可通过手势、图片等非语言方式进行沟通，询问患者冷热、呼吸、大小便等身体状况，也可配合采用音乐疗法，帮助患者放松、克服焦虑、恐惧等不良情绪，积极面对疾病，降低患者擅自拔管的发生率，提高治疗依从性。

1.3 统计学方法

实验数据录入SPSS14.0专业统计学软件完成分析检验。计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，相关因素分析采用Logistic回归分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1患者UEX的影响因素分析

根据调查结果，792例ICU气管插管患者中，发生非计划拔管的例数为28例（3.54%）；导管固定不牢、肢体约束不当、患者意识状态异常为UEX发生的三大主因，占总例数的25.00%、14.29%和39.29%；且相比于白天和使用镇静剂，夜晚、不使用镇静剂的UEX发生率更高（P<0.05），差异具有统计学意义，见表1。

2.2 UEX影响因素相关分析

经Logistic回归分析[以UEX发生作为因变量，其他影响因素作为自变量，从而建立Logistic回归模型分析（α入=0.05，α出=0.10，方法为向后LR）]发现：导管固定不牢、肢体约束不当、护士操作不当、患者自行拔管、夜间行气管插管、未使用镇静剂为UEX发生的影响因素.

2.3护理防范后的UEX发生率比较

792例ICU气管插管患者有28例发生UEX，其中观察组7例，对照组21例，均为气管插管。观察组的UEX发生率（1.76%，7/398）明显低于对照组（5.33%，21/394），差异有统计学意义（χ2=7.4041，P=0.0065）。

3 討论

作为重症患者最重要的抢救手段和应用最广泛的ICU诊疗术之一，气管插管为辅助给氧、疏通气道等操作提供了便捷而有效的医疗条件[4]。但有资料[5]显示，ICU患者具有较高的UEX发生率，其中气管插管UEX通常发生在插管后的48 h内。

本研究中，792例气管插管患者中发生UEX的有28例（3.54%），发生原因以患者意识状态异常导致自行拔管（39.29%）为最高，其次按发生率由高到低依次为导管固定不牢（25.00%）、肢体约束不当（14.29%）、患者舒适度改变（14.29%）和护士操作不当（7.14%），另外，白天、使用镇静剂的UEX发生率（28.57%，35.71%）明显低于夜晚、未使用镇静剂和的发生率（71.43%，64.29%），差异有统计学意义（P<0.05）。自2015年8月使用优化护理防护措施后，观察组UEX的发生率为1.76%，明显低于对照组的5.33%（P<0.05）。说明优化护理防护措施较常规护理更有助于减少UEX的发生率，从而避免出现由UEX造成的严重后果，提高护理质量。对于UEX的引发因素，具体阐述如下：①患者自行拔管：作为UEX的主要影响因素之一，患者处于浅昏迷状态或存在意识障碍时，肢体行动失去大脑的自主控制，较易引发无意识拔管；类似情况又如血管性痴呆患者，较因由药物出现躁动不安、中枢兴奋等症状，从而导致拔管行为[6]。另外，当患者舒适度降低，如口腔连续性扩张导致口干、分泌痰液或因为导管异物堵塞出现发呕、恶心等症状时，会有意无意地触碰导管而发生UEX[7]。②导管固定不牢：临床上较常采用的胶带固定会因为患者的口鼻分泌物和汗液出现黏性下降的现象，从而导致导管脱落[8]；此外，患者摆动头部或口腔咬合时，也可能出现胶带松脱[9]。③护士操作不当作为护理人员的主观致UEX因素，主要包括缺乏防拔管意识、气囊护理不当和吸痰操作不当等。在护理的实际工作中，进行患者口腔处理、搬动或翻身时，要重视导管是否被妥善安置，防止牵引过度导致意外松脱[10]。加强对低资历护士的相关知识、技能和效果评价培训，以提高其工作责任心及安全意识[11]。④肢体约束不当：当约束部位不当或过松时，患者进行挪动身体、曲颈等动作即可能导致导管松脱[12]。⑤夜间：夜间为非计划性拔管发生的高危时段，相关资料显示[13-15]：有70%的非计划性拔管发生在夜间，尤其是凌晨4：00～5：30这段时间。由于患者的心率、神经兴奋度、血氧饱和度和呼吸频率等均会在夜间有所降低，患者会出现幻觉、焦躁等症状，从而导致无意识的UEX；上述情况在加大护士夜间工作量的同时，由于值班护士少，无法对患者进行高频率视察，从而使得夜间UEX发生率远大于白天[16]。⑥未使用镇静剂：镇静药物可缓解患者由于气管插管导致的不适和抑郁、烦躁等负面情绪，能有效降低UEX发生率。针对以上情况，防范措施如下：①严格交接班制度并增加夜间值班人数，夜间安排高年资护士担任责任组长，对低年资护士加强护理指导，将存在UEX倾向的ICU患者作为重点监护对象。②合理约束患者。研究显示[17]，约束手套联合约束带可有效防止UEX，固定约束带时，应于内侧附着软垫，松紧以能伸进2指左右为佳。对于部分术后患者，若出现持续躁动不安、耐受性降低、易怒等情况，应给予适当的镇静剂，以降低患者的不适感；进行镇静剂用药之前，应详细了解机体的耐受情况，调整剂量，以达到最佳效果[18]。③对于气囊漏气的情况，用气囊压力表调整好气囊压力，30 min后观察压力是否下降；行通气治疗期间，观察呼吸机参数值，是否存在漏气的现象；气囊内压力一旦<15 cmH2O，应立即对其补气[19]。④对意识清醒的患者进行必要的健康宣教，对其详细讲解插管的作用及UEX可能导致的严重后果。对于插管患者出现暂时失语的情况，可让其用点头或摇头的方式回应，并对其讲解非语言沟通的方法[20]。

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（收稿日期：2016-12-23）