目标营养管理在老年人工髋膝关节置换围手术期中的实践

李 玉，何 洁，杨昌凤，张玉梅

(第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

目标营养管理在老年人工髋膝关节置换围手术期中的实践

李 玉，何 洁，杨昌凤，张玉梅

(第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037)

目的：为髋膝关节置换患者更好地提供围手术期营养支持，以适应现代快速康复的要求。方法：组建营养支持小组团队，以快速康复外科理念为指导，对2015年6—12月在第三军医大学新桥医院骨科住院的行髋膝关节置换术的60岁以上老年患者行个体化目标营养管理，实施术前营养评估、个体营养目标方案的制定、实施及评价等措施。结果：对290例患者实施营养评估，其中151例(52.07%)病人都不同程度存在营养不良或营养风险，其中老年人比例为97.84%；对所有存在营养不良或营养风险的患者均进行不同方案的营养支持，最终完成营养支持的患者数量为142例，完成率为94.04%；并发症发生率由上半年的15.91%下降为2.82%；平均住院时间由上半年的10.86±0.67下降为6.07±0.76；患者出院满意度调查中满意度由上半年的86.36%上升为97.18%。结论：现阶段快速康复外科理念日益盛行，骨科有必要组建营养支持小组，针对比例较高的老年髋膝关节置换术的患者进行目标营养管理，即目的性较强且有效结合个体化实施的营养管理模式，这对于提升营养管理效果，手术效果以及患者满意度都具有重要作用。

快速康复；目标营养管理；关节置换

快速康复外科(fast track surgery，FTS)最早是由丹麦外科医师Henrik Kehlet于2001年提出[1]，即以循证医学为依据，将手术方式、麻醉方式、疼痛与营养管理、术后康复以及护理等加以优化组合，以达到降低应激反应、减少并发症等目的，有效促进术后快速康复的一门新兴学科[2]。而近年来，此理念也已经在骨科领域开始运用，尤其是髋膝关节置换这些早已非常成熟的手术流程[3]。营养管理是FTS非常重要的一个方面，但对于外科医师而言也是极为容易忽略的环节。因此，针对2015年6—12月151例在第三军医大学新桥医院骨科行髋膝关节置换术的患者实施了目标营养管理，取得较好的效果，现将相关内容报告如下。

1 营养支持小组团队准备

1.1 纳入团队成员

患者的营养管理团队必须是与患者密切相关的有关人员，因此在组建目标营养管理的营养支持小组(nutrition support team，NST)时，我们排除了很多营养管理模式团队中的医院管理人员，纳入了临床医师、护师、营养师三个层面的医务人员，另外因熟悉患者的自身膳食或性格特点，本次NST增设了患者家属的加入。医务人员应具有相应的临床基本资质，且具有3年或以上临床工作经验；患者亲属应具有基本的读写与理解能力，经沟通后自愿加入NST。

1.2 加强团队成员营养管理知识的培训

虽然现在营养管理的地位已经较以往有所提升，但是包括骨科在内的很多外科的营养管理实际开展情况却不尽如人意[4]。所以，NST团队里的医务人员有必要针对营养知识并结合专科情况进行培训学习。

培训活动在正式进行目标营养管理前1个月内分4次进行，按照外科营养管理现状、骨科营养管理现状、骨科患者营养风险、骨科患者营养管理的重要意义、如何进行有效围手术期营养管理等主题进行培训学习。

1.3 制定目标营养管理制度

结合髋膝关节置换手术患者的围手术期特点，NST成员讨论并制定了目标营养管理制度。制度涵盖患者的营养评估即营养风险筛查、个体化目标营养方案制定、营养方案的实施、效果的动态评价、患者剔除方案等。目标营养管理流程如附图。

附图 目标营养管理流程

1.4 选择相关评估评价工具

目前常用的营养风险和营养状态评估的工具、指标有很多种，但就指标而言，每一项指标只能从某一个侧面反映病人的营养状况，而不能反映患者的综合状态。针对老年人而言，微型营养评定量(MNA)或者简易营养评价精法(MNA-SF)的应用最为广泛[5]。MNA-SF 是Rubenstein等[6]将MNA进一步简化后得出的。本次营养管理中，我们将使用MNA-SF并结合如血清白蛋白、术后相关并发症发生情况等指标进行评估评价。

2 快速康复外科理念下目标营养管理的实施

2.1 营养评估

科学的营养评估是制定营养方案的重要前提[7]。因此如何正确而有效的实施评估工作显得尤为重要。NST医师组根据髋膝关节置换围手术期的时间分布特点，术前3d内根据MNA-SF条目进行营养评估。

2.2 个体化目标营养方案的制定

对于有营养风险的患者，则由营养师依据评估结果并结合患者术前相关检查进行目标营养方案的制定。在个体营养方案实施前，NST医疗与亲属成员再次进行沟通，进一步补充和完善包括日常饮食、营养支持等方案的具体实施，并设立目标值。目标值包括综合推算的MNA-SF得分范围和单项营养指标如白蛋白，淋巴细胞计数等可达到的理想水平，以及其它术后相关指标。

2.3 目标营养方案的实施

在医师下达相关医嘱后，护师负责营养方案的具体执行，且每日常规查房进行健康教育，并确认营养方案的有效落实。一般情况下，在术后的3～5d，护师将再次使用MNA-SF并结合患者现阶段接受营养管理的身心状况进行评估，用以判断是否继续执行或调整该患者的营养方案。若该患者出现营养支持不耐受或其它相关并发症时，应分析原因并及时邀请营养师调整目标营养方案，仍然无法执行者则退出本次营养支持。而如果患者的二次评估已经达到预定目标值，也可提前退出本次营养支持改为常规骨科饮食，但仍然纳入结果分析。

2.4 营养评价

患者的营养评价在患者出院前1d进行。当医师评定患者术后恢复情况可达出院标准时，医师下达出院医嘱，护师随即进行患者的营养评价，工具为MNA-SF。另外常规进行出院满意度调查，收集并统计各项检验指标和术后并发症的发生情况。

3 目标营养管理的实施效果

3.1 营养风险情况

3.1.1 术前营养评估 对290例行髋膝关节置换术的患者均进行了术前营养评估发现，存在营养不良及营养风险的患者为52.07%，这高于2015年11月中国发展研究基金会发布的 《中国老年人营养与健康报告》 中指出的48.4%以及张琴[8]关于重庆市社区老年人营养不良发生率为34.3%的调查结果。

3.1.2 术后营养评估 根据术前营养评估结果，NST对151例患者实施了目标营养方案管理。在执行过程中，有9例发生相关并发症或中途拒绝继续执行营养方案予以剔除。另外常规复查血常规、肝功等。

3.1.3 出院前营养评估 87例(61.27%)最终在住院期间完成并达到目标营养值，而还有55例(38.73%)在出院时并未达到目标营养值，而只能在出院前加强这些患者的院外宣教和随访。出院前MNA-SF的平均得分为9.77±2.14分。另外再次检查血常规和肝功。

将出院前中途退出目标营养管理的142例患者的3次MNA-SF平均得分和白蛋白、淋巴细胞计数绝对值以及视黄醇结合蛋白等情况比较采用重复测量方差分析，结果见表1和表2。

平均得分F值P值术前术后3～5d出院6 01±1 237 11±0 599 77±2 14∗3 570 039

注：*与术前比较，P<0.05

白蛋白淋巴细胞视黄醇结合蛋白前白蛋白术前44 34±3 162 11±1 0327 64±4 51248±46 77术后3～5d41 58±3 891 88±0 5619 11±3 47∗#205±52 34∗出院45 52±2 972 46±0 4127 77±5 14213±47 23F值1 541 742 792 72P值0 1690 0890 0450 046

注：*与术前比较，P<0.05；#与出院比较，P<0.05

3.2 营养支持情况

151例患者中出院前完成营养支持的患者数量为142例，完成率为94.04%，达到目标营养值患者87例，达标率61.27%。在9例因并发症而提前退出营养方案的患者中，有5例(55.55%)腹泻、2例(22.22%)血糖过高、2例(22.22%)恶心呕吐。而营养支持方案分为肠内肠外以及二者综合营养方案，其中单纯肠内营养方案实施者为129例(90.85%)、单纯肠外营养方案实施者为10例(7.04%)、二者综合方案实施者为3例(2.11%)。

3.3 其他指标比较

将2015年6—12月执行目标营养管理的142例患者与1—5月仅执行普通营养支持的88例患者进行平均住院日等指标的比较(表3、表4)。

表3 平均住院日与出院满意度调查

表4 围手术期并发症发生率比较

4 讨论

4.1 FTS理念下实施目标营养管理的意义

4.1.1 营养管理是FTS的重要环节 FTS旨在通过围手术期多种措施的综合应用，以达到降低应激反应、增强免疫功能、降低并发症发生率等目的，有效促进患者术后快速恢复，从而缩短住院时间[9]。而营养管理则是多种措施中重要的一个环节。也有研究表明营养与免疫功能密切相关[10]，营养不良本身就可以导致伤口愈合延迟或感染、住院时间延长甚至死亡率的增加[11]，更说明科学的营养管理是FTS理念中不可或缺的组成部分。本次实践结果也表明，科学的目标营养管理在降低髋膝关节置换患者并发症发生率方面有一定成效，这对于FTS在此类患者中的开展具有重要意义。

4.1.2 人工髋膝置换患者营养风险大 老年患者营养风险极大，有研究指出，超过50%的老年住院病人都存在营养不良[12]，加上老年病患食欲下降、消化吸收功能减弱以及合并多种用药而干扰营养代谢等因素，更易出现营养问题。因此不难解释本次营养评估中存在营养风险患者的比例要高于其它报告或研究[8]。另外，髋膝关节创伤大、失血多，尤其是人工膝关节置换术围手术期总失血量可达1 700mL[13]，而血液的大量丢失必然伴随着营养物质的快速流失，但患者在短期内仅仅依靠自身进食是很难达到目标需求的。以第三军医大学新桥医院骨科为例，2014年髋膝关节置换老年病人术后3～5d白蛋白下降平均值为10±2.98，而在本次营养管理的调控下患者营养物质尤其是血清白蛋白水平的稳定性显而易见。尽管，半衰期较短的视黄醇结合蛋白和前白蛋白术后有短期的下降，但都在出院前基本恢复术前水平，所以科学的营养管理对于髋膝关节置换患者而言势在必行。

4.1.3 提升医患双方对于营养管理的重视程度 有调查显示，多数外科医师尚未能按照相关指南进行常规营养风险筛查和营养支持，这也说明营养问题依然得不到外科领域的重视[4]。当然，尽管在执行营养管理的过程中，会增加医护工作量，患者也会承担一定费用，但科学而规范地管理为医患双方所带来的各方面近期和远期的效益来看，会极大提高医务人员和患者对于营养问题的重视度。

4.2 实施目标营养管理的困难

4.2.1 目标营养方案的制定 基础的目标营养方案是由营养师来制定的，医师由于相对繁忙的临床诊治工作而参与较少，虽然在实施前NST成员会有再次沟通并对方案进行完善，但患者个体的营养方案尚缺乏营养专科与疾病专科的有效结合。另外由于缺乏相应的指南或循证依据而只能凭借个人经验来进行营养目标的制定，所以如何在FTS的理念框架下更加科学有效地制定营养方案是一个较大的难题。

4.2.2 患者及其亲属的配合 虽然NST成员也规定需纳入患者极其家属，但部分人员对于营养管理的配合态度却有待提高。一部分患者或家属对于营养管理表示不理解，他们仍束缚于营养即膳食这种陈旧的观点中。还有一定比例的患者或家属，仅仅消极被动地接受营养方案，不能积极主动地参与到制定和完善营养方案的工作中来。当然，在实施术前营养评估后，大部分存在营养风险的患者及其亲属都能积极地参与到NST的工作中，并有效地配合其它营养管理措施的开展。而NST所有成员的共同参与也进一步加强了医患的沟通，这也可能是本次患者出院满意度提升的重要原因。

4.3 需进一步探讨与研究的问题

FTS推崇综合措施的科学应用以增加快速康复从而减少住院时长，目标营养管理通过营养风险评估、营养目标值的设定以及营养方案的实施、评价等，降低了患者平均住院日和并发症发生率，并提高了出院满意度，已经充分体现出FTS的主旨与要求。但类似髋膝关节置换手术这种除了在围手术期处理营养、疼痛等问题外，其出院后的营养、疼痛、康复等问题仍然非常值得关注。而延伸护理的主要内容是将患者住院期间的护理服务延伸到家庭或社区，并强调住院护理计划、护理指导的连贯性和协调性，带动患者的社会支持力量，这些对于预防疾病的复发以及后期生活方式的改善有积极的意义[14]。所以能否将FTS与延伸护理的概念综合探讨并应用实施，是一个挑战与实践意义并存的课题。当然，之前讨论的关于制定更为科学的目标营养方案以及加强患者和亲属的配合都是以后的重点任务。

5 结论

虽然，本次目标营养管理在老年髋膝关节置换患者中的实践尚缺乏更为科学的随机对照或更大样本的临床研究，但是目标营养管理的效果还是比较明显的。现阶段关于营养管理模式作用与结果的研究鲜见报道[15]，各种新的营养管理模式的探索仍在不断进行中。而本次NST探索实践的目标营养管理模式能够很好的应用于患者，尤其是在营养风险较高的老年髋膝关节置换患者中，值得临床参考借鉴。◇

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(责任编辑 李婷婷)

Practice of Target Nutritional Management with Idea of Fast Track Surgery for Elderly Following Total Hip and Knee Arthroplasty

LI Yu，HE Jie，YANG Chang-feng，ZHANG Yu-mei

(Department of Orthopaedics，Xinqiao Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400037，China)

fast track surgery；target nutritional management；joint arthroplasty

李玉(1980— )，女，护师，研究方向：骨科护理。

张玉梅(1969— )，女，副主任护师，研究方向：骨科护理。