重庆市城市空巢老年人家庭医生契约式服务认知及支付意愿

2017-05-25谭华伟张培林徐祥龙

中国老年学杂志 2017年9期

关键词：空巢家庭医生筹资

谭华伟陈菲张培林刘宪黄建徐祥龙

(重庆医科大学公共卫生与管理学院医学与社会研究中心健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

重庆市城市空巢老年人家庭医生契约式服务认知及支付意愿

谭华伟陈菲张培林1刘宪1黄建徐祥龙

(重庆医科大学公共卫生与管理学院医学与社会研究中心健康领域社会风险预测治理协同创新中心，重庆 400016)

目的了解重庆市城市空巢老年人家庭医生契约式服务认知和支付意愿(WTP)。方法项目组于2015年3～8月采用横断面研究方法，通过多阶段随机抽样方法对重庆市864名城市空巢老年人进行访谈式问卷调查。采用条件价值法推导WTP的分布情况。结果 82.5%的城市空巢老年人知晓家庭医生契约式服务。在知晓家庭医生契约式服务的老年人中，知晓其服务主体、服务内容、服务方式、筹资主体各占77.3%、56.4%、55.7%、30.2%。愿意支付家庭医生契约式服务费用的老年人占76.6%。全部老年人WTP水平的中位值为每人22.052元/年，愿意支付为每人34.104元/年。结论城市空巢老年人社区家庭医生契约式服务知晓度较高，但对社区家庭医生契约式服务的了解趋于表面化；对社区家庭医生契约式服务缺乏深层次的认识阻碍其WTP。空巢老年人WTP较低，不足现行医疗保险个人筹资水平的一半。

城市；空巢老年人；家庭医生；契约式服务；知晓度；支付意愿

家庭医生同社区老年人建立契约关系，医生可以增加技术收入，老年人可以获得安全、有效、连续、可及的基本卫生服务，实现全面的健康管理是一种双赢的选择。然而中国的家庭医生契约式服务尚处于起步阶段。重庆市作为中国老年化程度最高的地区，老年人医疗卫生服务形式极其严峻〔1〕。本研究旨在了解重庆市城市空巢老年人对家庭医生契约式服务的认知和支付意愿(WTP)。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年5月对重庆市3个主城区的抽样调查。调查对象为重庆市城市社区60岁及以上空巢老年人，按照多阶段随机抽样的方法，以经济发展水平为基准在重庆市38个区县中随机抽取渝中区、渝北区、垫江县3个区县，然后从每个区县整群随机抽取两个社区，每个社区随机调查150名空巢老年人，共调查6个社区900名城市空巢老年人。共发放900份问卷，回收有效问卷865份(96%)。其中男372人，女493人。年龄60～85岁，平均69.6岁。受教育程度小学及以下567人，初中及以上298人。退休前职业构成前3位依次是农民(40.1%)、企业员工(29.9%)、事业单位工作人员(16.3%)。家庭人均月均收入>2 000元315人，1 000～2 000元341人，<1 000元209人。596人至少患一种慢病；无慢病269人。通过结构式的问卷收集数据，问卷包括3部分：第一部分包含城市空巢老年人口学特征、社会经济特征、社区卫生服务情况、养老现状等情况；第二部分询问空巢老人对家庭医生契约式服务认知情况；第三部分询问空巢老人对家庭医生契约式服务的WTP。为有效减少理解偏差，采取面对面交流访谈和问答形式。

1.2 分析方法

1.2.1 条件价值法(CVM) WTP作为计算卫生服务项目价值的技术，受到卫生经济学家的极大关注，国际上常用CVM推导WTP〔2〕。CVM是利用问卷调查直接询问被调查者在假设性市场中对某卫生服务价值WTP的一种评估方法。CVM最关键的技术是核心估值，CVM的核心估值方法有投标博弈法、开放式问卷、支付卡式问卷及二分式选择法4种。其中，二分式选择法被广泛应用，二分式选择法又可分为单边界二分式选择法和多边界二分式选择法〔3〕。参照吴军等〔4〕研究成果，医保个人筹资同家庭医生契约式服务个人筹资结合具有可行性。2013～2014年度重庆市医疗保险筹资总额为300元，政府承担240元，个人筹资为60元，在设计家庭医生契约式服务WTP金额时，参照医疗保险筹资水平，个人筹资水平最高为60元。为减少CVM的起点偏差，参照现行重庆市医疗保险筹资水平，构建虚拟的家庭医生式保险市场环境，采用多边界二分式选择法中的单向递减询价模式获取空巢老年人家庭医生契约式服务WTP相关数据。

1.2.2 概率单位分析法概率单位分析又称为概率回归分析，主要用于测度刺激强度与响应比例之间的关系，是计算半数效量的常用方法之一〔5〕。本研究运用WTP区间进行概率单位分析，基于半数效量测算出在全部被调查老年人WTP下期望意愿支付水平的中位值，选用的模型为：

Pr(v)=A+BLnWTP

(1)

(1)式中，v为WTP目标变量，Pr(v)表示老年人有WTP概率，A表示老年人有WTP的自然响应率，A与B均为模型参数，协变量LnWTP为被转化成自然对数形式的WTP。

2 结果

2.1 老年人对家庭医生契约式服务的基本认识 267人知道，非常关心家庭医生契约式服务；447人听说过，但不太清楚；151人根本不知道。剔除根本不知道的老年人，继续询问老年人对家庭医生契约式服务的服务主体、服务内容、服务方式、筹资主体等内容，见表1。

表1 城市老年人家庭医生契约式服务知晓度(n=714，%)

2.2 家庭医生契约式服务WTP区间分布 663人(76.6%)愿意为家庭医生契约式服务付费。不愿意支付的原因依次是对家庭医生契约式服务不了解，以后再说153人(75.7%)；收入低，家庭负担重，无支付能力98人(48.5%)；政府责任，应完全由政府支付73人(36.1%)；不能从家庭医生契约式服务中得到好处60人(29.7%)；认为家庭医生契约式服务不可行52人(25.7%)。WTP水平落在完整区间的样本为792个，删除样本(WTP≥60元的老年人)73个，见表2。

2.3 家庭医生契约式服务WTP的测算通过对家庭医生契约式服务WTP分布区间概率单位分析来测算WTP中位值。两种算法下概率单位分析模型的参数估计结果均通过20次迭代得到。两种算法下概率单位分析模型的拟合优度χ2=90.89和87.34，均在1%统计水平上显著。概率单位分析模型参数估计结果带入(1)式，生成家庭医生契约式服务WTP水平及各水平95%CI，见表3。按算法1计算的城市社区空巢老年人家庭医生契约式服务WTP水平的中位值为22.052元/年，算法2计算WTP中位值为34.104元/年，见表4。

表2 家庭医生式养老服务WTP区间分布〔n(%)〕

1)如果城市空巢老年人愿意支付但在所有给定的价格水平上都不愿意接受的话，则认为其WTP为0；不愿意支付的老年人也认为其WTP为0；算法1〔0，10〕区间包含愿意支付但在所有给定的价格水平上都不愿意接受和不愿意支付的老年人总数；算法2〔0，10〕区间仅仅包含愿意支付但在所有给定的价格水平上都不愿意接受的老年人数；〔为包括；)为不包括

表3 支付区间的概率单位分析结果

1)P<0.01

表4 城市老年人支付水平测算结果(元)

3 讨论

家庭医生制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健模式，其最终目的是维护居民健康、提高公共卫生服务能力并降低医疗总费用〔6，7〕。老年人的认知能力会随着年龄增长下降，低水平的认知能力往往伴随着多种疾病的发生〔8〕。本研究显示，重庆市城市社区空巢老年人对家庭医生契约式服务知晓率低于刘登等〔9〕结果(89.9%)，可能与老年人对新生事物的认知能力较差有关。社区家庭医生契约式服务应由政府、基本医疗保险、社会、个人四方支付，目前国内试点的社区家庭医生契约式模式为非完全型，运行经费由政府财政承担，筹资渠道单一不利于社区家庭医生契约式服务的持续深入发展，急需多渠道的筹资方式〔10〕。本研究显示，大部分城市空巢老年人对家庭医生契约式服务有WTP，反映家庭医生契约式服务个人筹资有可行性。空巢老年人对家庭医生契约式服务缺乏深层次的认识阻碍家庭医生契约式服务费用的筹集意愿。本调查与周建红等〔11〕研究结论相反。研究发现社会经济地位的差异改变着人们对于健康照料服务的利用〔12〕。

研究发现健康照料服务的利用随着年龄的增长呈上升之势，同时慢性病、日常生活自理能力受限等也不断推高老年人健康照料成本〔13〕。重庆市城市空巢老年人平均愿意支付水平不足医疗保险个人筹资水平(60元/人·年)的一半，可能与老年人支付能力低有关〔14〕。

综上，加强社区家庭医生契约式服务宣传力度，提高居民了解和参与度；强化老年人健康教育力度，使老年人认识到社区家庭医生契约式服务对健康管理和促进的重要作用；根据不同老年人实际情况，改善筹资制度设计横向和纵向公平性。

1 联合国人口基金.快速老龄化时代的战略应对：第八届社会政策国际论坛综述〔J〕.上海城市管理，2012；(6)：78-9.

2 Olsen JA，Smith R.Theory versus practice：a review of willingness-to-pay'in health and health care〔J〕.Health Economics，2001；10：39-52.

3 Alberini A，Kanninen B，Carson RT.Modeling response incentives in dichotomous choice contingent valuation data〔J〕.Land Economics，1997；73(3)：309-24.

4 吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考〔J〕.中国全科医学，2013；16(10)：3346-50.

5 于洋，王尔大.多保障水平下农户的农业保险支付意愿：基于辽宁省盘山县水稻保险的实证分析〔J〕.中国农村观察，2011；101(5)：55-68.

6 杨文萍，武桂英，周琴，等.社区卫生服务中心全科团队服务模式与效能研究〔J〕.中国初级卫生保健，2009；23(7)：23-5.

7 潘毅慧，刘登，曹海涛，等.上海市实施家庭医生制度的SWOT分析〔J〕.中国全科医学，2012；15(4)：1146-8.

8 Ferrucci L，Guralnik JM，Salive ME，etal.Cognitive impairment and risk of stroke in the older population〔J〕.J Am Geriatr Soc，1996；44：237-41.

9 刘登，曹海涛，潘毅慧，等.上海市闸北区居民对家庭医生服务需求的调查研究〔J〕.中国全科医学，2012；15(4A)：1148-50.

10 鲍勇，杜学礼，张安，等.基于健康管理的中国家庭医生制度研究(续完)〔J〕.中华全科医学，2011；9(7)：997-8.