老年脓毒症患者肠屏障变化与预后的相关性

2017-05-25袁盛伟孙仁华

中国老年学杂志 2017年9期

关键词：轻中度屏障乳酸

袁盛伟孙仁华

(浙江省舟山医院ICU，浙江舟山 316000)

老年脓毒症患者肠屏障变化与预后的相关性

袁盛伟孙仁华1

(浙江省舟山医院ICU，浙江舟山 316000)

目的探讨老年脓毒症患者的肠屏障变化情况及其与预后的相关性。方法选择老年脓毒症患者119例，根据脓毒症严重程度分为轻中度脓毒症组68例和重度脓毒症组51例，按照28 d预后分为预后良好组76例和预后不良组43例。检测血浆D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)及肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)含量。比较不同组别组急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分、D-乳酸、DAO及IFABP含量变化。结果重度脓毒症组APACHE Ⅱ评分高于轻中度脓毒症组(P<0.05)；重度脓毒症组血浆D-乳酸、DAO及IFABP含量高于轻中度脓毒症组(P<0.05)；预后不良组APACHE Ⅱ评分高于预后良好组(P<0.05)；预后不良组血浆D-乳酸、DAO及IFABP含量高于预后良好组(P<0.05)。结论肠屏障功能血浆D-乳酸、DAO及IFABP与老年脓毒症患者病情严重程度及预后判断密切相关。

脓毒症；肠屏障；二胺氧化酶；肠型脂肪酸结合蛋白

脓毒症主要是指由感染造成的一种全身严重反应综合征，多由支原体、真菌、病毒及细菌所致，其中细菌感染占绝大多数〔1〕。虽临床上广泛应用广谱抗菌药物及各种支持手段，但老年脓毒症病死率仍较高〔2〕。近年来对脓毒症患者采取及时有效的病情严重程度判断和预后评估，能够为临床采取及时治疗干预，可有效地降低病死率〔3～5〕。现代医学认为，脓毒症发生时，肠道是其最容易受损的器官，导致肠道屏障功能障碍，从而会加重脓毒症，尤其是老年人〔6〕。本研究探讨老年脓毒症患者肠屏障变化及其与预后的相关性。

1 对象和方法

1.1 研究对象选择浙江省舟山医院2012年9月至2014年9月期间收治的老年脓毒症患者119例，均符合美国胸科医师协会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议制定的关于脓毒症标准。入组标准：①年龄70～90岁；②经医院伦理委员会批准者，且签署知情同意书者。排除标准：①长期重症器官灌注异常者；②肝、肾功能不全；③甲状腺髓样癌、小细胞肺癌及严重烧伤者；④存在精神异常者。男89例，女30例，平均年龄(81.32±3.56)岁，其中肺部感染87例、肠道感染13例、尿道感染10例、腹腔感染9例。其中轻中度脓毒症组68例，重度脓毒症组51例。按照28 d预后分为预后良好组76例、预后不良组43例。以患者出院或者转出时病情改善为预后良好组，以患者病情无改善、进一步加重或者死亡为预后不良组。均以出院、死亡为研究终点。

1.2 方法患者均于入院后当天采集患者外周静脉血，3 000 r/min离心12 min，分离血浆，放置于-20℃下保存待测。检测指标包括D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、肠型脂肪酸结合蛋白(IFABP)。

1.3 观察指标各组急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分变化及血浆D-乳酸、DAO及IFABP含量变化。

1.4 统计学方法用SPSS16.0统计学软件进行t检验。

2 结果

2.1 轻中度和重度脓毒症组各指标比较重度脓毒症组APACHE Ⅱ评分〔(27.31±4.35)分〕高于轻中度脓毒症组〔(19.42±3.46)分，t=11.018 9，P<0.05〕。重度脓毒症组血浆D-乳酸、DAO及IFABP含量高于轻中度脓毒症组(均P<0.05)。见表1。

表1 不同脓毒症组血浆D-乳酸、DAO及

2.2 不同预后组和APACHE Ⅱ评分及血浆指标比较预后不良组APACHE Ⅱ评分〔(81.79±3.14)分〕高于预后良好组〔(31.42±4.68)分，t=17.549，P<0.05〕。预后不良组血浆D-乳酸、DAO及IFABP含量高于预后良好组(均P<0.05)。见表2。

表2 不同预后组血浆D-乳酸、DAO及

3 讨论

脓毒症是感染病原体与宿主凝血系统、炎症系统及免疫系统等之间相互作用，从而导致机体器官功能损害的一种系统性炎症反应综合征。脓毒症病情进展较为迅速，能够进一步发展为多器官功能障碍综合征、脓毒症休克及严重脓毒症。老年人由于其生理特点、合并基础疾病多、器官储备功能低下，脓毒症起病急、并发症多、发展迅速及病死率高。故而早期诊断、准确评价老年脓毒症患者尤为重要〔7〕。现代医学认为，老年脓毒症发病机制较为复杂，且与机体多器官、多系统病理生理改变关系紧密，而其中在这一病理过程中肠道系统发生剧烈改变〔8，9〕。

肠屏障主要由免疫屏障、化学屏障、生物屏障及机械屏障构成，具体包括完整无损的黏膜上皮细胞本身及其紧密连接、黏膜下固有层和覆盖于上皮表面的稠厚黏液以及上皮基底膜构成的机械屏障；胃肠道分泌的蛋白分解酶、黏多糖、溶菌酶、各种消化酶、胆汁以及胃酸等具有一定的杀菌作用，从而构成了消化道的化学屏障；肠道内常驻菌群形成的相关制约相互依赖的一个微生态环境即生物屏障；肠道黏膜下和黏膜内肠道内淋巴组织及各种免疫细胞产生的分布于黏膜细胞表面分泌性免疫球蛋白A形成的免疫屏障。现代医学认为，脓毒症发生时，其中肠道是最易受损的器官之一，主要经肠道缺血缺氧、炎症介质以及再灌注损伤等机制，导致发生肠道屏障功能障碍，由于肠内“细菌、毒素移位”，使脓毒症加重，从而致使严重脓毒症、多器官功能障碍综合征的发生〔10，11〕。故而肠屏障功能既可由于脓毒症发生、发展而受损，同时也可由于其功能障碍触发和加重脓毒症。此外，老年人因免疫力低下、高龄及多种基础疾病同时存在，且易合并感染发展成为脓毒症、多器官障碍综合征，故而成为老年患者病情危重化和死亡的主要原因〔12〕。故而，临床上通过监测肠屏障功能变化可用于老年脓毒症患者病情严重程度和预后的评估。

目前，肠屏障功能检测指标主要包括D-乳酸、DAO、IFABP，且均为较为理想的诊断指标，其中D-乳酸主要来源于胃肠道细菌的交界，危重患者肠黏膜通透性增高、损伤时，其可经受损的肠黏膜进入血液循环〔13〕。DAO是肠绒毛上皮细胞胞质中一种细胞内氧化酶，以回肠、空肠绒毛上皮细胞中活性最强、含量最高，在肠黏膜损伤、缺氧缺血时，肠黏膜胞质酶DAO释放入血〔14〕。IFABP仅特异性存在于小肠黏膜上皮细胞中，且为一种可溶性胞质蛋白，占肠细胞胞质蛋白含量的2%～3%〔15〕。本研究结果表明，肠屏障功能指标血浆D-乳酸、DAO及IFABP可以反映老年脓毒症患者病情严重程度，且为判断预后的有效指标。

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