血浆置换与静脉注射免疫球蛋白治疗格林-巴利综合征的疗效比较

李苏亮 叶 芸

(西安医学院附属医院中心实验室，陕西 西安 710077)

血浆置换与静脉注射免疫球蛋白治疗格林-巴利综合征的疗效比较

李苏亮 叶 芸

(西安医学院附属医院中心实验室，陕西 西安 710077)

目的 观察并比较血浆置换(PE)与静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗格林-巴利综合征(GBS)的临床疗效。方法 124例GBS患者分别进行血浆置换与IVIg治疗，观察治疗前及治疗后1、2 w患者神经功能改善状况，同时检测血液中免疫球蛋白、补体、纤维蛋白质(FIB)及单核细胞百分比。结果 经血浆置换治疗的GBS 患者神经功能缺损改善情况优于IVIg且临床效果显现时间早于IVIg组,治疗2 w后两组的有效率分别是95%和77%。两种方法均可显著降低GBS患者的血液免疫球蛋白IgG,IgA,IgM,C3和C4,但血浆置换组明显优于IVIg组。结论 血浆置换与IVIg均可作为治疗GBS 的有效手段，然而血浆置换疗法疗效更显著，可有效改善患者症状，有利于患者病情的早期康复。

格林-巴利综合征;血浆置换;静脉注射免疫球蛋白

格林-巴利综合征(GBS)是一种急性炎症性自身免疫性周围神经病,以周围神经和神经根脱髓鞘、轴索变性及小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞浸润所致的炎性反应为主要病理特点〔1,2〕。这些病理变化导致一系列症状，如运动神经障碍、腱反射减弱或消失、感觉障碍，严重者延髓呼吸中枢受累导致呼吸衰竭,脑脊液检查呈现“蛋白-细胞分离”〔3〕。 治疗方面，关于皮质类固醇激素治疗的多项临床随机对照实验已证实无明确效果且弊大于利,目前已不建议采用〔4〕。一些研究已经证实血浆置换(PE)和静脉注射免疫球蛋白(IVIg)对于GBS 患者有良好临床疗效〔5〕。本研究采取随机对照试验观察应用丙种球蛋白及PE治疗GBS的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年1月至2013 年12 月西安医学院附属医院院神经内科病房收治的GBS 患者，符合Asbury 1990年修订的GBS 诊断标准〔6〕。排除非典型GBS患者,预先存在其他严重的疾病。本研究经医院伦理委员会批准,所有病人签署知情同意书。根据美国神经病学学会发布指南〔7,8〕,所有病人被随机分配到PE组和IVIg组并在治疗完成后1、2 w进行随访。124例 GBS患者其中男80例，女44例,年龄35～67岁,发病到入院时间为(6.8±1.5)d。其中肢体活动障碍120例，感觉障碍84例，颅神经功能障碍55例，腱反射减弱或消失124例，呼吸肌障碍5例。两组患者治疗前各项临床指标均无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前临床资料

1.2 方法 PE组：穿刺股静脉、颈静脉，置换液为1 600 ml新鲜冰冻血浆、20%白蛋白液100 ml+林格氏液400 ml(即4%白蛋白溶液500～1 000 ml，500 ml 6%羟乙基淀粉注射液)。每进行1 000 ml血浆补充加入10 ml 10%葡萄糖酸钙；普通肝素抗凝，首剂肝素30～40 mg维持剂量10～30 mg/h，有出血倾向的患者给予低分子肝素。每次治疗时间2～3 h，置换血浆量为1～2个血浆容量，血浆容量按40 ml/kg计算，即每次置换血浆容量2～4 L。血流量为100～150 ml/min。置换中严密监测血压水平，根据血压改变进行补液及置换速度的调整，确保出入量平衡。隔日1次，根据病情程度治疗3～5次。采用美国Baxter公司生产的Aquarius CRRT血浆分离机，日本旭化成医疗株式会社生产的PLASMAFLO OP-08W 膜型血浆分离器。IVIg组：予以400 mg/kg丙种球蛋白静脉注射，连用5 d为1个治疗周期，若呼吸困难改善,病情稳定,仅用1疗程,否则间隔3 d进行第2个疗程的治疗。所有患者予以维生素B1、B12、神经节苷脂营养神经、预防并发症、支持疗法和对症处理等常规治疗。

1.3 临床及实验室指标 (1)神经功能缺损评分:所有患者均于治疗前及治疗后1、2 w进行评分。评分指标:①Hughes 评分〔9〕:0:正常，无神经功能缺损;1:轻度的症状和体征，可进行一般的体力劳动;2:无帮助下能够行走;3:可在帮助下行走;4:需借助轮椅或卧床;5:需机械通气;6:死亡。②英国医学研究理事会(MRC)评分〔10〕:根据双侧六组肌群的肌力进行评分，分别为肩外展、前臂屈曲、腕伸展、大腿屈曲、膝伸展、足背屈，每组肌群的肌力按0～5级评定，评分从0(完全麻痹)～ 60(正常)。近期疗效评定标准〔11〕:①显效:治疗后2 w内Hughes评分恢复至0～1分，颅神经麻痹体征消失;②好转:治疗后2 w内Hughes评分降低1 分或至少2 个肢体的MRC 评分提高至少1 分。③无效:Hughes 评分及MRC 评分无改变或下降，呼吸机麻痹及球麻痹无改善。显效及好转均归为有效。(2)生化指标:于治疗前及治疗结束后1、2 w检测外周血免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、补体(C3、C4)、单核细胞百分比(MON)、纤维蛋白原(FIB)。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后神经功能缺损评分 治疗完成后1 w时两组Hughes 和 MRC 评分无统计学差异(P>0.05)。治疗完成后2 w时两组Hughes 和 MRC 评分差异显著(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗后疗效比较 治疗完成后1 w时pE与IVIg组治疗有效率无统计学差异〔74%(46/62)vs 69%(43/62)，RR(95%CI)=2.13(0.96～3.27),P=0.12〕。 治疗完成2 w时PE组疗效优于IVIg组〔95%(59/62) vs 77%(48/62)，RR(95%CI)=1.32(1.13～1.98),P=0.03〕。

2.3 两组治疗后实验室指标比较 治疗完成后2 w，与IVIg组比较，PE组各项实验室指标显著降低(P均<0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗后神经功能缺损评分比较±s,n=62)

与IVIg组比较：1)P<0.05，下表同

表3 两组患者治疗后实验室指标比较±s,n=62)

3 讨 论

GBS是一种自身免疫性疾病,主要由感染弯曲菌、空肠病毒引起，患者血清中含有IgM、IgG等自身抗体〔12，13〕。大量的免疫复合物沉积在周围神经组织处,对神经根、神经节及周围神经造成侵害，导致周围神经组织广泛性脱髓鞘。患者在起病的2～3 w内可能出现呼吸肌麻痹危及生命,临床早期治疗是延缓该病发展的关键〔14〕。PE可快速消除患者血浆中的自身抗体、同种抗体、补体成分、循环免疫复合物、各种细胞因子及内源性或外源性毒物等病理物质〔15〕。IVIg治疗GBS的机制包括参与抗原表达和调节自身抗体、细胞因子、黏附分子以及巨噬细胞Fc受体传递协同刺激信号，这个过程会破坏补体的激活和膜攻击复合物的形成〔16〕。PE和IVIg均广泛应用于GBS的治疗。本研究结果显示，PE可有效改善GBS患者的神经功能缺损，神经功能缺损状况随着时间的延长显著改善。PE疗法可能与清除外周血单核细胞有关，从而减少巨噬细胞引起的周围神经损伤。PE治疗后GBS患者血浆纤维蛋白原含量明显较IVIg治疗降低,我们分析GBS患者的神经功能恢复可能与PE治疗清除外周血纤维蛋白原有关。早期PE治疗可以有效地改善GBS的症状,而且有利于GBS患者的早期康复。为了避免小样本偏倚，仍需扩大样本量进一步研究。

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〔2016-01-04修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

陕西省教育厅科技项目(No.09JK714)

叶 芸(1974-)，女，副主任技师，讲师，主要从事分子生物学及免疫学研究。

李苏亮(1973-),男，副主任技师，讲师，主要从事免疫学研究。

R746

A

1005-9202(2017)09-2258-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.083