保脾断流术治疗老年肝硬化门静脉高压患者的疗效

孙孝东 栗素文 田洪伟

(济南市第三人民医院肝胆血管外科，山东 济南 250100)

保脾断流术治疗老年肝硬化门静脉高压患者的疗效

孙孝东 栗素文1田洪伟2

(济南市第三人民医院肝胆血管外科，山东 济南 250100)

目的 探讨保脾断流术治疗老年肝硬化门静脉高压患者的效果。方法 选取老年肝硬化门静脉高压患者56例，依据手术方案分为保脾组(保脾断流术)和对照组(全脾切除断流术)，比较两组患者的术中术后情况、免疫功能和术后并发症。结果 保脾组患者的手术时间、术中出血量和住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。术前两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+无显著差异(P>0.05)。术后保脾组患者的CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组(P<0.05)，两组患者的CD8+无显著差异(P>0.05)。保脾组术后并发症总发生率为16.00%，明显低于对照组(25.81%，P<0.05)。结论 保脾断流术治疗老年肝硬化门静脉高压患者，能够明显缩短手术时间，维持患者免疫功能，有效预防门静脉血栓形成，值得临床推广。

保脾疗法；肝硬化门静脉高压；腹腔镜断流术

肝硬化门静脉高压是广泛性实质损害或弥漫性肝炎持续发展的结局，患者肝细胞出现变性和坏死现象，纤维组织增生，且伴有肝功能减退、门静脉高压所致的腹水、脾大、食管静脉曲张破裂出血等表现〔1，2〕。由于不同阶段肝硬化门脉高压患者的临床表现存在显著差异，该病的治疗需要综合考虑肝硬化程度和门静脉高压情况。目前，外科手术仍是治疗肝硬化门静脉高压的首选治疗方案，临床上多采用腹腔镜断流术控制病情，效果值得肯定。有学者提出行腹腔镜断流术治疗门静脉高压时切除脾脏可破坏脾静脉、肾及腹膜后静脉，从而影响门静脉血液循环，增加门静脉血栓发生风险〔3，4〕。近年来，临床上开始尝试在实施断流术时保留部分脾脏，在降低门静脉高压的同时保留脾脏功能，已取得一定成效。但保脾断流术是否具有临床可操作性尚无统一定论。本研究探讨保脾断流术治疗老年肝硬化门静脉高压的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月至2013年2月济南市第三人民医院收治的老年肝硬化门静脉高压患者56例，依据手术方案分为保脾组(保脾断流术)25例，男18例，女7例，年龄60～78〔平均(69.2±6.3)〕岁，自身免疫性肝硬化1例，乙肝肝硬化19例，丙肝肝硬化5例；对照组(全脾切除术)31例，男22例，女9例，年龄63～76〔平均(68.3±7.1)〕岁，自身免疫性肝硬化2例，乙肝肝硬化22例，丙肝肝硬化7例。两组患者的性别、年龄、肝硬化类型差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合肝硬化门静脉高压诊断标准；②术前无门静脉血栓；③可耐受腹腔镜手术；④所有患者均签署知情同意书；⑤经本院伦理委员会知情同意。排除标准：①有腹部手术史；②凝血功能严重障碍；③精神病患者。

1.2 方法 行气管插管全麻，患者取平卧位，所有患者均接受腹腔镜贲门周围血管断流术。保脾组离断贲门周围血管、迷走神经及脾胃韧带，结扎相应血管，待脾脏血运障碍和血运良好界限明确后切开脾被膜，切除部分脾脏，并使用医用纱布覆盖离断面，游离大网膜，并使用医用针线缝合固定。对照组接受常规全脾切除术。术后给予抗凝和抗感染治疗。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量和住院时间，分别于术前、术后4 w使用全自动生化分析仪检测两组患者的免疫功能，并记录两组患者并发症情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学应用软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1 两组患者的术中术后情况比较 保脾组患者手术时间、术中出血量和住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中术后情况比较±s)

2.2 两组患者术前术后的免疫功能比较 术前两组患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+无显著差异(P>0.05)。术后保脾组患者CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组(P<0.05)，两组患者CD8+无显著差异(P>0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后并发症比较 保脾组术后并发症总发生率为16.00%(4/25)，其中应激性溃疡2例，门静脉血栓1例，腹腔感染1例；对照组术后并发症总发生率为25.81%(8/31)，其中应激性溃疡2例，胃出血1例，门静脉血栓4例，腹腔感染1例，差异显著(χ2=4.579,P=0.031)。

表2 两组患者术前术后的免疫功能比较±s)

3 讨 论

门静脉高压是指由肝硬化或门静脉梗阻引起的门静脉压力持续性升高，具有发病缓慢，危害程度高的特点〔5，6〕。脾切除断流术是肝硬化门静脉高压的常见治疗方式，能够迅速降低门静脉压力，有效纠正脾功能亢进，从而达到控制出血的目的〔7，8〕。目前，脾脏的保留仍存在较大争议，争议焦点主要集中于保留脾脏是否会对肝硬化病情起到积极作用，患者的免疫功能是否会受到影响。谭毓铨等〔9〕将保脾断流术运用于肝功能不佳合并门静脉高压上消化道出血患者的临床治疗中，结果发现保留脾脏能够提高手术止血效果，减少术后并发症的发生。蔡元雪等〔10〕研究结果显示，保脾腹腔镜断流术治疗肝硬化门静脉高压患者安全可靠，能够明显改善患者的免疫功能。上述研究提示保脾疗法对肝硬化门静脉高压患者的手术效果具有一定的优化作用。

本研究显示，保脾断流术能够明显缩短手术时间，减少术中出血量，有利于患者的术后恢复。全脾切除要求彻底阻断静脉曲张血流来源，通过切除脾脏降低门静脉血流量，其目的在于恢复门静脉血流灌注，避免静脉曲张引起的破裂出血。但是，门静脉压力的高低取决于经脾静脉回流血流量和分流门静脉血流量的差值，单纯切除脾脏不仅会造成大量出血，延长手术时间，还有可能破坏门静脉侧支循环通路，从而造成门静脉压力进一步升高的后果。保脾断流术无需切除全部脾脏或离断过多血管，在一定程度上缩短了手术时间，减少术中出血量。此外，脾脏的保留有利于患者的术后康复，最大程度地降低脾脏切除对机体正常活动的影响。脾脏是免疫调节的直接参与者，对免疫活性细胞稳定的维持具有重要意义。全脾切除术需要彻底阻断曲张静脉血供，离断胃部静脉，切除脾脏及肝胃韧带内组织，虽然能够达到迅速止血的目的，但术中操作对门静脉造成了严重破坏，不利于门静脉的血液循环，可能会导致术后门静脉曲张复发。此外，门静脉高压患者的脾脏仍然具有部分免疫功能，全部切除会进一步加重机体免疫紊乱，不利于脾功能亢进的纠正。因此，临床上的理想术式应在改善门静脉高压的同时降低甚至避免术后门静脉高压的发生和血栓形成，并最大程度地维持血流的正常供应，避免患者免疫功能的进一步降低。外周血T淋巴细胞数量变化往往意味着机体免疫功能异常，一般情况下CD4+/CD8+适量增加代表免疫活动对机体有积极作用，相反CD4+/CD8+比值降低意味着免疫活动对机体具有负面影响。本研究结果表明保留脾脏能够保留患者的免疫功能，避免免疫功能障碍或丧失。保脾断流术的优点主要包括：①保留脾脏和食管旁静脉完整，有利于门静脉系统侧支循环的维持；②保留脾脏的吞噬功能，避免术后血小板过度升高；③维持脾脏血流循环，避免血栓形成等〔11，12〕。本文还显示，保脾组术后并发症发生率明显低于对照组，表明保脾疗法具有较高的安全性，不增加血栓形成的发生风险。

1 黄 智，宋 杰，李 兴，等.经颈静脉肝内门体分流术治疗肝硬化门静脉高压患者的疗效及对血流动力学的影响〔J〕.中国老年学杂志，2014；34(4)：888-9.

2 Sari S，Oguz D，Sucak T，etal.Hepatopulmonary syndrome in children with cirrhotic and non-cirrhotic portal hypertension：a single-center experience〔J〕.Digest Dis Sci，2012；57(1)：175-81.

3 张俊勇，蒯景华，贾继东，等.肝硬化门静脉高压并发症对预后的影响〔J〕.中华肝脏病杂志，2009；17(4)：263-5.

4 Sakamoto M，Nakamura T，Torimura T，etal.Transplantation of endothelial progenitor cells ameliorates vascular dysfunction and portal hypertension in carbon tetrachloride-induced rat liver cirrhotic model〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2013；28(1)：168-78.

5 余昌达，叶 琳，胡 东，等.腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进的效果比较〔J〕.山东医药，2013；53(20)：57-9.

6 Seijo S，Reverter E，Miquel R,etal.Role of hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idiopathic portal hypertension〔J〕.Digest Liver Dis，2012；44(10)：855-60.

7 陈育建.肝硬化门静脉高压术后血栓形成的相关危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(22)：4323-5.

8 马 骏.门静脉高压症外科治疗的历史与现状〔J〕.中国农村卫生，2013；11(z2)：417-8.

9 谭毓铨，王贵民.肝硬化门静脉高压症时脾切除的适应证和益处〔J〕.中华肝胆外科杂志，2006；12(9)：580-1.

10 蔡元雪，滕海青.胃冠状静脉及部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门静脉高压症的护理〔J〕.右江医学，2005；33(5)：554-6.

11 王明波，张红宇，路永良，等.部分性脾动脉栓塞控制门静脉高压的疗效观察〔J〕.河北医药，2011；33(15)：2339.

12 Jackson BD，Doyle JS，Hoy JF，etal.Non-cirrhotic portal hypertension in HIV mono-infected patients〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，2012；27(9)：1512-9.

〔2015-07-29修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

孙孝东(1972-)，男，硕士，副主任医师，主要从事肝胆血管外科研究。

R56

A

1005-9202(2017)09-2225-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.066

1 济南市第三人民医院内镜中心 2 济南市第三人民医院普外科