心绞痛斑块血管内超声特征与血清炎性因子的相关性

赵含章 刘 莉 丁明岩 朱 芳

(辽宁省人民医院心功能科，辽宁 沈阳 110016)

心绞痛斑块血管内超声特征与血清炎性因子的相关性

赵含章 刘 莉1丁明岩 朱 芳

(辽宁省人民医院心功能科，辽宁 沈阳 110016)

目的 探讨心绞痛斑块中血管内超声(IVVS)特征与血清炎性因子的特点及相关性。方法 46例冠心病心绞痛患者按美国心脏协会(AHA)诊断标准和心绞痛症状分为不稳定型心绞痛组(n=27)和稳定型心绞痛组(n=19)。检测两组高敏C反应蛋白(hsCRP)和IVUS相关指标。结果 稳定型心绞痛组狭窄处病变主要为混合性和纤维性斑块，而不稳定型心绞痛组狭窄处病变主要为脂质斑块。两组病变部位的管腔面积(LA)差异无统计学意义(P>0.05)，而斑块部位的LA狭窄率(LAS)、偏心指数(EI)、斑块面积(PA)及血管外弹力膜面积(EEMA)差异有统计学意义(P<0.05)，病变参考部位血管段LAS、重构指数(RI)、PA、LA、EEMA对比差异无统计学意义(P>0.05)。稳定型心绞痛组中有12例为负性重构；不稳定型心绞痛组中有17例为正性重构。两组血清中hsCRP水平对比差异有统计学意义(P<0.05)，不稳定型心绞痛患者中IVUS的EEMA和RI与hsCRP呈正相关(r=0.565，P<0.05)。结论 血栓形成和斑块破裂是不稳定心绞痛的重要发病机制，同时炎症反应是心绞痛患者血管重构的重要因素。不稳定型心绞痛病情变化的敏感标志物主要有血清中的hsCRP，不稳定斑块伴有正性重构、较大的斑块面积和偏心分布的低回声脂质斑块。

心绞痛；血管内超声；血清炎性分子；冠状动脉硬化

钙化病变广泛存在于各种类型的冠状动脉粥样硬化(AS)斑块中，如不及时诊治容易造成斑块破裂、血栓形成和血小板聚集〔1〕。急性冠状动脉综合征(ACS)发生的关键因素是AS斑块的急性炎症，而大量研究证明AS的发展是慢性炎症的过程〔2，3〕。传统的冠脉造影在临床一直被认为是评价冠脉病变的金指标，但它只显示管腔的情况而并不能明确冠状动脉临界病变的性质和狭窄程度，更不能提供粥样斑块形态和性质。血管内超声(IVUS)技术可观察血管壁的形态结构，分析AS斑块的类型、性质及其狭窄程度，在辅助诊断AS方面起到至关重要的作用。本研究旨在探讨心绞痛斑块IVUS特征进行与血清炎性因子的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年8月共46例冠心病心绞痛患者，按美国心脏协会(AHA)诊断标准〔4〕和心绞痛症状分为不稳定型心绞痛组(n=27)和稳定型心绞痛组(n=19)。不稳定型心绞痛组男19例，女8例；有4例为2支血管病变，23例为1支血管病变；稳定型心绞痛组男13例，女6例。有1例为3支血管病变，4例为2支血管病变，14例为1支血管病变。对不稳定型心绞痛组的31支冠状动脉和稳定型心绞痛组的25支冠状动脉进行IVUS检查和冠状动脉造影。

1.2 实验方法

1.2.1 采集标本 抽取5 ml肘部静脉血，3 000 r/min离心10 min，于-80℃冰箱中冻存血清标本。不稳定组患者入院时抽取随机静脉血，而稳定组患者抽取清晨静脉血。

1.2.2 标本检测 采用美国Diagnostic System Laboratory公司生产的高敏C反应蛋白(hsCRP)试剂盒检测hsCRP。

1.2.3 冠状动脉造影 采用飞利浦公司生产的V-3000型血管造影仪进行检查确定狭窄病变部位。

1.2.4 IVUS检查 病变部位的血管采用由美国Boston Scientific 公司产的血管内超声仪进行操作，IVUS探头频率为40 MHz，3.2 F。将血管内置入0.014英寸导引钢丝，将0.2 mg硝酸甘油常规注入冠状动脉内，不锈钢冠脉导丝送入待检查的血管并沿导丝送入超声导管，然后缓慢从血管远端往近端连续撤回，速度为0.5 mm/s，回撤到血管起始部即终止。测量同一血管段的相应参考部位和病变部位，标记斑块近端、远端图像，必要时可注射造影剂以方便观察。

IVUS测量指标：病变部位及参考部位的斑块最厚处对侧斑块最薄处直径(Dmin)、斑块最厚处直径(Dmax)、斑块部位的管腔面积狭窄率(LAS)、斑块面积(PA)、管腔面积(LA)及血管外弹力膜面积(EEMA)。重构指数(RI)=病变处EEMA/参考部位远端与近端EEMA平均值，偏心指数(EI)=(Dmax-Dmin)/Dmax。偏心斑块EI>0.5，负性重构RI<0.95，正性重构RI>1.05，无重构RI=0.95～1.05。对斑块根据斑块的回声特性进行分类〔4〕，(1)钙化性斑块：斑块后方伴有声影并且回声强度超过外膜组织；(2)纤维斑块：与外膜组织的回声强度类似；(3)脂质性斑块：具有无回声区或低回声区且回声强度低于外膜组织；(4)混合性斑块：回声同时具有以上几种特征。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组IVUS结果比较 稳定型心绞痛组狭窄处病变主要为混合性和纤维性斑块(15例，78.9%)，钙化性斑块1例(5.3%)，脂质斑块3例(15.8%)；不稳定型心绞痛组狭窄处病变主要为脂质斑块(19例，70.4%)，钙化性斑块2例(7.4%)，纤维性和混合性斑块6例(22.2%)。两组钙化性斑块化较差异无统计学意义(χ2=1.263,P>0.05)；纤维性和混合性斑块脂质斑块比较有统计学差异(χ2=7.298,10.366,P<0.05)。

两组病变部位的LA差异无统计学意义(P>0.05)，而LAS、EI、PA及EEMA差异有统计学意义(P<0.05)，病变参考部位血管段的LAS、RI、PA、LA、EEMA对比差异无统计学意义(P>0.05)。稳定型心绞痛组中有12例为负性重构；不稳定型心绞痛组中有17例为正性重构。见表1、表2。

表1 两组冠状动脉斑块参考部位IVUS各项测值±s)

表2 两组冠状动脉斑块病变部位IVUS各项测值±s)

2.2 两组hsCRP水平比较 不稳定型心绞痛组血清中hsCRP水平〔(4.8±2.5)mg/L〕显著高于稳定型心绞痛组〔(2.1±1.6)mg/L〕(t=7.335,P<0.05)。

2.3 IVUS测值与血清学指标相关性分析 不稳定型心绞痛患者中IVUS的EEMA和RI与hsCRP呈正相关(r=0.565，0.482；P<0.05)。

3 讨 论

研究表明，血栓形成和AS斑块破裂是ACS的主要发病机制〔5〕，早期识别及鉴定不稳定斑块意义重大。斑块不稳定性的重要因素是炎性反应，作为具有斑块不稳定性预测作用的急性期炎性反应的敏感标志物hsCRP受到人们越来越多的重视〔6〕。研究显示，ACS预后不良者血清中hsCRP均大于3 mg/L〔7〕。hsCRP在组织中的表达水平可由检测血清中的可溶性细胞黏附分子间接反映。IVUS对不稳定斑块具有较高的检出率，且易于破裂的斑块具有大脂质核、薄纤维帽等特点〔8〕。有研究将ACS患者同一血管段的非破裂斑块与破裂斑块用IVUS进行对比研究，发现破裂斑块血管具有明显的正性重构，具有较大的偏心性〔9〕。另外有研究发现，稳定型心绞痛的冠状动脉主要为负性重构，不稳定型心绞痛的冠状动脉主要为正性重构，负性重构的斑块稳定性增加，但可加重心肌缺血症状；而正性重构的斑块不稳定性增加，而心肌缺血症状减轻，冠脉血流增加〔10〕。目前有两种学说对血管重构形成机制进行解释：一种认为在炎症反应、氧化应激、血管活性因子等作用下，血管外膜在血管重构性相关疾病的发生、发展中起了重要的作用；而另一种则认为血管重构主要由血流动力学刺激造成，血流量增加的适应性反应主要表现为血管的正性重构〔10〕。本研究结果说明活跃的炎性反应存在于不稳定型心绞痛斑块中。不稳定型心绞痛斑块通过IVUS检查发现脂质斑块主要呈偏心分布。不稳定型心绞痛斑块虽然PA较大，但由于其发生的正性重构，其与稳定型心绞痛的LA相差无几，由于代偿性扩张，其斑块应力变大和管腔的偏心，斑块稳定性较差，容易破裂，导致血栓形成。稳定型心绞痛负性重构病变处血管，明显减少了LA，但增加了斑块的稳定性。有研究表明，RI与血管的EEMA与hsCRP显著相关，这说明斑块处血管正性重构的重要机制是炎性反应〔11〕。

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6 王晓梅，王永德，陈卫强，等.血管内超声虚拟组织学对心绞痛患者冠状动脉病变的临床研究 〔J〕.中国医学影像学杂志，2014；17(11)：838-41，845.

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〔2016-11-25修回〕

(编辑 郭 菁/滕欣航)

朱 芳(1970-)，女，博士，主任医师，主要从事心血管超声研究。

赵含章(1977-)，女，硕士，副主任医师，主要从事心血管超声研究。

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A

1005-9202(2017)09-2172-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.09.039

1 辽宁省人民医院心内科