苏州地区白血病儿童人微小病毒B19感染特点及预后分析

陆 叶 胡绍燕 何海龙 刘素香 孔令军 范俊杰 肖佩芳

苏州大学附属儿童医院血液科（江苏苏州 215025）

苏州地区白血病儿童人微小病毒B19感染特点及预后分析

陆 叶 胡绍燕 何海龙 刘素香 孔令军 范俊杰 肖佩芳

苏州大学附属儿童医院血液科（江苏苏州 215025）

目的分析苏州地区白血病患儿人微小病毒B1（9VB19）感染特点和预后。方法应用聚合酶链反应方法，对收治的白血病患儿进行VB19定性测定；阳性者予人血丙种球蛋白、更昔洛韦联合中药治疗，根据VB19转阴时间，结合临床症状、血常规进行疗效评估比较。结果824例白血病患儿的3 009份标本中，VB19阳性检出36份，阳性率1.2%，涉及患儿12例，患儿阳性率1.5%。582例急性淋巴细胞白血病患儿中11例阳性，阳性率1.9%；212例急性髓细胞性白血病患儿中1例VB19阳性，阳性率0.45%。12例检出VB19阳性患儿的病程阶段分别为，初诊3例，早期巩固期2例，延迟强化期4例，维持化疗期3例。对9例患儿进行疗效评估，治疗敏感4例，持续2例，耐药3例。耐药患儿中2例发生纯红细胞再生障碍性贫血，1例经治疗VB19转阴，红系造血恢复；1例VB19持续阳性，纯红细胞再生障碍性贫血进展。结论急性淋巴细胞白血病儿童VB19阳性多见于延迟强化阶段，VB19持续存在可能是导致纯红细胞再生障碍性贫血的重要因素。

人微小病毒B19; 急性淋巴细胞白血病; 纯红细胞再生障碍性贫血; 儿童

人微小病毒B19（Parvovirus B19，VB19）由Cossart等[1]在1975年首先发现，是动物病毒中体积最小、结构最简单的DNA病毒，也是微小病毒属中唯一能致病的病原体。人类对此病毒普遍易感，大部分无症状或病情轻微，但对于血液病患儿，尤其免疫受损的白血病患儿，该病毒清除困难，反复复制，顽固存在，引起贫血、长期发热、皮疹、肝功能损害等症状，甚至导致纯红细胞再生障碍性贫血，影响生活质量及白血病预后。DNA聚合酶链式反应（PCR）检测能准确判断VB19复制，结合临床，可反映病毒感染情况[2]。为探讨VB19在白血病患儿中的感染情况，本研究对苏州大学附属儿童医院2012年至2015年收治的白血病患儿进行VB19DNA-PCR检测，并对临床资料进行回顾性总结。

1 临床资料

选取2012年1月至2015年12月间，苏州大学附属儿童医院门诊或住院治疗的白血病患儿为研究对象，诊断标准参照《血液病学》[3]。共入选白血病患儿824例，其中男性501例，女性323例，年龄1月龄～15岁，中位年龄5.2岁。824例白血病患儿中，急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）582例，急性髓细胞性白血病（acute myeloblastic leukemia，AML）212例，其他类型白血病（包括混合细胞白血病、慢性粒细胞白血病、嗜碱性细胞白血病以及幼年型粒单核细胞白血病）30例。确诊次日及化疗过程中每3个月运用PCR法检测患儿血浆中的VB19DNA。共检测标本数3 009份，阳性检出标本36份，标本阳性率1.2%，涉及患儿12例，DNA阳性率1.5%。阳性患儿中，ALL 11例，阳性率1.9%；AML 1例，阳性率0.45%；未发现其他类型白血病患儿中VB19阳性。

12例VB19阳性患儿中1例确诊后放弃治疗，11例随访观察，临床特征见表1。10例ALL患儿按照全国白血病协作组2008方案进行化疗[5]，1例AML患儿按照AML-06方案化疗[6]。10例ALL患儿中，男9例、女1例，年龄2～12岁，中位年龄6.6岁；检出VB19阳性的病程阶段分别为初诊1例，早期巩固期2例，延迟强化期4例，维持化疗期3例。1例AML患儿为男性，1岁，初诊时检出VB19阳性。

对白血病缓解状态的患儿，发现VB19阳性即刻开始治疗；对于初诊发现的患儿，在诱导缓解治疗后复测，如仍为阳性则给予治疗。治疗方法为静脉注射人血丙种球蛋白，每月1次，1g/kg，用1天，或200 mg/ kg，连用3天；静脉注射更昔洛韦，5 mg/kg，每12 小时1次，疗程7～14 d；口服中药（金蝉口服液，含金银花、黄芩、柴胡、蝉衣等）抗病毒[4]。治疗过程中监测血红蛋白、网织红细胞计数、EB病毒、巨细胞病毒及骨髓涂片情况。每月复查VB19，连续3次阴性者，以第1次阴性时间判断为病毒清除，后3～6个月复查1次，至所有疗程结束。根据治疗后病毒转阴时间，结合临床症状（发热、皮疹、脏器功能等）、血常规变化评估疗效。临床表现轻微，轻至中度贫血，治疗3个月内转阴者为治疗敏感；临床表现明显，中至重度贫血，3～6个月转阴者为持续；临床症状严重，重度至极重度贫血，6个月后仍存在阳性者为耐药。评估结果为4例治疗敏感，2例持续，3例耐药。2例初诊阳性患儿在诱导缓解后复测为阴性，未予抗病毒治疗，随访监测病毒持续阴性。

表1 VB19-DNA-PCR阳性白血病患儿临床特征

3例耐药患儿均为ALL，其中2例发生纯红细胞再生障碍性贫血，诊断标准参照《血液病学》[3]。其中1例在化疗维持阶段发现病毒复制，伴眼睑疱疹，予更昔洛韦及中药（金蝉口服液）抗病毒治疗为主，人血丙种球蛋白治疗1次，半年内2次骨髓检查均提示红系增生障碍，粒红比例倒置，红系占比＜3%，排除其他因素后确诊纯红细胞再生障碍性贫血，予环孢霉素、激素、中药治疗3个月，无明显效果，VB19持续阳性，谷氨酸氨基转移酶轻度升高，极重度贫血，最终放弃治疗失访。另1例在延迟强化阶段发现VB19阳性，伴谷氨酸氨基转移酶中度升高，骨髓检查示原发病缓解状态中，红系增生受抑，仅占1%，4个月后再次复查仍红系增生重度障碍，占0.5%，排除化疗及其他疾病影响，确诊纯红细胞再生障碍性贫血，予人血丙种球蛋白及中药（金蝉口服液）共治疗5个月，3个月后VB19转阴，5个月后血红蛋白明显上升，网织红细胞恢复正常，复查骨髓见红系增生活跃，占64%，纯红细胞再生障碍性贫血治愈，后VB19阳性反复伴发热，再次行人血丙种球蛋白治疗后VB19最终转阴，并持续阴性。

2 讨论

人微小病毒B19是引起人类疾病的一种重要病原体。1990年我国首先在西安运用血清学方法证实国内存在此病毒感染，随后相关报道涌现。

VB19感染常通过检测病毒DNA-PCR、IgG抗体和IgM抗体反映。抗体可于病毒感染后数天至数周出现，其存在时间长，可数月数年甚至终生[7]，多用于流行病学调查；DNA-PCR能准确判断病毒复制，反映即时感染情况，且部分白血病患儿由于免疫缺陷可能无法产生抗体。本研究选择VB19-DNA-PCR作为检测指标，对单中心4年接诊的白血病患儿进行多次监测，标本DNA阳性率1.2%，患儿阳性率1.5%。数据与国内相关报道差异较大，1997年南京市血液病患儿中VB19DNA阳性率10%[8]，2007年长春市儿科患儿检出率为31.7%[9]，而2014年陕西第四军医大学的白血病患儿为27.6%[10]。差异考虑与调查的对象、年龄、地域差异有关。本研究对象为急性白血病患儿，阳性率较再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜低；患儿中位年龄5.2岁。有证据表明VB19感染率随年龄增大而增加；且上述文献中北方地区的检出率明显高于南方。

本研究涉及白血病患儿824例，其中急性淋巴细胞白血病582例，感染11例，DNA阳性率1.9%；急性髓细胞性白血病212例，感染1例，DNA阳性率0.45%；未发现其他类型白血病患儿感染。根据统计资料，VB19感染发生更倾向于急性淋巴细胞白血病患儿。分析原因考虑与淋巴细胞和粒细胞的免疫机制有关。一直以来体液免疫反应被认为是抗VB19感染的重要方式，产生免疫球蛋白的B淋巴细胞的缺陷导致VB19易感，人血丙种球蛋白促进病毒清除的疗效证实了此观点。T细胞免疫与VB19感染关系研究相对滞后。1996年首次观察到针对VB19的特异CD4+T细胞反应：经体外抗原刺激VB19病毒血清学阳性者，部分人群可出现特异性T细胞反应[11]。有学者采用四倍体结合法在2例健康人和2例VB19阴性的HIV感染者中观察到VB19特异的CD8+T细胞反应，提示细胞免疫反应存在，表明了T细胞免疫在抗VB19感染中存在作用[11]，具体机制尚在研究中。粒细胞属于非特异性细胞免疫系统，其缺陷更易发生细菌感染。白血病患儿存在混合性免疫缺陷，急性淋巴细胞白血病在体液免疫及特异性细胞免疫上缺陷更为突出，VB19感染概率更大。此倾向仍需进一步研究和大量数据证实。

本研究检出VB19阳性患儿的病程阶段分别为初诊2例，早期巩固期2例，延迟强化期4例，维持化疗期3例。初诊者优先予诱导化疗，急性淋巴细胞白血病者以全国白血病协作组2008方案化疗，急性髓细胞白血病者以AML-06方案化疗。VB19为单链DNA病毒，化疗药物中蒽环类药物可破坏DNA的完整、影响复制，阿糖胞苷转换为核苷三磷酸，抑制DNA多聚酶，终止DNA链延伸，触发凋亡，均具有一定抗VB19作用。2例初诊患儿在诱导缓解后病毒转阴。诱发白血病的病因包括病毒、化学、生物和遗传等因素，RNA病毒感染致白血病作用肯定，但DNA病毒感染与白血病的相关性研究较少。近期有文献指出，VB19是白血病发病的促进因素之一，其可能通过2次打击参与了白血病发生[12]。

本研究发生病毒感染最多的阶段为延迟强化期，较其他阶段而言，此期经过前期的诱导缓解与早期强化，在基础免疫受损的前提下进一步接受大剂量化疗，致免疫功能长时间处于低谷，更易感染，中和及消除感染的病毒较困难。4例延迟强化阶段感染者2例为难治患儿，提示对此阶段内的感染后果更严重，应重视，积极治疗。

VB19的感染大部分呈自限经过，免疫缺陷者则可表现为严重疾病或长期带毒状态。治疗以免疫治疗为主，人血丙种球蛋白治疗，或合并使用中、西药抗病毒药物。动态随访，根据VB19转阴时间，结合临床症状、血常规进行疗效评估，10例患儿中4例治疗敏感，2例病毒持续3～6个月转阴，3例患儿治疗6个月后VB19-DNA-PCR仍阳性，为耐药。耐药患儿中2例为延迟强化阶段感染，发生纯红细胞再生障碍性贫血，发生率高达66% 。VB19对骨髓造血系统的幼红细胞有特殊亲和力，病毒感染后，通过与其特异性受体结合，加速宿主细胞凋亡，诱发免疫反应[13]。由于病毒慢性感染，对幼红细胞持续破坏，致红系造血衰竭。随访发生纯红细胞再生障碍性贫血的2例患儿，1例积极抗病毒治疗，人血丙种球蛋白治疗5个月，待病毒转阴后，红系造血逐渐恢复，纯红再生障碍性贫血治愈；1例给予环孢霉素及激素治疗纯红再生障碍性贫血，仍病情进展。随访结果提示，VB19持续存在是导致白血病患儿发生纯红细胞再生障碍性贫血发生的重要因素，对于此类获得性纯红细胞再生障碍性贫血，清除VB19的治疗更为有效。

总之，急性白血病儿童由于基础疾病及化疗的影响，长时间免疫低下，易发生VB19感染，其中急性淋巴细胞白血病感染者多见于延迟强化阶段。机体消除感染病毒困难，VB19持续复制，易发生纯红再生障碍性贫血，积极清除病毒，可治愈纯红再生障碍性贫血，从而改善急性白血病患儿VB19感染的不良预后。

[1] Siegl G, Bates R, Berns KI, et al. Characteristics and taxonomy of Parvoviridae [J]. Intervirology, 1985, 23(2)： 61-73.

[2] 李增庆, 黄咏梅, 乔福元, 等. 巢式PCR检测人微小病毒B19非结构蛋白DNA的应用价值[J]. 华中科技大学学报(医学版), 2004, 33(4)：412-415.

[3] 张之南, 郝玉书, 赵永强, 等. 血液病学[M]. 北京： 人民卫生出版社, 2011.

[4] 李莹. 中药在抗呼吸道病毒感染中的治疗进展[J]. 光明中医, 2008, 23(9)： 1395-1396.

[5] 中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议(第四次修订) [J]. 中华儿科杂志, 2014, 52(9)： 641-644.

[6] 中华医学会儿科学分会血液学组,《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童急性髓细胞白血病诊疗建议[J]. 中华儿科杂志, 2006, 44(11)： 877-878.

[7] Kinney JS, Andemon LJ, Farrar J, et al. Risk of adverse outcomes of pregnancy after human Parvovirus B19infection [J]. J Infect Dis, 1998, 157(4)：663-667.

[8] 陆谨, 李桦. 血细胞减少患儿血液标本中人微小病毒B19-DNA的检测[J].中国小儿血液, 1997, 2(4)：163.

[9] 郑岩. 120例儿科患儿微小病毒B19感染的近期研究[J].中国优生与遗传杂志, 2007, 15(8)： 37-38.

[10] 许东亮, 张国成, 聂晓晶, 等. 小儿血液系统疾病人细小病毒B19感染的研究[J]. 陕西医学杂志, 2014, 43(9)：1107-1109.

[11] 曹虹, 贡树基, 赵卫, 等. 人微小病毒B19感染的研究进展[J]. 微生物学通报, 2007, 34(2)： 332-338.

[12] Kerr JR, Mattey DL. The role of Parvovirus B19and the immune response in the pathogenesis of acute leukemia [J]. Rev Med Virol, 2015, 25(3)： 133-155.

[13] Bonsch C, Zuercher C, Lieby P, et al. The globoside receptor triggers structural changes in the B19virus capsid that facilitate virus internalization [J]. J Virol, 2010, 84(22)：11737-11746.

Characteristics and prognosis of parvovirus B19infection in Pediatric leukemia patients in Suzho u

LU Ye, HU

Shaoyan, HE Hailong, LIU Suxiang, KONG Lingjun, FAN Junjie, XIAO Peifang
(Department of Hematology, Children’s Hospital of Soochow University, Suzhou 215025, Jiangsu, China)

ObjectiveTo explore the effect of parvovirus B19(VB19) infection on pediatric leukemia patients.MethodsThe pediatric leukemia patients were enrolled in the study in the Children's Hospital of Soochow University. Expression levels of VB19-DNA-PCR were detected using the polymerase chain reaction. Positive patients would be monitored and treated by conventional treatment as well until VB19gene became negative. The data was compared according to the VB19clearance time, clinical symptoms and blood counts to evaluate the effect.ResultsIn the 3009 samples from 824 pediatric leukemia patients, there were 36 samples (1.2%) from 12 cases (1.5%) of pediatric leukemia paients with positive VB19infection. Among the positive patients, 11 cases (1.9%) were from 582 with acute lymphoblastic leukemia (ALL) patients and 1 (0.45%) was from 212 with acute myeloid leukemia (AML). According to the treatment stage, 3 cases were in initially diagnosed period, 2 cases in early stage of consolidation chemotherapy, 4 cases in delayed enhanced chemotherapy period, and 3 cases in maintenance chemotherapy period. According to the treatment response, 4 cases were in continuous treatment, 2 cases were sensitive to treatment, and 3 cases were drug resistant. In the drug resistance group, 2 cases developed into the pure red cell aplastic anemia (PRCA). After treatment, one was recovered from PRCA with VB19cleared, the other one remained PRCA with continuously positive VB19.ConclusionsMore VB19virus infection in pediatric ALL happened in delayed enhanced chemotherapy period. The persistent presence of VB19infection on pediatric leukemia patients is closely related with PRCA.

parvovirus B19; acute lymphoblastic leukemia; pure red cell aplastic anemia; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.05.004

2016-07-19)

(本文编辑：邹 强)

国家自然基金资助项目(No.81170513，81370627)；江苏省临床重点专病项目(No. BL2013014)

胡绍燕 电子信箱：hsy139@126.com