腹腔镜逆行Miles手术

潘凯

•名家手术•

腹腔镜逆行Miles手术

潘凯

潘凯1990年在同济医科大学获医学博士学位，现任深圳市人民医院胃肠外科主任。1991年10月至1992年4月赴德国布莱梅港市中心医院普外科深造。2002年6月至2003年1月再赴德国爱尔兰根大学医学院纽伦堡市医院访问交流。1999年被聘为暨南大学医学院硕士研究生导师。2000年聘为普外科主任医师。现任《中华胃肠外科杂志》《中华腔镜外科杂志》《腹部外科杂志》《腹腔镜外科杂志》《岭南临床外科杂志》《消化肿瘤杂志》编委；《中国内镜外科杂志》《中华普通外科学文献》杂志常务编委。中国医师协会肿瘤外科专业委员会委员、中华医学会广东省结直肠外科专业委员会副主任委员、中国医师协会广东省胃肠外科专业委员会副主任委员、广东省微创外科专业委员会副主任委员、暨南大学微创外科研究所副所长。主编《腹腔镜胃肠外科手术图谱》《腹腔镜胃肠外科手术学》（第一版、第二版）、《腹部外科急症学》4部著作，均由人民卫生出版社出版发行。获省级重大科技成果奖一项。获国家知识产权专利局发明和实用新型专利15项，实现专利转化产品6项。培养硕士研究生15人。

腹腔镜逆行Miles手术采取先将患者放置改良右侧卧位，从会阴部游离直肠肿瘤及其周围组织。然后将患者改换平卧位，用腹腔镜常规根治性切除直肠肿瘤，并行结肠永久性结肠造口。手术方式突出了会阴部操作和腹腔镜腹部手术的优势，使手术切除过程更加精细，操作更加方便，同时可减少术后切口感染。

直肠肿瘤； 腹腔镜； Miles术

常规的Miles手术是在截石位下先行腹腔手术部分，然后行会阴部切除，最后回到腹部行人工肛门建立［1］，优点是先结扎肿瘤根部血管，然后切除肿瘤，符合肿瘤治疗原则，且术中不用改变患者体位，而缺点是：（1）术后会阴部切口感染率高，由于先行腹部手术部分，术中可能使部分直肠内容物推出至肛门外，污染局部，即使行会阴部手术前进行再次消毒，但受体位限制，不可能彻底有效消毒术野；（2）会阴部切口紧贴手术床面，导致手术野显露不充分；（3）无影灯照射角度与术者视角形成锐角，导致操作者视野不良，常需反复调整灯光方向；（4）患者取截石位行会阴部手术时，术者双臂架空操作，姿态易疲劳，助手较难协助暴露，且术者观察术野已较困难，其他人更加难以观摩或监督；（5）遇到肿块较大，或向周围组织浸润时，上述不利因素更增加手术难度。因此我们改变手术程序，调整患者体位，采用先会阴后腹部的次序。

一、一般资料

深圳市人民医院胃肠外科从2014年3月至今共完成腹腔镜逆行Miles手术30例，年龄35～78岁，中位年龄62岁；男23例，女7例，直肠肛管肿块约3～7 cm大小，肿块下缘距肛缘距离2～4 cm，术前诊断为T3N1～2M0，术后病理：低分化腺癌15例；中分化腺癌10；未分化癌5例。上述病人均顺利完成手术，手术时间2～2.5 h，平均2.1 h，术中出血20～150 ml，平均35 ml；术后住院时间10～30 d，平均12 d。术后2例出现会阴部切口感染，其余患者伤口均一期愈合。

二、手术步骤（手术视频见光盘）

（一）气管插管全身麻醉后，先行会阴部病灶切除

患者取改良右侧曲腿卧位，先使患者右侧卧位，双髋关节屈约60°，膝关节曲90°，双上肢环抱胸架（图1）；调整手术床，头低脚高30°；向右倾斜20°（图2）。常规消毒铺巾后，将肛门口荷包缝合关闭。以肛门口为中心做一前后纵径的梭形切口，切开皮肤、皮下组织，先在尾骨前方切断肛尾韧带（视频1），沿两侧切断肛提肌，在前方切断耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌（图3）。将适形的手套改装的水气囊塞入会阴部切口内（视频2），分层缝合皮下组织和皮肤（图4、5）

（二）腹部腹腔镜手术

将患者改成仰卧位，常规消毒铺巾腹部手术区域，放置腹部套管及手术步骤与腹腔镜直肠癌低位前切除术相同。在水气囊的膨胀作用下，沿骶前间隙分离直肠系膜直至尾骨尖，在此很容易与会阴部手术区域相会合（视频3），在白色水气囊的指引下向两侧迂回，在直肠前方相会，完整游离直肠肿块及其相关组织（图6）。将左下腹套管孔扩大为直径3 cm切口，放置切口保护器，将肛门直肠肿瘤、相连乙状结肠及其系膜由切口拉出，规范切除（图7）。近端结肠做人工肛门（图8）。

讨 论

一、术中会阴部手术操作要点分析

逆行Miles手术是先解决难点病灶问题，通过体位变换，将手术区域放在常规手术功能位置。病变位置暴露清楚，术者视野良好，操作方向向下，不易疲劳。手术一开始就把肛门口缝闭控制，消除创面污染源头。手术野远离手术床面，易于手术区域充分消毒。手术视野好，便于术者和助手协同手术，操作确切，可使会阴部手术出血少，减少副损伤几率，手术时间短，减少术后感染几率。

二、腹腔镜手术操作特点分析

传统的腹腔镜Miles手术操作的难点在于盆腔的深处的分离［2］，尤其是当直肠肛管肿块较大，与周围组织距离较近时，其操作界面处在一狭缝中。而逆行切除的优势是，把这部分工作放在会阴部的手术中完成，将肿瘤组织这一“瓶塞”游离后推入容积较大的盆腔内，将水气囊放在会阴部切口内，借助其弹力，有利于深部组织的显露，化深为浅，加快游离的速度。同时有白色手套的指引，也有利于腹部手术与会阴部手术创面会师。

图1 改良右侧曲腿卧位图2 调整后的右侧曲腿卧位图3 会阴部梭形切口向内切开图4 将水气囊塞入会阴部切口内图5 分层缝合皮下组织和皮肤图6 水气囊的膨胀作用利于盆腔深部组织显露图7 放置切口保护器拉出标本图8 近端结肠做人工肛门

[ 1 ] 张克明, 陶凯雄. 经腹腔镜行Miles手术临床应用体会 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2014, (5): 54-55.

[ 2 ] 池畔, 陈致奋. 低位直肠癌的腹腔镜手术-内括约肌切除术、Miles手术还是肛提肌外腹会阴联合直肠切除术 [J]. 中华胃肠外科杂志, 2015, (8): 750-754.

Recessive Miles operation by laparoscopes

Pan Kai. Department of Gastrointestinal Surgery, Shenzhen People′s Hospital, The Second Aff i liated Hospital of Jinan University, Shenzhen 518020, China
Corresponding author: Pan Kai, Email: szpankai@126.com

Laparoscopic recessive Miles operation was performed, firstly in the improved right lateral position, the rectal tumor and surrounding tissue were dissociated on perineal region. Secondly patient was put in horizontal position, common radical resection of rectal cancer was performed under laparoscopy, and same time the permanently colostomy was done. This kind operation had the manipulate advantage both in the perineal and abdominal region. It was ref i ned and convenient to perform the operation, and to reduce wound infection rate after operation.

Rectal neoplasms; Laparoscopes; Miles operation

2016-01-15）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.020

518020 深圳市人民医院胃肠外科

潘凯，Email：szpankai@126.com

潘凯. 腹腔镜逆行Miles手术[J/CD]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 86-88.