全民健康模式下的医生职能再定位

金琳雅 史怀璋

•医学与人文•

全民健康模式下的医生职能再定位

金琳雅1史怀璋2

史怀璋主任医师，教授，哈医大一院神经外科三病房主任，博士研究生导师。2002年获哈尔滨医科大学神经外科博士学位。2005年于北京宣武医院神经外科研修，师从凌锋教授。2006年于美国IOWA大学临床医学院神经介入中心做访问学者，师从Dr.Chalopka。2014年于美国Clevcland Clinic神经外科做访问学者。目前为中华医学会神经外科分会神经介入学组副组长，中国医师协会神经外科分会常委，中国卒中学会理事，介入分会常委。黑龙江省医师协会神经外科分会秘书。黑龙江省医师协会神经介入学组组长。《中国脑血管病杂志》编委，《中华神经外科杂志》审稿专家，《International Neuroradiology》审稿专家。

全民健康观念的提出和大力推行使得原有的医生角色不能适应现今的医疗卫生服务体系。因此，深入剖析全民健康的内涵，理清医学模式演变的历史轨迹以及随之变化的医生职能，借鉴发达国家医疗改革经验，并结合我国实际情况对全民健康模式下的医生职能进行再定位具有重要意义。

伦理学，医学； 哲学，医学； 全民健康； 医生职能

国家主席习近平在全国卫生与健康大会上提出“没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业作为重点，在健康中国理念的指导下，全方位、全周期的保障人民健康［1］”。2016年8月26日，中共中央政治局审议并通过了“健康中国2030”规划。这种全民健康观的提出和大力推行意味着医疗卫生行业的关口发生前移，从治疗疾病移向预防疾病；医疗卫生服务下移，由家庭、社区医生站好第一班岗，三级医院医生着重于危重疾病的治疗与科学研究。全民健康模式的出现意味着医生的职能也随之发生重大转变。

一、全民健康含义

（一）医学内涵

19世纪前，我国由于长期战乱，经济水平滞后，卫生环境较差，传染性疾病肆虐，严重危害了人民的生命健康，影响经济建设与社会稳定。鼠疫、霍乱、天花、血吸虫病与黑热病等传染性疾病广泛流行且缺乏预防、治疗疾病的有效手段，造成民众大量死亡，贫病交加，民不聊生。因此当时的医疗卫生事业将重心放在防治传染病上。20世纪中期，民众面临营养不良、贫血、胃溃疡、生长缓慢等慢性疾病。20世纪末至21世纪初，人民生活水平普遍提高，营养充足，高血压、心脏病、糖尿病、肥胖症、结石病、癌症及艾滋病等现代文明病的发病率逐年增高，很多学者将这种疾病称为“生活方式病”。这种疾病种类的转变使得原有医学模式不能适应医疗服务需要。

从疾病观到健康观的转变更多的是一种理念的转变，是一个理论问题而非实践议题。大健康以国家健康价值观为核心，强调人个体的生理、心理、精神健康与环境、社会和谐统一，通过各类与健康相关的信息、产品和服务以及各类组织为了满足社会的健康需求所采取的行动，实现整体的、全面的、全社会的健康目标［2］。《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，健康观提倡的就是“治未病”，在日常生活中注重健康保健，用预防代替治疗。这种观念是主张用呵护健康代替治病防病，确定了健康战略的新靶点：将健康不仅视为个人最宝贵的财富，也同时定义为社会资产，而维护健康则成为了一种社会责任。以疾病为主的医学观念是战术上的勤奋掩盖了战略上的懒惰，而从疾病观向大健康观的转变是一个战术向战略转变的过程。

（二）经济内涵

从“治病防病”向“呵护健康”观念的转变在国家经济结构上也会产生深远影响。健康投资是提供公共产品、扩大内需、拉动经济发展的最直接增长点。改革开放30年以来，中国已经成为全球第二大经济体，国民经济水平保持持续高速的增长，人民生活水平稳步提升，人们逐渐将注意力转向健康维护。但在涉及到提高健康水平和健康投资时，人们普遍倾向于加大对医疗卫生设施的投入。在这种思想的影响下，1978年，中国的卫生总费用仅110.21亿元，人均卫生费用11.5元；到2008年，全国卫生总费用达到12 218亿元，人均卫生费用915元，增幅巨大。但与发达国家相比，我国的医疗卫生设施和体系还相对比较落后。在物质生活条件比较差的发展中国家，增加医疗卫生投入会明显改善居民健康状况，但随着医疗投入的加大，医疗健康产出的边际效益在递减。发达国家加拿大温哥华市长推行健康政策，在道路两旁修建自行车专用车道并增加绿植面积，通过城市公共建设的投入改变民众的生活习惯，改善民众的总体健康水平，使得全民免费医保的医疗系统所承担的负担得以减轻，这进一步表明健康产出的非医疗因素影响在不断上升，因此，关注健康和经济之间的关系具有重要的现实意义。

（三）社会内涵

现代医学发展将医学模式从生物模式转向生物－心理－社会医学模式，这代表了个人卫生时代向社会卫生时代的转变。健康模式强调的是一种整合医学的观念，从人的整体出发，这使得人们对疾病成因、治疗、康复和健康现象的价值观念发生了革命性的转变。经济全球化、中国社会结构转型、市场经济发展和社会需要结构层次提高从根本上促进了医学模式的转变，民众对生活质量的追求。消极被动、治病救人和应急性补救式卫生模式已经让位于积极主动、预防为主的医疗卫生模式。疾病健康观的转变以及医疗服务模式演变意味着社会认识已实现飞跃：由关注基本生活需求转为关注健康需要；由关注个人卫生转向关注社会卫生；由关注个人的生理性健康转为关注个人生理、心理、精神的整体健康；由关注日常生活环境转为关注社会环境；由关注国家发展水平转向关注整个社会系统的结构质量，这种社会系统包括国家、市场、社区、民间社会、家庭生活以及个人；由关注国家发展质量转为关注全球性社会的健康发展水平［3］。

（四）人文内涵

健康同时还体现了一种人文精神，更体现了文明进步的程度。WHO认为，健康不仅仅是没有生理疾病或者消除疾病，还包含了体格、精神的健康，以及人与社会和谐共融的状态。健康作为人全面发展的基础，既是经济发展和社会进步的根本目标，也是实现经济社会发展的基本条件［4］。国际上，国民健康水平反映的是一个国家经济社会发展水平，以及这个国家和地区文明发展的程度。2012年伦敦奥运会开幕式上，英国政府在充分展示其历史文化与流行音乐以外，拿出大量时间展示它的公共卫生服务体系［5］，用优异的医疗服务展示国家的发展水平。这更加表明医疗卫生水平是检验一个国家文明发展水平的重要标准。

二、医生职能的历史演变

医生职能总是随着医学模式的转变而变化的，医学模式主要经历了生物医学二元论、整体论和消费者权利保护主义3个阶段［6］，相应地，医生角色也有了专家、伙伴及服务者3种角色。

（一）专家职能

医生专家职能是随着生物医学二元论崛起而产生的，这种模式使得自然科学和实证研究得以迅速发展。在生物医学模式的影响下，学者普遍认为自然科学的理论与实践是客观而真实的，心理或精神方面反映出来的事物是主观、不具科学性的［7］。二元论模式将人与心理、精神、自然环境和社会因素脱离开来。在这一传统的医学模式下，医生的职能是：在医疗诊疗过程中做出客观的专家决策，并使患者遵从这些决策。在生物医学二元论模式下，医生与患者之间出现了沟通方面的鸿沟。这种医生角色适用于急诊急救的清况。患者在这种情况下病情严重，受重伤或意识休克而处于相对无助的医疗地位，决策权和医患关系的主导地位全面向医方倾斜，而患方在医疗活动的互动中作用微乎其微，将自身完全交付给医生。但这种专家角色在精神性、心理性、功能性疾病方面却会遇到多重阻碍，就是在病理变化明确的生理疾病方面也不是毫无阻碍。专家权威的专断控制，可能引发患者的逆反心理，从而使患者产生了不遵医嘱的行为。除此以外，患者自身具有多样化的观念、对医生医疗行为的偏见等也都可能引发不遵医嘱的行为。医生的专家职能忽视了患者作为个体具有主观能动性这一事实。患者作为接受医疗诊治的一方，其主、客观因素对医生的诊断、治疗都有着不可忽视的影响。

（二）伙伴职能

随着20世纪科学技术，特别是护理学的进一步发展，使人们开始用整合观、整体观去看待患者与疾病相互联系。整合医学强调的是：从人的整体出发，将医学领域现今的知识理论与临床实践进行有效地整合，重视生理与心理、精神、社会因素的互动关系，根据这种互动关系进行修整、调整。整体论的医学模式，医生是医学方面的专家，而病人是自己疾病的“专家”，医患双方通过平等合作，发挥各自领域的“专长”，为治愈疾病、维护健康做出努力。医患双方是诊疗过程中的伙伴，医方除了诊断者和治疗者的角色，还充当着患方的合作者、情绪疏导者以及社会支持者。患者心理因素与社会因素得到了多重关注。这种伙伴式的医患关系使得双方沟通交流的机会和条件大幅提升，为建立和谐融洽的医患关系奠定了基础，从而提高了患者在诊治活动中的遵从率，减缓患者在诊疗过程中紧张焦虑的情绪。与此同时医患双方的伙伴关系并不能使患者在诊疗过程中占据主导地位，患者虽然是自身疾病状况的专家，但有价值的医疗资源还掌握在医方手中（包括诊治、用药本身，也包括医生的关注等）。当医患双方利益发生冲突时（例如，患者试图得到某些医疗服务，而医生出于想法冲突、成本太高、或对患者用处不大等原因，不愿或不能满足患方要求）伙伴式的医患关系则会发生对抗，双方均试图通过掌控治疗活动来解决冲突。

（三）服务者职能

随着欧美发达国家医疗技术水平的进一步提高，民众的疾病健康观念也发生了巨大转变：个人的健康生活状态，主要取决于自身的生活习惯（如饮食、酗酒、吸毒等影响健康的主观行为），而不能将其归罪于国家及医疗机构。消费者权利保护主义下的患者成为了医疗服务、医患关系的中心。消费者权利保护主义的核心是患者拥有绝对的自主权，并形成民主化的医患关系。这种新型的医患职能分配使患者和医生在更为平等的地位上进行医疗卫生互动，将主动权与决策权让渡给患者，为患者保留最大的选择空间，而医生则进行健康观念的传播，对患者进行价值上的引导。医生这种服务者的职对改善诊疗效果、推进医疗服务体系，提高医患关系具有至关重要的作用。

综合考量现今中国的医学发展与医疗现状，我们在借鉴欧美发达国家医学模式的同时也应结合本国现实情况，包含中医理论的系统、整体、辩证的观点，反映出具有中国自己特点的医学模式，这包含的不仅仅是生物、心理、社会等因素，而且还应该包含中医的系统、整体、辩证的因素，也可把医学辩证法作为其内涵引入，在全民健康模式的思想引导下形成中国特色的“多元医学模式”。

三、全民健康模式下的医生职能重构

纵观医学模式的历史变革，随之产生的不同医生社会角色与社会地位的历史变迁，医生角色发生了根本性的改变，医生职能从单一治病救人的实践家，逐步演变为医学的践行者、社会健康的教育者以及社会工作者。职责也从治疗疾病丰富为疾病治疗与社会服务。这意味现代医生角色是集科学家、教育者和社会实践者于一体。

（一）疾病治疗者

医生的首要职责就是救死扶伤，为病患解除病痛。医生的职业特性决定了医务工作者药通过终身的学习与实践，不断掌握并精进医学知识与治疗手段，尽心竭力的为患者服务。在任何政治、经济、社会环境下医生都不能限制、终端甚至拒绝为病人提供医疗卫生服务；病人的病痛包含了躯体层面和精神层面。在治疗疾病的过程中躯体痛苦一般可以通过药物治疗加以减轻，甚至控制；而心理与精神痛苦除了药物治疗以外还需要医生用细致入微的关切给予患者抚慰，用同情心贴近病人疾痛，给予患者社会支持。与此同时医生要不断提高人文修养。我国现代外科之父裘法祖提出：“德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医”。更深刻说明了医生应当德才兼备，而德更要在才之上［8］。只有医学技术水平与医学艺术水平平衡稳定的提高才能更好的开展医疗行为，尊重病人的自主权和知情权，与患者保持和谐融洽的医患关系，推进医疗卫生事业不断向前发展。

（二）健康教育者

从医学技术角度看，临床医生是推动“防病治病”向“维护健康”转变的主力军。现今“生活方式病”为主，面对大量的慢性疾病，医生需要转变临床哲学思维，认识到预防疾病、开展健康教育的重要意义。随着经济水平、文化水平的不断提高，大众对健康的需求日益增长，医学知识的的专业性使得公众对健康讲座、网络、广播、电视中各种健康类节目需求与日俱增。临床医生应该更多的承担起健康教育责任与义务。日内瓦召开的世界卫生大会通过了“21世纪人人享有卫生保健”的目标，这表明健康已经成为了人类发展的核心议题。全民健康模式给医学发展指出了全新的方向，医学应该更多从关注疾病、治疗疾病转向关注健康、呵护健康。慢性病的特性决定了治愈的几率仅占少数，患者更需要的是心理精神上的安抚，长期甚至是终身的医学照顾，正如研究科技史的学者所说，现在到了一种“后医学时代”：我们需要对病人施以照顾，而施与照顾的主题不仅是医生，也包括患者及患者家属，这种照护是医学性的也是精神性的，我们希望病人和他们的家属了解这些。医生通过有效的知识输出，使患者知晓医生的教育职能，为其减轻病痛，缓解症状，舒缓压力，预防其他疾病和并发症的出现。而医生健康教育的对象并不仅限于患者本身，健康人也可以通过接受健康教育增强抗病能力，预防疾病的发生，早期发现病症，保持身体健康，推迟老年病的到来［9］。药物治疗、营养指导、心理咨询、行为改变、健康教育都可以为健康模式的推行贡献一份力量。21世纪医学的目标是促进人类健康，提高人类生活质量。

（三）医疗合作者

为合理配置卫生资源、解决“看病难、看病贵”问题，缓解医患矛盾，2014年李克强总理在政府工作报告中提出”健全分级诊疗体系”，而实现分级诊疗的一个重要方式是推行医疗联合体。北京朝阳区作为试点实践了“区域医疗联合体”，并在《朝阳区区域医疗联合体工作实施方案（试行）》中将其定义为由三级、二级综合医院和社区卫生服务机构组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体［10］。医疗联合体意味着由核心医院牵头，部分科室一对一对口帮扶，通过专家出诊、查房、病例讨论、带教、培训等多种方式，提升联合体对口单位的医疗服务水平。建立患者双向转诊绿色通道，通过搭建预约平台等方式，将疑难、危重症转至核心医院，慢治疗和康复治疗转移到二级医院和社区卫生中心，实现患者在医联体内高效流动。医生在实现分级诊疗中扮演者重要角色。通过三级医院的专科医师、社区中心的全科医师和健康管理师这三个层次的医务人员的团队式合作，将部分不需要在大医院接受治疗的患者转移到社区进行管理。患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医师负责，这些专科医师同时负责社区全科医师的培训工作；全科医师负责实施专科医师的治疗方案，及时掌握病情；健康管理师则负责慢病患者的日常联络随访，对患者的生活方式进行全方位健康干预。医生通过团队合作实现患者在医疗活动中形成有序流动，实现医疗资源合理配置。

[ 1 ] 人民网. 习近平: 没有全民健康就没有全面小康[EB/OL]. (2016-08-21).

[ 2 ] 大健康[EB/OL].[2016-11-02].http://baike.baidu.com/link?url=mQ Da2vq8nNXnLMs3khBZ 0mZPU2sC6pLbNVi-lM55hlcxZQ_p9GV Hbh-BHiLhzbK9SqoePISNpZzRQXnA-eG_bMAfJkLOCxOu AIBybzOATPuLymgJlzyejVdMOQ2DpRiy.

[ 3 ] 刘继同. 健康社会化与社会健康化: 大卫生与新公共卫生政策时代的来临 [J]. 学术论坛, 2005, (1): 141-145.

[ 4 ] 岳力芳. 论科学发展观基本理念的内在逻辑[D]. 山西: 山西大学, 2010.

[ 5 ] 尹梅, 张晓奥. 信任是和谐医患关系的基础 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2016, 5(4): 364-366.

[ 6 ] 陈思泽, 李继红, 刘美汾. 肿瘤科医生对自身角色的认识与期待 [J]. 中国社会医学杂志, 2011, 28(4): 252-253.

[ 7 ] 李强, 韩威. 不同医学模式下医生角色之比较 [J]. 中国医学伦理学, 2002, 15(5): 12-13.

[ 8 ] 尹梅.基于人文关怀的和谐医患关系构建探讨 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2012, 1(1): 141-143.

[ 9 ] 杨秉辉. 临床医生要以健康教育为己任 [J]. 中国健康教育, 2013,

[ 10 ] 29(6): 483-484.刑春利. 从社区角度分析医联体模式下分级诊疗的实施现状[D].北京: 北京中医药大学, 2016.

Relocate physician function with the universal health model

Jin Linya1, Shi Huaizhang2.1College of Humanities and Social Sciences, Harbin Medical University;2Department of Neurosurgery, The First Aff i liated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China
Corresponding author: Shi Huaizhang, Email: huaizhangshi@163.com

The concept of ″universal health″ makes the original doctor′s role which can not been adapt to today′s health service system. Therefore, it was of great significance to further analyze the connotation of the universal health, to clarify the history of medicine pattern evolution and the changes of the functions of doctors. We should learn from the developed countries′medical reform experience, and combine the actual situation in our country, for relocating the doctor′s functions.

Ethics, medical; Philosophy, medical; Universal health; Doctor function

2016-12-01）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.019

2014年度省社科重点规划项目《医疗体制转型与我国医患关系变革研究》（No.14A005）

150086，哈尔滨医科大学人文学院1；哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科2

史怀璋，Email：huaizhangshi@163.com

金琳雅, 史怀璋. 全民健康模式下的医生职能再定位[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 81-85.