加速康复外科在结直肠外科应用中应关注的若干问题

秦环龙 贾震易

•述评•

加速康复外科在结直肠外科应用中应关注的若干问题

秦环龙 贾震易

秦环龙主任医师、教授、博士研究生导师。上海市第十人民医院/同济大学附属第十人民医院院长、同济大学医学院肠道疾病研究所所长、同济大学医学院信谊微生态临床研究和诊治中心主任。主要从事胃肠道肿瘤、肠外与肠内营养和肠道微生态的基础与临床研究。目前担任中华医学会肠外肠内营养学分会常务委员、中华预防医学会微生态学专业委员会常务委员、中国医师协会外科临床营养学分会副主任委员、上海市预防医学会微生态专业委员会主任委员、上海市医学会肠外肠内营养分会候任主任委员及上海市大肠癌专业委员会副组长。担任《中华临床营养杂志》、《肠外与肠内营养》、《上海医学》及中华结直肠疾病电子杂志副主编，兼任《中华普通外科杂志》、《中华实验外科杂志》、《中国实用外科杂志》及《Gastroenterology Research and Practice》等杂志编委。享受国务院政府特殊津贴。承担国家自然科学基金重点项目、面上项目，科技部973前期、863子课题、科技重大专项子课题、上海市科委重大项目和重点项目及教育部博士点基金等20余项科研项目。发表学术论文350余篇，SCI收录论文100篇。

加速康复外科（ERAS）在结直肠外科应用已有多年，微创手术的发展及围手术期一系列干预措施的革新，提高了患者的康复速度，减少了术后住院时间和治疗费用。目前国内结直肠外科领域ERAS推广和普及程度还不能令人满意，医护人员的理念、患者的认识不足、诊疗模式的限制及卫生政策的缺乏等因素是阻碍其临床实践的重要原因。通过建立ERAS临床路径、发展MDT诊疗模式、优化诊疗流程、成立ERAS示范中心、加强患者宣教及制定相关政策有助于推动ERAS在结直肠外科的开展，使广大患者和医护人员受益。

结直肠肿瘤； 外科手术，微创性； 加速康复外科

近年来，随着麻醉学、微创外科学以及疼痛控制等学科的发展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念逐渐形成并应用于临床实践。ERAS针对围手术期传统的医护行为进行了一系列改良、优化和组合，目的在于最大程度减轻手术及围手术期治疗措施产生的应激反应，维持内环境稳定，从生理、心理及社会医学模式角度加快患者的康复。

ERAS在结直肠外科中的临床应用始于1995年Kehlet团队的探索性研究，2007年黎介寿院士在《中国实用外科杂志》上发表的“快速康复外科的概念”一文中首次在国内介绍了ERAS。经过近20多年的发展，结直肠外科快速康复治疗理念和方法已经比较成熟，在大量循证医学证据基础上确定了20多项围手术期干预措施，包括了术前宣教、术前戒烟／戒酒4周以上、不常规术前机械性肠道准备、缩短禁饮时间至术前2 h、术前口服碳水化合物、不常规给予术前镇静、深静脉血栓预防、术前30～60 min钟给予预防性抗生素、标准化麻醉方案、预防术后恶心呕吐、微创手术、术后不常规留置鼻胃管、不常规放置腹／盆腔引流管、优化术中补液、术中保温、尽早拔除导尿管、包括硬膜外镇痛在内的综合术后镇痛、控制术后高血糖、术后早期经口进食、术后早期下床活动等内容［1-2］。国内外研究均表明，实行了加速康复手段下的结直肠外科术后并发症不增反降，同时提高了患者的康复速度，减少了术后住院时间和治疗费用、加快了床位周转率，具有良好的卫生经济学效益［3-5］。有学者将其称为继腹腔镜手术后结直肠外科的第二次革命［6］。

一、快速康复实践中需关注的问题

由于多方面原因，目前ERAS在国内结直肠外科领域推广和普及程度还不能令人满意。许多医疗单位采用的往往只是其中的一部分手段，很难说是真正意义上的加速康复。其原因是多方面的，既有医护人员理念和患者认识的因素，也有传统诊疗模式和国家卫生政策层面的因素，现概述如下。

（一）医护人员的理念因素

ERAS颠覆了几十年甚至近百年医护人员对手术及围术期处理的传统认识，尽管已有大量循证医学证据表明ERAS众多治疗措施是安全的，并不会导致手术风险及并发症的增加，但在目前国内医疗大环境下，外科医生、麻醉医生及护理人员对ERAS处理方式的改变及提早出院的建议是否能被患者及家属接受，由此引发的医疗纠纷、投诉是否能及时、安全、妥善的处理等问题仍然心存疑虑。ERAS使得医疗效率提高，另一方面医护人员工作量也大大增加，担心工作量增加是否能够承受；加快床位周转率是否会使病房患者数量减少及空床增加等问题也是医护人员在ERAS推行过程中所担心的。

（二）患者的认识不足

调查显示约有80.7%的手术患者会产生焦虑，68%的患者存在不同程度的抑郁，由此可能使患者不能很好地配合手术及围术期的一系列措施。目前国内大多数患者及家属对ERAS理念也缺乏认识，对诸多处理措施存在不理解的情况。比如民间传统观念认为结直肠癌等大手术后应在床上多休息几天，术后1～2天就下床活动会使患者对增加切口疼痛和切口裂开的几率等问题产生顾虑；患者在术后胃肠道通气前会存在不同程度的腹胀情况，此时让他们进食流质也会使部分患者产生负面情绪；另外目前国内家庭看护条件和机制的薄弱使患者希望术后尽可能在医院多观察几天，提前出院是否会出现营养不良、伤口感染及造瘘口问题也是他们的主要担忧。

（三）诊疗模式的限制

目前国内大多数医院仍以临床科室为单位开展日常诊疗工作，亚专业的设立进一步细化了医护人员的分工。然而在ERAS临床实践过程中仅仅依靠结直肠外科医生是远远不够的，需要联合麻醉医师、营养师、康复理疗师、专科护士和心理治疗师等多学科专业人员开展全方位、多元化的协作才能完成，即所谓多学科协作模式（multidisciplinary team，MDT）。目前MDT模式在一些医院尚处于探索和初级阶段。因此也限制了ERAS的临床推动工作。

（四）卫生政策的缺乏

目前ERAS在结直肠外科的应用主要依靠专业学术团体倡导、有相关理念的医疗机构领导及科室主任推行，在政府卫生管理部门尚缺乏统一的认识，未制定相关政策给予支持。在这种背景下，不管是医院管理部门还是临床工作者，基本还是着重于“医疗安全第一”的理念，从而也限制了ERAS作为一种常规在结直肠外科临床广泛开展［6］。

二、快速康复实践中相关对策

（一）建立结直肠疾病ERAS临床路径

目前国家卫生部已颁布了多个与结直肠外科相关的临床路径，如结肠癌根治切除手术临床路径、直肠癌低位前切除手术临床路径、直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径及多个结直肠癌放化疗临床路径等。但尚缺乏ERAS相关的临床路径。实际上结直肠外科ERAS理念和方法已经历了20余年的发展，国内外也发表了多个共识及指南意见，临床路径制定的条件已经具备。同时其制定也十分必要，有助于将学术化的指南意见转变成一套标准化具备可操作性的治疗模式与治疗程序，起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用，必将推动ERAS在结直肠外科的进一步发展。

必须指出目前没有任何一种围手术期处置方案适用于所有结直肠外科患者，指南和共识意见为规范其围手术期管理起到框架作用，但不能教条地一并照搬。在临床路径制定过程中除了可将结肠、直肠分开以外，还应根据不同的疾病状态和个体情况细化路径内容，比如不同的肿瘤分期、术前不同的营养状况、高龄患者在路径实施过程中应有所差异。同时我们要清楚地认识到ERAS最终目的并不是缩短住院时间、减少住院费用，而是以患者的较快较好康复为目标。在ERAS临床路径制定过程中需避免“唯住院时间论”，不能以缩短住院时间作为疗效的硬性指标，也不能因为需要减少住院天数而放宽出院标准，否则将会导致患者再入院率的增加等一系列不良后果。

（二）推动MDT诊疗模式、优化诊疗流程

建立MDT诊疗模式是ERAS实践进程中必不可少的重要环节。这项工作仅仅依靠外科医生是无法完成的，需要各级医疗机构在行政领导层面给予理解、支持和有效的协调管理。同时应帮助参加MDT团队的麻醉医师、护师等相关人员充分理解ERAS的意义和重要性，掌握具体实施策略，才能更好地开展工作。目前在国内ERAS专业学术团体中已纳入了多位全国知名的麻醉、护理、康复等领域的专家，有助于MDT团队的建立及ERAS工作的开展。在MDT团队建立过程中要避免松散化、各自为战的组织形式。医疗机构可考虑给予独立建制和考评制度，以主要参与科室的2～3名负责人组成核心领导团队对患者围手术期的一系列诊疗计划作出决策并负责实施。

优化围手术期诊疗流程对ERAS的实现也十分重要。结直肠外科围术期处理不仅局限在住院期间，应拓展到住院前、出院后乃至手术后的放化疗阶段。如我院已专门成立了结直肠外科ERAS联合门诊、由外科医生、麻醉医生、营养师、护理人员及康复师共同坐诊。院前通过完善各项术前检查、营养筛查与营养干预、麻醉评估、宣教及心理辅导等工作，不仅可以减少术前等待时间，也可以为住院后的一系列快速康复措施奠定良好的基础。出院后通过建立家庭营养支持、造口护理、康复训练等一系列随访方案可以进一步巩固住院期间取得的成果，使患者安心，也可以得到持续康复［7］。

（三）成立ERAS示范中心

任何先进理念的推动都需要先行者，在传播和教育理念的ERAS理论的基础上，组建一组思想活跃、要求进步并且不计个人得失的先行团队，通过他们的引领作用可以积累开展ERAS的经验，并让更多的人看到ERAS的优势从而投身其中。因此在全国范围内成立ERAS示范单位,在推行ERAS的医疗机构内成立ERAS示范中心十分必要。此外良好且长期的奖励机制是ERAS推动中不可缺少的内容。特别是在实施初期，良好的奖励机制有助于医疗观念的发展、技术力量的提高。

（四）加强患者宣教

患者的依从性是快速康复能否达成的重要影响因素之一［8］。如有研究显示患者术前未得到宣教或接受了大量重复、自相矛盾、与自身疾病无关的信息是影响结直肠术后早期进食的主要障碍，而对于口服补充营养制剂及术后恶心与呕吐症状的认识不足也是患者术后拒绝进食的重要原因。如果患者术前充分掌握了相关知识（如术后饮食时间和目的、恶心呕吐处理等）、与工作人员有充分的互动交流，获得了提早出院的鼓励等则有助于患者早期进食及加快康复［9］。因此通过手术医师、护师、心理咨询师的术前指导、心理辅导及快速康复流程的宣教、充分告知患者围术期的注意事项、ERAS及腹腔镜的优势、术后可能出现的一些情况及恢复可能时间等，可以缓解患者术前的心理压力，有助于提高患者对各项快速康复措施的依从性。

（五）制定相关卫生政策

结直肠外科的ERAS方案打破了既往的许多常规做法，尽管已得到学术界大量证据支持，也有一些单位在实践过程中得到了良好的效果，但其推广和普及迫切需要国家卫生行政管理部门制定相关法规和政策给予支持。实际上，ERAS促进患者更快更好地康复，节省住院时间和医疗费用的目的与新医改背景下“缓解群众看病难、看病贵”的目标也是十分契合的。有了政府层面授予的“尚方宝剑”，管理者们才能把步子迈得更大，医护人员在实施过程中才能更有底气，患者也更容易接受。

综上，结直肠外科是快速康复理念率先开展的病种之一，其干预方案、治疗效果、可行性和安全性已经得到了诸多实践的充分证明，ERAS如果能得到有效实施，必然会使广大医护人员和患者从中获益，也有助推动MDT诊疗模式的建设。目前ERAS在结直肠外科总体发展趋势是向前的，特别是最近一些国家级ERAS专业学术团体纷纷成立，各学科知名专家在一起共商ERAS发展大计，不仅有力地推动了行政管理部门相关政策的出台，也有助于加强国内ERAS基础理论和临床实践的研究，为以后制定适合国人的干预措施和临床路径提供更可靠的依据。笔者相信，我国的结直肠外科在不久的将来必将迎来加速康复的快速发展。

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[ 6 ] 江志伟, 易学明, 黎介寿, 等. 快速康复外科应受到医院管理部门的重视和推广 [J]. 实用医学杂志，2012, 28(1): 5-7.

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Some problems in application of enhanced recovery after surgery in colorectal surgery

Qin Huanlong, Jia Zhenyi. Shanghai Tenth People′s Hospital Aff i liated to Tongji University/Research Institute for Intestinal Diseases of Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China Corresponding author: Qin Huanlong, Email: huanlong_qin@live.cn

Enhanced recovery after surgery (ERAS) has been used in colorectal surgery for many years. The development of minimally invasive surgery and a series of intervention measures innovation in perioperative period improved the recovery rate of patients, reduced the postoperative hospitalization time and treatment costs. At present, the domestic application and popularization degree of ERAS in colorectal surgery was still unsatisfactory. Some factors may hinder its clinical practice, such as the concept of medical staffs, the weak awareness of patients, the restriction of medical treatment mode and the lack of health policy. Establishing clinical pathway of ERAS, developing MDT mode, optimizing treatment processes, forming demonstration center, strengthening the education of patients and formulating relevant policies can promote ERAS application in colorectal surgery, which will benef i t the majority of patients and medical staffs.

Colorectal neoplasms; Surgical procedures, minimally invasive; Enhanced recovery after surgery

2016-12-12）

（本文编辑：刘正）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.001

200072 上海，同济大学附属第十人民医院/同济大学医学院肠道疾病研究所

秦环龙，Email：qinhuanlong@126.com

秦环龙, 贾震易. 加速康复外科在结直肠外科应用中应关注的若干问题[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 2-5.