良性阵发性位置性眩晕手法复位短期疗效不佳患者的临床特征分析

李建兴+周华磊+卢永田

[摘要] 目的 分析良性阵发性位置性眩晕手法复位短期疗效不佳患者的临床特征。 方法 选取2013年1月～2016年1月50例在我院确诊的BPPV患者，经过2周内3次以上的手法复位仍疗效不佳，记录各患者临床表现及随诊结果，探讨此类患者的临床特征。 结果 BPPV患者中，60岁以上的36例，占70.2%。纯音测听双耳正常19例，31例有不同程度的耳聾症状。冷热试验异常中同侧19例，对侧12例；高刺激速率ABR异常中同侧22例，对侧17例。单侧后半规管受累10例，单侧后半规管嵴顶受累11例，单侧水平半规管受累11例，上半规管受累者8例，混合型BPPV 12例。2周～1个月内痊愈23例，1个月后31例，2个月后35例，3个月后39例，1年内手法复位完全无效的9例，有效的41例中1年内复发的25例，占61.0%。 结论 短期疗效欠佳的BPPV患者多为60岁以上的老年人，嵴顶结石、多管受累可能是其复位效果不佳的影响因素。此类患者一次手法复位难以成功，多数需要联合多种复位方法，结合体位训练和药物辅助治疗。

[关键词] 良性阵发性位置性眩晕；临床特征；短期疗效；手法复位

[中图分类号] R741 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）06-135-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of benign paroxysmal positional vertigo patients with poor short-term efficacy of manipulative reduction. Methods 50 cases of BPPV patients cured in our hospital from January 2013 to January 2016 were selected. After 2 weeks， more than 3 times， the reduction was still not effective. Clinical manifestations and follow-up results of the two groups were recorded. Clinical characteristics of the patients were expored. Results Among the BPPV patients， there were 36 cases of more than 60 years old， accounting for 70.2%，19 cases of pure tone audiometry normal ears， and31 cases with different degrees of hearing loss. Among the cold and hot test abnormal patients， there were 19 cases with ipsilateral and contralateral to the other 12 cases. Among the High stimulation rate ABR abnormal patients， there were 22 cases with ipsilateral and contralateral to the other 17 cases. There were10 cases of unilateral posterior semicircular canal involvement， 11 cases of unilateral posterior semicircular canal involvement， 11 cases of unilateral horizontal semicircular canal involvement， 8 cases of the upper semicircular canal involvement， and 12 cases ofmixed BPPV. There were 23 cases of 2 weeks to 1 months to cure， 31 cases of after the 1 month， 35 cases of after the 2 month， 39 cases of f after the 3 month， 9 cases of 1 years of manual reset completely ineffective. In 41 cases effective， the recurrence rate was effective in 25 cases， accounting for 61% of the cases in the last 1 years. Conclusion Short term efficacy of poor BPPV patients most are the elder people more than 60 years of age. Calculus of the top of the roof， multiple involvement may be the influence factors of poor reset effect. Such patients with a manual reduction are difficult to succeed， most need to combine a variety of reduction methods. It needs to combine with postural training and drug assisted treatment.

[Key words] Benign paroxysmal positional vertigo； Clinical features； Short-term efficacy； Manual reduction

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种常见的外周性眩晕疾病[1]，俗称耳石症，发病年龄不限，表现为与头动有关的短暂眩晕、眼震及自主神经症状，一般由头位变动诱发，具有自限性，在所有眩晕患者中BPPV 约占17%～20%[2]。临床上治疗BPPV常给予手法复位，大部分典型的单半规管型的BPPV 患者经过复位后生活质量能得到明显改善，而多个半规管受累的BPPV患者不但诊断较困难，且治疗后常有复发，不仅增加了患者的经济负担，也严重影响其生活质量。本研究回顾性分析经过反复多次手法复位但疗效不佳的BPPV患者的临床表现及长期效果，进行随访跟踪记录，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2016年1月在我院耳鼻喉科确诊的BPPV患者50例，诊断标准依据《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估》[3]。其中男19例，女31例，年龄25～82岁，平均（62.0±12.4）岁，60岁以上的36例，占70.2%。所有患者均为在本科首诊，并且在2周内进行≥3次手法复位仍效果不佳，初次就诊时的病程为6d～19年。

1.2 研究方法

所有入选患者常规进行耳科局部检查、纯音测听、冷热试验、高刺激速率ABR、颅脑MRI。另行Dix-Hallpike和Rolltest检查，红外线视频眼震仪（vide-onystagmography， Micromedical，美国）对患者的变位性眼震进行记录，从而确定患者受损半规管位置。

对所有患者继续进行手法复位治疗，上半规管BPPV采用Yacovino法予以复位[4]，水平半规管BPPV和水平嵴顶BPPV联合采用Barbecue+Gufoni[5-6]或Casani[7]法予以复位，必要时辅助健侧强迫卧位法，后半规管和后半规管嵴顶BPPV采用Epley+Semont法联合复位[8-9]，混合型BPPV对受累半规管逐一采用相应的复位方法。所有患者在治疗期间记录眩晕程度和眼震变化，复查次数为2周内隔天，2周后隔周，1个月后每个月均应复查一次。

手法复位疗效评估标准[10]：痊愈：位置性眼震或眩晕完全消失；有效：位置性眼震或眩晕减轻，但未完全消失；无效：位置性眼震或眩晕无变化、加剧或转为他型。有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%，治愈者至少随访3个月，评估患者的远期疗效。

2 结果

2.1 BPPV手法复位效果

所有患者均进行多次手法复位，从首次治疗开始隔天复查，2周～1个月内痊愈23例，1个月后31例，2个月后35例，3个月后39例；1年内有9例多次手法复位完全无效，在有效的41例患者中，1年内复发25例，占61.0%。见表1。

2.2 听力学检测与影像学结果

所有BPPV患者纯音测听中，双耳正常19例，其余31例显示出不同程度的耳聋症状。冷热试验中，对侧异常患者12例，同侧异常患者19例；高刺激速率ABR中，对侧异常患者17例，同侧异常患者22例。MRI检查所有患者未见明显异常。

2.3 受累类型及其眼震特点

所有短期复位疗效不佳的BPPV患者中，单侧后半规管受累10例，单侧后半规管嵴顶受累11例，行Dix-Hallpike诱发的眼震中，后半规管嵴帽受累型持续时间明显长于后半规管型。11例单侧水平半规管受累患者中，诱发眼震水平扭转向上6例，强弱左右不等，但不容易辨别；5例眼震反复转换。上半规管受累者8例，均可诱发下跳性眼震，双侧5例，单侧3例。混合半规管12例，单侧水平半规管+单侧后半规管4例，双侧诱发水平向地性眼震，一侧诱发出扭转上跳性眼震；双侧后半规管8例，诱发眼震为向地型。

3 讨论

BPPV是由体位变化而诱发的前庭半规管疾病，绝大多数原因不明，称为原发性或特发性BPPV，文献报道比例占50%～97%[11]。随着近年来对BPPV的重视和临床治疗水平的提高，大部分患者可通过手法复位缓解症状，但随访结果发现，不少患者手法复位效果不尽人意，生活质量无法保证。

本研究中，所有患者平均年龄（62.0±12.4）岁，60岁以上36例，占70.2%，考虑老年患者身体机能日益下降，在进行多次复位时不能配合相应的治疗措施[12]，达不到预期的治疗效果，致使多次手法复位疗效不佳。

冷热试验中，对侧异常患者12例，同侧异常患者19例，说明内耳的病变并非半规管一处，耳石器亦存在不同程度的损伤，这些病变的累积会使患者在多次手法复位后仍旧表现眩晕、沉昏等一系列疗效不佳的症状[13]；高刺激速率ABR中，对侧异常患者17例，同侧异常患者22例，这是BPPV患者前庭器官内可能存在一定程度的微循环障碍的征兆。

BPPV患者中，单侧后半规管受累10例，单侧后半规管嵴顶受累11例，可能与患者不同程度的耳石滞留有关，致使膜性半规管狭窄，行Epley复位坐起或Semont复位时耳石不能回到椭圆囊；而嵴帽结石相对于管结石更难复位成功，这就给多次临床手法复位带来更大的不确定性。

在水平半规管受损的患者中，诱发眼震与眩晕程度左右强弱相近，这使临床医生在判断患者受损前庭位置帶来很大的难度。而病变位置不确定导致耳石发生位置变化有关，尤其是疗效不佳患者，耳石多在前臂和后臂之间来回转化，难以成功返回椭圆囊。其中5例单侧水平半规管前臂受损患者中，Dix-Hallpike可诱发患者产生不同程度的眼震，呈水平向地性。考虑其耳石初始位置与水平半规管夹角有关[14]。对于变位性试验Rolltest 检查双侧均可诱发双向向地性眼震患者，可能与中枢矫正机制有一定的相关性；对于症状难以缓解的患者来说，有研究发现Brandt-Daroff可能会有一定的作用[10]。

多个半规管损伤或累及双侧、同侧会导致BPPV患者疗效下降也在本研究中得到明显体现，这是因为多处前庭受累会对患者眼震产生一定的叠加作用[15-16]，不但使患者眩晕和眼震性质发生改变，症状也因此加重。

综上所述，在BPPV患者首诊时，临床医生要重视病史，完善各项听力学检测，根据各型BPPV患者的临床表现和症状的特点与变化，明确诊断，而一旦诊断有误，就会人为的造成治疗效果欠佳。对于手法复位疗效不佳的BPPV患者除了重视其眼震变化和临床表现外，还要综合分析产生此类症状的相关病因，对基础性疾病应及时、针对治疗。另外，由于疗效不佳患者容易产生焦虑和紧张的情绪，可在手法复位的基础上，适当予以药物辅助治疗或康复训练，采取个体化护理，使患者早日解脱病痛，身心康复。

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（收稿日期：2017-02-06）