肺癌术后早期室性心律失常的高危因素分析及护理对策

杨新雅, 蔡 萍

(江南大学附属医院无锡市第四人民医院 胸心外科, 江苏 无锡, 214062)



肺癌术后早期室性心律失常的高危因素分析及护理对策

杨新雅, 蔡 萍

(江南大学附属医院无锡市第四人民医院 胸心外科, 江苏 无锡, 214062)

目的 分析肺癌术后早期室性心律失常的危险因素，并提出相应的护理对策。方法 回顾性分析521例肺癌手术患者，其中45例术后48 h内发生室性心律失常，进行多因素Logistic回归分析，并采取相应护理对策。结果 本组发生术后早期室性心律失常者45例(8.6%), 包括联律室性早搏、多源性室性早搏及室性心动过速等类型。患者年龄超过70岁、氧合指数<150 mmHg、全肺切除手术、术前肺功能减退、高血压及低血钾的患者，发生术后心律失常概率明显增加; 其中术前肺功能减退和全肺切除手术是术后并发室性心律失常的独立危险因素。结论 术前充分评估患者全身重要器官的情况，加强患者围术期的健康教育，指导患者进行心肺功能锻炼; 术后早期、充分地供氧，促进有效排痰、防止低氧血症的发生; 严密进行心电监护、血气监测; 及时正确地使用抗心律失常药物，落实针对性的护理措施是预防肺癌术后早期室性心律失常的有效方法。

肺癌; 室性心律失常; 高危因素; 护理

肺癌是对人群健康和生命威胁最大的恶性肿瘤之一，手术治疗仍为首选方法[1]。肺癌手术需要开胸，对心血管系统影响大，所以术后早期患者容易发生心律失常。文献[2-3]报道，肺癌术后早期心律失常发生率为15%～30%, 其中以室性心律失常最为严重，若处置不及时，可造成严重的心血管并发症，甚至危及生命，有效预防和正确处理术后早期室性心律失常具有临床意义。本文选取符合纳入标准的患者521例，其中45例术后48 h发生室性心率失常，分析造成术后早期室性心律失常的危险因素，探讨相应的护理对策，为临床护理提供参考和依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

统计本院2011年1月—2014年12月接受手术的肺癌患者，纳入标准: 患者无器质性心脏病病史，术前心电图检查为窦性心律，排除术前心电图异常者。室性心律失常均由心电图确诊，室早≥5个/min, 低于此级未计算在内。将符合纳入标准的521例肺癌患者分为A组和B组，A组476例未发生早期心率失常，男287例，女189例，平均年龄(61.9±12.1)岁; 年龄超过70岁的患者96例，术前合并肺功能减退者157例，中重度高血压者112例，低血钾者73例。B组45例术后48 h内发生室性心律失常，男32例，女13例，平均年龄(64.8±11.5)岁; 年龄超过70岁的患者14例，术前合并肺功能减退22例，中重度高血压者17例及低血钾者11例。2组一般资料无统计学差异。

1.2 手术方法

全组521例接受肺癌手术治疗，其中腔镜下手术167例，常规手术354例。肺叶切除410例，全肺切除32例，楔形切除79例，手术顺利。

1.3 检测方法

全组患者术后均进入胸心外科监护室，手术后连续48 h监测其心电变化，若发生心律失常，行12导联心电图检查，以明确心律失常类型，并根据不同的类型选择相应药物治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行统计处理，计数采用χ2检验，计量资料行t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者室性心律失常类型分析

521例肺癌术后患者中, 45例(8.6%)患者早期出现室性心律失常，其中24 h内出现心律失常的患者占53.3%, 剩余患者心律失常发生在24～48 h。45例患者中24例为多源性室性早搏, 11例为联律室性早搏，6例为室性心动过速，其他4例。

2.2 计数资料

患者术中有无心包破损、手术时长(>5 h)在2组间差异无统计学意义(P>0.05), 患者是否高龄(>70岁)、氧合指数是否小于150 mmHg、全肺切除手术、是否术前肺功能减退、是否腔镜手术、中重度高血压及低血钾差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者计数资料比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

2.3 肺癌术后早期心律失常患者的多因素分析

对可能的危险因素进行多因素Logistic回归分析，结果提示术前肺功能减退、手术方式(全肺切除)是肺癌术后早期室性心率失常患者的独立危险因素，见表2。

表2 肺癌术后早期心律失常患者的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 肺癌术后早期室性心律失常原因

高龄高龄患者由于心脏结构和功能的老化导致窦房结细胞数目减少，其抢先夺获和超速抑制作用明显减弱，同时可产生异位兴奋灶而致心律失常[4-5]。同时，老年人紧张、恐惧、耐力差、睡眠不足等因素也可使交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加诱发心律失常。本组中年龄>70岁者室性心律失常发生率为16.5%, 显著高于年龄<70岁的患者。

肺功能术前肺功能减退者室性心律失常发生率为12.3%, 术前肺功能检查中如果最大通气量(MVV)占预计值<50%或第1秒用力呼气量(FEVl)<1.8 L者、氧合指数<150 mmHg, 较术前肺功能正常者有差异。肺癌手术需要切除部分肺组织，手术后患者肺功能将进一步下降，引起痰液滞留，呼吸不畅，造成低氧血症，影响到心肌及其传导系统，最终导致心律失常。

全肺切除手术全肺切除后的患者，由于血流动力学发生明显改变，血管床面积减少，右心负荷明显加重，加上早期纵隔的不稳定，极容易因两侧胸腔压力失衡或过强的机体活动而诱发心律失常或心功能不全[6]。

高血压高血压患者心脏储备功能较低，麻醉、手术创伤加重了术后血压不平稳，导致术后心肌耗氧量大大增加，异位自律细胞兴奋进一步增强，从而导致心律失常。

低血钾术前钾离子储备下降是诱发术后心律失常的重要因素[7-8]。低血钾(<4 mmol/L)是实行心律失常的高危因素，因为部分肺癌有内分泌功能，容易造成围术期低血钾。本组实验中，低血钾者室性心律失常发生率为12.0%, 血钾浓度低时，细胞内外钾浓度差增加，膜的钾通透性降低，细胞膜兴奋性增高，自律性升高而传导性降低，故容易形成兴奋折返，诱导心律失常。

3.2 护理措施

3.2.1 加强术前护理: 对于高龄、术前肺功能减退、氧合指数<150 mmHg、全肺切除手术的患者，术前应充分考虑到手术对机体的打击和创伤，从生理和心理上提高他们的耐受性特别重要，尤其注意加强心肺功能的锻炼，入院后可让患者进行登楼梯锻炼，以评估其心功能和增强肺的储备功能，并按医嘱适当服用改善心肌供血的药物; 强调术前严格戒烟、进行有效咳嗽及深呼吸练习的重要性，同时利用肺功能锻炼器耐心指导患者进行深吸气、深吹气的练习, 3次/d, 15 min/次; 指导进行正确咳嗽动作练习等; 还应争取家属配合，共同鼓励患者增强应对手术的信心。术前还需加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食予改善机体营养状态，低血钾(血钾低于3.5 mmol/L)指导患者禁食含钾丰富的食物，如香蕉、橙子，必要时予静脉补钾。

3.2.2 加强术后监护: ① 术后入胸心外科监护室，术后严密观察血压、血氧饱和度、心率、心律、末梢皮肤颜色以及意识。特别注意呼吸频率、幅度、气管位置，观察有无胸闷、呼吸浅促、口唇紫绀、烦躁不安等缺氧表现; 定期检查血清电解质及血气分析，及时纠正水电解质及酸碱代谢紊乱，以及早发现低氧血症、心律失常的发生和处理。② 给予心理疏导消除紧张情绪，进行及时有效的疼痛评估，必要时应用止痛剂。保持胸腔闭式引流通畅，注意引流系统的密闭性，防止扭曲，定时挤压，观察引流液颜色、量及水柱波动情况; 根据具体情况合理补液，指导饮食，进食不宜过快过饱; 控制输液量及输液速度，预防肺水肿; 早期进行四肢活动，以预防肺内感染及下肢深静脉血栓形成。③ 加强呼吸道管理，全麻未清醒时，持续吸氧5 L/min，清醒、血压平稳后吸氧3 L/min; 全麻清醒后，给予呼吸指导，每隔2 h进行腹式呼吸10～20次，以改善肺通气功能; 从术后第1天起常规雾化2次/d, 4 mL生理盐水加氨溴索30 mg氧气雾化吸入20 min, 雾化吸入时，指导患者多做深呼吸，雾化吸入后，协助患者取坐位或半卧位，并叩击背部，促进有效咳嗽咳痰。对于无力咳嗽的患者，护士可一手按压伤口，一手用拇指或食指在吸气终末稍用力压迫患者胸骨柄上窝的气管，刺激气管引起咳嗽反射而将痰液咳出; 对于痰液较多、黏稠者，可遵医嘱增加雾化吸入次数(3～4次/d), 并给予静脉输入化痰药物，生理盐水20 mL加氨溴索90 mg静脉注射2次/d, 以稀释痰液，利于咳出; 患者出现痰液黏稠不易咳出或无力咳痰时，配合主管医生及时给予患者鼻导管或纤维支气管镜吸痰[9]。④ 全肺切除手术的患者术后合理延长吸氧时间，吸氧时间常规为5～7 d, 避免肺部并发症的发生，而患者一旦出现肺不张或肺部感染，易导致呼吸衰竭; 术后早期患者基本绝对卧床，不主张让患者用力过度(如突然变动体位)和过早下床活动，应尽量平卧或1/4术侧卧位，让纵隔保持居中位; 避免健侧卧位、防止健侧肺受到压迫而限制其换气以及术侧胸腔内的液体浸泡支气管残端而影响愈合，以使机体逐步适应全肺切除后余肺的呼吸功能，一般卧床时间为1周左右; 观察出血情况和注意避免纵隔的摆动。术后因为钳夹胸腔引流管来维持两侧胸腔压力的平衡，所以当残腔积液、积气过多时，会造成气管移位或产生成皮下气肿，每班都应用三指法(即将示指和无名指分别放在两侧的胸锁关节，然后用中指触摸气管，根据中指与另两指的间距来判断两侧胸腔压力)检查患者的气管位置，还应触摸引流管口周围的皮肤有没有出现捻发感，当发现气管移向健侧或出现大量皮下气肿时，提示患侧残腔压力增高，应及时报告医生开放胸管，适当放出积液和积气，纠正纵隔的移位，并注意观察是否有胸腔出血或支气管残端瘘的情况[10]。

[1] 王丽. 中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)解读[J]. 2016, 37(7): 433-436.

[2] Roselli E E, M urthy S C, R iceT W, et al. A trialfibr illation comp lica ting lung cancer resect ion[J]. J ThoracCardiovascSurg, 2005, 130 (2): 438-444.

[3] 吕玲, 姜成钢, 兰心刚, 等. 肺癌术后心律失常的相关危险因素分析[J]. 中国医科大学学报, 2012, 43(3): 258-262.

[4] Amar D, ZhangH, Leung D H, et al. Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation[J]. Anesthesiology, 2002, 96(2): 352-356.

[5] 郭朝晖, 陈椿, 周仑, 等. 高龄肺癌患者开胸手术心律失常的预防和处理[J]. 心血管康复医学杂志 2007, 16(6): 583-585.

[6] 何浩, 沙永生, 孔轻轻. 肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的原因分析及护理对策[J]. 护士进修杂志, 2013, 28(11): 1011-1013.

[7] 陈思伟, 吴伟东. 心律失常与肺癌手术的关系及防治[J]. 中国肺癌杂志, 2001, 4(4): 305-306.

[8] 韩艳. 肺癌患者全肺切除术后并发心律失常的原因分析及护理对策[J]. 中国实用护理杂志, 2015, 31(z2): 41-42.

[9] 肖开阳, 古群英, 洪滔, 等. 围术期综合呼吸功能训练对肺癌术后恢复的影响[J]. 南昌大学学报: 医学版, 2014, 54(5): 72-74.

[10] 武平. 老年患者全肺切除术后心血管系统并发症的原因分析及护理对策[J]. 国际护理学杂志, 2014, 13(9): 2381.

High risk factors and nursing of early postoperative ventricular arrhythmias in patients with lung cancer

YANG Xinya, CAI Ping

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,WuxiFourthPeople′sHospitalofJiangnanUniversity,Wuxi,Jiangsu, 214062)

Objective To explore the risk factors of early postoperative ventricular arrhythmias in patients with lung cancer, and to propose corresponding nursing strategies. Methods A total of 521 lung cancer patients were retrospectively studied. Among them, 45 cases occurred ventricular arrhythmias within 48 hours after operation, and were performed Logistic regression analysis, and corresponding nursing measures were taken. Results Postoperative early ventricular arrhythmias occurred in 45 cases(8.6%), including combined ventricular rhythm beats, multi-source ventricular premature beats and ventricular tachycardia speed. Patients aged more than 70 years, oxygenation index<150 mmHg, total lung resection, preoperative pulmonary dysfunction, hypertension and low blood potassium were high risk factors of postoperative arrhythmia. The preoperative pulmonary dysfunction and total pneumonectomy were independent risk factors of postoperative ventricular arrhythmias. Conclusion Systemic vital organs fully should be assessed, and perioperative health education should be strengthened for patients, and cardiopulmonary exercise guidance, early postoperative sufficient oxygen supply should be conducted to promote effective expectoration and prevent the occurrence of hypoxemia. Antiarrhythmic drugs should be used timely and correctly, and nursing measures are effective methods to prevent postoperative early ventricular arrhythmia of lung cancer.

lung cancer; ventricular arrhythmia; high risk factors; nursing

2016-10-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)08-093-03

10.7619/jcmp.201708028