血清促甲状腺激素在甲状腺TI－RADS 4类结节良恶性鉴别中的价值分析

黄娴 徐辉雄 张一峰 徐军妹 李丹丹 刘博姬 熊志毅 贡雪灏

·临床报道·

血清促甲状腺激素在甲状腺TI－RADS 4类结节良恶性鉴别中的价值分析

Value analysis of thyroid stimulating hormone in differential diagnosis of benign andmalignant TI-RADS 4 category nodules

黄娴 徐辉雄 张一峰 徐军妹 李丹丹 刘博姬 熊志毅 贡雪灏

超声是甲状腺结节的首选影像学检查方法，有研究［1-2］报道血清促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的水平与甲状腺癌相关，本组拟分析血清TSH水平鉴别甲状腺影像报告和数据系统（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）4类甲状腺结节良恶性的价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2014年9月至2015年4月经手术病理证实的甲状腺TI-RADS 4类结节患者109例（109个结节），其中男20例，女89例，年龄23～81岁，平均（50.0±11.9）岁。多发结节患者选择其中具有恶性可疑特征最多或最大的肿块；当同时存在良恶性结节时，选取恶性结节。结节最大直径4～63mm，平均（14.58± 11.24）mm。患者常规超声检查及血清学检查均未发现甲状腺弥漫性病变背景（甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎及亚急性甲状腺炎等），既往无服甲状腺激素及抗甲状腺药物史、无131I治疗史和甲状腺手术史。

109例患者中，良性结节49例，其中结节性甲状腺肿44例，腺瘤5例；恶性结节60例，其中甲状腺乳头状癌57例，滤泡癌1例，髓样癌2例。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用西门子Acuson S2000彩色多普勒超声诊断仪，9L4线阵探头，频率4～9MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，常规扫查甲状腺，观察结节的位置、大小、内部组成、回声、边缘、有无钙化及形状。Kwak等［3］将实性结节、低回声或极低回声、不规则边界或微小分叶、微钙化、纵横比＞1这5项超声声像图特征作为恶性特征，无上述特征者为3类，具有上述1项、2项、3项或4项恶性特征的结节分别为4a、4b、4c类，具有5项恶性特征者为5类。

2.血清TSH检查：所有患者于术前2周采用化学发光法测定血清TSH浓度，参考范围为0.35～5.00mU/L。

三、统计学处理

结果

一、TI-RADS4类结节血清TSH水平检查情况

良性结节49例，术前血清TSH水平（1.48±1.49）mU/L；恶性结节60例，术前血清TSH水平（2.02±0.90）mU/L，良恶性结节血清TSH水平比较差异有统计学意义（t=2.822，P=0.006）。

TI-RADS4a、4b、4c类结节的血清TSH水平检查情况见表1，三者间比较差异无统计学意义（F=2.581，P=0.080）。TI-RADS4类结节超声图像见图1～3。

表1 TI-RADS 4类结节的直径和血清TSH水平情况（±s）

表1 TI-RADS 4类结节的直径和血清TSH水平情况（±s）

结节分类例数直径（mm）血清TSH水平（mU/L）4a 21 24.43±14.41 1.33±0.90 4b 40 12.58±10.48 1.85±1.06 4c 48 11.94±7.53 1.92±1.01

二、甲状腺TI-RADS 4类结节术前血清TSH水平截断值

以手术病理为金标准，绘制术前血清TSH水平鉴别甲状腺TI-RADS 4类结节良恶性的ROC曲线。见图2。术前血清TSH值1.035mU/L为截断值，敏感性为90.00%，特异性为49.00%。

图1 TI-RADS4a类结节（箭头示），病理证实为结节性甲状腺肿，声像图示恶性特征为低回声，血清TSH水平为0.577mU/L

图2 TI-RADS4b类结节（箭头示），病理证实为结节性甲状腺肿，声像图示恶性特征为实性、微钙化，血清TSH水平为0.676mU/L

图3 TI-RADS4c类结节（箭头示），病理证实为甲状腺乳头状癌，声像图示恶性特征为实性、低回声及纵横比＞1，血清TSH水平为1.172mU/L

图4 血清TSH水平鉴别TI－RADS 4类结节良恶性的ROC曲线图

讨论

Kwak等［3］根据甲状腺结节常规超声图像的5项恶性特征提出的TI－RADS分级诊断标准简单易行，但由于甲状腺良恶性结节在常规超声图像特征上有一定的重叠［4］，且各临床医师诊断经验存在差异，临床上通常对具有可疑恶性特征的结节建议行细针穿刺（fine needle aspiration，FNA）细胞学检查以明确诊断［5］。TI－RADS4类结节的恶性率范围较大，这使得很大一部分良性结节进行了不必要的FNA细胞学检查，导致过度诊断和过度治疗。

近年来，血清TSH水平与甲状腺癌发生的相关性受到广泛关注。Boelaert等［1］研究了1500例甲状腺功能正常伴有甲状腺肿大的患者，首次提出了血清TSH水平可作为甲状腺恶性肿瘤的独立预测因子。亦有学者［2，6］提出血清TSH的水平与甲状腺癌的发生有关，当血清TSH水平高于正常值时，甲状腺癌的发生率明显增高；即使在正常范围内，随着TSH水平的升高，甲状腺癌的发生率也会随之升高。本组结果显示在TI－RADS 4类结节中，甲状腺恶性结节患者术前血清TSH水平明显高于良性结节患者，差异有统计学意义（P＜0.05），故可以将血清TSH水平作为鉴别TI－RADS4类结节良恶性的一个辅助指标。

本研究排除了甲状腺常规超声显示为弥漫性病变背景的患者，原因是常见甲状腺弥漫性病变如毒性弥漫性甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎及亚急性甲状腺炎可能会导致血清TSH水平的改变。本研究的局限性：样本量小，病理类型较单一，另外Kwak等［3］提出的TI－RADS分类中结节直径均＞10mm，而本研究中包括直径＞10mm及≤10mm的结节，可能会对结果带来一些误差。

综上所述，术前血清TSH水平有助于TI－RADS 4类结节良恶性的鉴别诊断，可减少或避免不必要的FNA细胞学检查，有一定临床应用价值。

［1］Boelaert K，Horacek J，Holder RL，et al.Serum thyrotropin concentration as a novel predictor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine－needle aspiration［J］.JClin EndocrinolMetab，2006，91（11）：4295－4301.

［2］Haymart MR，Repplinger DJ，Leverson GE，et al.Higher serum thyroid stimulating hormone level in thyroid nodule patients is associated with greater risks of differentiated thyroid cancer and advanced tumor stage［J］.JClin Endocrinol Metab，2008，93（3）：809－814.

［3］Kwak JY，Han KH，Yoon JH，et al.Thyroid imaging reporting and data system for US features of nodules：a step in establishing better stratification ofcancer risk［J］.Radiology，2011，260（3）：892－899.

［4］Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation——multicenter retrospective study［J］.Radiology，2008，247（3）：762－770.

［5］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Associationmanagement guidelines for patientswith thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer［J］.Thyroid，2009，19（11）：1167－214.

［6］Polyzos SA，Kita M，Efstathiadou Z，et al.Serum thyrotropin concentration as a biochemical predictor of thyroid malignancy in patientspresentingwith thyroid nodules［J］.JCancerResClin Oncol，2008，134（9）：953－960.

R445.1

B

2016－02－10）

上海申康医院发展中心市级医院适宜技术联合开发应用推广项目（SHDC12014229）；深圳市科技创新委员会项目（JCYJ20140414170821285）

518035深圳市第二人民医院超声科（黄娴、贡雪灏），甲乳外科（熊志毅）；同济大学附属第十人民医院超声医学科（徐辉雄、张一峰、徐军妹、李丹丹、刘博姬）

贡雪灏，Email：fox＿gxh@sina.com