球囊联合人工周期及重复宫腔镜检查在预防中重度宫腔粘连术后复发中的价值

莫坚，黄建邕，黄英梅

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院妇科，广西 南宁 530022)

球囊联合人工周期及重复宫腔镜检查在预防中重度宫腔粘连术后复发中的价值

莫坚，黄建邕，黄英梅

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院妇科，广西 南宁 530022)

目的 探讨球囊联合人工周期及重复宫腔镜检查在预防中重度宫腔粘连术后复发中的价值。方法将2013年6月至2015年6月期间广西医科大学附属南宁市第一人民医院妇科诊治的90例重度宫腔粘连住院患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组采用宫腔镜宫腔粘连切除术后重复宫腔镜检查、球囊及人工周期治疗[戊酸雌二醇2 mg(21 d)+黄体酮100 mg(后10 d)，2次/d]。对照组采用宫腔镜切除术后放置宫内节育器及人工周期治疗[戊酸雌二醇2 mg(21 d)+黄体酮100 mg(后10 d)，2次/d]，均治疗3个周期。随访并比较两组患者的治疗效果、妊娠和分娩情况以及不良反应。结果观察组患者的粘连复发率为8.89%，明显低于对照组的25.0%，内膜改善率为80.0%，明显高于对照组的60.0%，差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的月经改善率为84.4%，明显优于对照组的60.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后出血量为(122.3±21.4)mL，明显少于对照组的(187.4±29.2)mL，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组和对照组患者妊娠总数(8例vs 6例)、自然妊娠(7例vs 5例)及IVF-ET(1例vs 1例)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论球囊联合人工周期及重复宫腔镜检查可以预防宫腔粘连，临床应用价值高。

球囊；人工周期；宫腔粘连；月经

宫腔粘连是妇科常见病，是由子宫内膜损伤引起的妇科疾病，妊娠损伤是其最常见原因，临床表现主要为月经量减少或闭经，下腹疼痛，继发不孕或复发性流产等，对患者生活质量影响大[1-2]。宫腔粘连首选的治疗方法为宫腔镜下宫腔粘连分解术，但以往常用方法对重度宫腔粘连治疗效果差，粘连复发率高[3]。本研究中，笔者采用球囊联合人工周期及重复宫腔镜检查治疗宫腔粘连，探讨其在预防中重度宫腔粘连术后复发中的价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西医科大学附属南宁市第一人民医院妇科2013年6月至2015年6月住院治疗的的90例重度宫腔粘连患者为研究对象。纳入标准：①经影像学检查及宫腔镜检查确诊为重度宫腔粘连；②有妊娠需求并自愿接受手术治疗；③卵巢功能正常；④临床资料完整；⑤符合知情同意原则。排除标准：①恶性肿瘤、急性炎症及先天畸形者；②既往月经不规律、内分泌功能失调者；③伴有严重心肝功能不全；④近6个月心脑血管意外者；⑤各种雌孕激素治疗禁忌证；⑥子宫内膜异位症或腺肌病；⑦药物过敏史；⑧不配合治疗或拒绝随访。90例患者按随机数表法分为观察组和对照组各45例。观察组患者年龄22～36岁，平均(26.41±6.21)岁，体质量指数(22.3±1.1)kg/m2。对照组患者年龄21～35岁，平均(26.25±6.25)岁，体质量指数(22.4±1.3)kg/m2。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组患者采用在宫腔镜宫腔粘连切除术后重复宫腔镜检查、球囊及人工周期治疗联合应用的方法。术后宫腔放置注水球囊(4～6 mL) Foley导尿管6～7 d，并予戊酸雌二醇(拜耳医药保健有限公司，规格：1 mg，批号：J20110089)2 mg，2次/d+黄体酮(浙江仙琚制药股份有限公司，规格：50 mg，批号：J20101902)100 mg，2次/d。1周期包括戊酸雌二醇用药21 d，后10 d应用黄体酮。共采用人工周期治疗3个周期。术后1、2、3个月及术后半年宫腔镜检查，如发现有疏松粘连，可镜体分离。对照组患者采用宫腔镜切除术后放置宫内节育器及人工周期的方法预防术后复发，于宫腔镜宫腔粘连切除术后放置宫内节育器。人工周期治疗方法同观察组，术后3个月及术后半年宫腔镜检查，术后3个月取环。

1.3 观察指标与评定标准 治疗后3个月，观察并比较两组患者的治疗效果，包括粘连复发、内膜改善、月经改善情况。随访15个月，观察患者妊娠及分娩情况。比较两组治疗不良反应，包括术后疼痛、术后白细胞升高、术后发热及出血量。粘连诊断标准[4]：以粘连范围≤1/4宫腔、≤3/4宫腔、>3/4宫腔为准，分为轻度、中度和重度粘连。粘连复发为术后再发不同程度宫腔粘连。月经改善情况评价[5]：月经恢复正常规律为正常；治疗前月经量少患者经治疗月经量增多，闭经患者恢复月经，为月经好转；月经无改善或减少为未改善。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者的粘连复发比例明显低于对照组，内膜改善比例明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的月经改善率明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者的不良反应比较 观察组患者术后出血量为(122.3±21.4)mL，显著低于对照组的(187.4±29.2)mL，差异具有统计学意义(t=12.063，P< 0.05)；两组患者术后疼痛、术后白细胞升高、术后发热比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的不良反应比较[例(%)]

2.3 两组患者的妊娠结局比较 两组患者的妊娠总数、自然妊娠、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)比例以及顺产及剖宫产比例比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表3。

表3 两组患者妊娠结局的比较[例(%)]

3 讨 论

宫腔粘连即Asherman综合征，是各种原因导致子宫内膜基底层损伤引起宫腔部分或完全闭塞的一组疾患[6]。具体的发病机制尚不明确，研究显示其常见的致病因素包括妊娠期子宫损伤及非妊娠期子宫损伤，前者约占90%，多发生与自然分娩、剖宫产、流产或清宫术后，妊娠期子宫内膜更易受损，且产后或术后雌激素水平的降低影响子宫内膜的修复[7]。后者主要包括各种侵入性操作、感染及子宫发育异常，侵入性操作包括放环、取环、内膜活检等，子宫内膜损伤得不到有效的修复而导致宫腔粘连。宫腔粘连患者表现为月经异常、不孕等，严重影响了患者的生活质量[8-9]。

目前，宫腔粘连最佳的治疗方法为宫腔镜下宫腔粘连分解术，在宫腔镜下可以直观的显示宫腔粘连的部分及程度，从而分离各类粘连，采用机械性及能源性手术，机械性分离能解决大部分宫腔粘连，但致密的粘连包括肌纤维、结缔组织性粘连需要采用能源性分离。宫腔镜下宫腔粘连分解术同样也会造成子宫内膜损伤，导致纤维细胞增生，胶原组织沉积，同时损伤刺激会促进炎性因子释放，促进肉芽组织的形成，它们是造成术后宫腔粘连复发的常见原因。

宫腔镜切除术后放置宫内节育器及人工周期法是以往治疗宫腔粘连常用方法，但对于中重度粘连患者疗效并不理想，术后复发率高。本研究采用宫腔镜宫腔粘连切除术后重复宫腔镜检查、球囊及人工周期方法，结果显示观察组粘连复发比例明显低于对照组，内膜改善比例明显高于对照组，月经改善明显优于对照组，手术出血量更低，总体疗效高于传统方法。本研究对照组中，所用宫内节育器多为圆环，其面积十分有限，无法完全阻隔子宫前后壁，无屏障作用的环心部位及宫角仍有粘连发生，导致复发率较高[10-11]；而观察组中，Foley导尿管球囊注水后其屏障面积较大，术后6～7 d宫腔放置该球囊可有效分离阻隔子宫前后及侧壁，同时还具有支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖。球囊可维持宫腔边缘分离，而宫腔边缘为宫腔粘连最易发生部位，此外还可以充分引流宫腔内液体，有利于子宫内膜修复，预防粘连再次发生[12-13]。同时服用戊酸雌二醇促进子宫内膜快速恢复。在取出尿管球囊后，宫腔前后壁仍有再次粘连可能，需及时进行宫腔镜检查，尽早发现是否存在粘连，若有粘连，此时粘连新鲜、疏松，及时钝性分离即可解除病灶。同时口服戊酸雌二醇修复内膜疗效将大大增加，并可减少其用量，可降低外源性雌激素风险[14-15]。本研究结果显示，两组妊娠总数、自然妊娠及IVF-ET比例间比较差异无统计学意义。与以往研究比较发现，以往研究妊娠率更高，可能与其随访时间更长有关，术后评价妊娠时间为18～21个月，但本研究随访时间为15个月，有待于更长时间随访观察。

综上所述，球囊联合人工周期及重复宫腔镜检查可以明显提高宫腔粘连疗效，临床应用价值高。

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R711.74

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1003—6350(2017）09—1511—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.048

2016-12-12)

广西南宁市2013年度科学研究与技术开发项目(编号：20133178)

莫坚。E-mail：57784895@qq.com