早期缺血性脑卒中的CT灌注及血管成像分析

张良金，石安斌，王小艳，翟建春，方文亮，张文俊，黄承顺

(中信惠州医院医学影像中心，广东 惠州 516006)

早期缺血性脑卒中的CT灌注及血管成像分析

张良金，石安斌，王小艳，翟建春，方文亮，张文俊，黄承顺

(中信惠州医院医学影像中心，广东 惠州 516006)

目的 探讨CT灌注及血管成像分析对早期缺血性脑卒中的诊断价值。方法选取2014年1月至2016年3月中信惠州医院41例早期脑缺血卒中患者进行CT平扫、CT灌注和CT血管成像检查，比较CT灌注和CT血管成像诊断早期缺血性脑卒中的敏感性和准确性。结果①CT平扫示患者早期大脑梗死区提示有低密度病灶，CT平扫的敏感性为57.7%，特异性为100.0%，诊断准确性为73.2%；而CT灌注成像可见缺血脑组织，脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)下降，平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)延长。其中MTT和CBF的敏感性和诊断准确性均明显高于CT平扫，颈内动脉CT成像敏感性明显低于CT灌注成像，准确性明显低于CT平扫和CT灌注成像，颅内动脉成像敏感性和诊断准确性明显高于CT平扫，差异均有统计学意义(P<0.05)，而特异度几种方式比较差异均无统计学意义(P>0.05)；②CT灌注成像显示患者半暗带区CBF、CBV、MTT、TTP、PE百分比值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE)与梗死区比较差异均有统计学意义(P<0.05)，具体表现在rCBF、rCBV、rPE明显高于梗死区，rMTT和rTTP明显低于梗死区；③可见半暗带区和梗死区rCBF与rCBV呈正相关，rCBF与rMTT、rMTT与rCBV、rTTP与rRE呈负相关(P<0.05)。结论CT灌注成像对早期缺血性脑卒中诊断敏感性高，各个参数能够较为准确检测到大脑早期缺血引起组织变化情况，故可作为早期缺血性脑卒中的重要检查手段。

缺血性脑卒中；CT灌注；脑梗死；CT血管成像

脑卒中是神经系统常见的病变，常发生在老年患者中，其中65%～80%是缺血导致的脑卒中[1]。缺血性脑卒中致死率以及致残率极高，是导致人类出现死亡的第二大病因。尽早的进行诊断以及及时治疗是阻止患者疾病进展、减少致死率以及致残率的关键[2]。脑CT灌注成像(CTP)是临床上较常用于对脑卒中进行诊断的工具，其通过对脑组织血流动力学改变进行检测，从而对患者脑部出现灌注减少及时进行诊断。CT血管成像(CTA)能够有效获得高清脑动脉血狭窄资料的影像学检查手段，其是目前评估动脉系统狭窄程度的金标准[3]。本研究通过对早期缺血性脑卒中患者进行CT灌注成像检测以及血管成像检查，观察其在早期缺血性脑卒中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年3月在我院就诊的早期缺血性脑卒中患者41例，其中男性26例，女性15例；年龄42～80岁，平均(61.28±10.24)岁。所有患者均符合中国脑血管病学术会议对缺血性脑卒中的诊断标准，表现为脑部缺血症状并且伴或者不伴有神经功能缺损症状，具体表现为轻度意识障碍8例，言语障碍22例，偏瘫37例(其中中枢性舌瘫、面瘫31例)，偏身感觉障碍9例，抽搐2例，眩晕1例。排除标准：①患者从出现症状至进行CT检测超过24 h；②排除脑出血性卒中、脑部肿瘤等脑部疾病；③严重的心、肝、肾疾病。

1.2 检查方法

1.2.1 CT灌注成像 CT机选用Lightspeed VCT 64排螺旋CT(美国通用电器公司产)。先对患者进行常规CT平扫，选择层厚10 mm，层距10 mm，应用高压注射器经肘静脉团注造影剂(欧乃派克，美国通用电器药业公司)，5 s后对感兴趣层区进行Cine模式连续动态灌注扫描，获得的图像应用ADW 4.6后处理工作站进行分析处理，Perfusion3软件进行相关计算。输入动脉定位大脑前动脉，输出静脉定义为上矢状窦，获取的参数包括脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、平均通过时间(MTT)、峰值时间(TTP)及峰值增强(PE)各灌注参数彩色图像；对异常灌注范围较大的同一层面进行分析,在避开血管与脑沟回前提下，手动选取2～5个感兴趣区(ROI)。通过镜像处理，计算上述参数值的对侧镜像区百分比值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE)。在选定层面的各个参数图上，人工手动法勾画出其异常灌注区面积；对缺血半暗带的判定上采用不匹配法进行，中心梗死区定义为脑血流量以及脑血容积量下降程度为中～重度，缺血半暗带区定义为脑血流量呈轻～中度下降、而脑血容量呈轻度下降。

1.2.2 CT血管成像 患者经肘静脉注射非离子型造影剂欧乃派克，8 s后采用Smart扫描方式进行检测，扫描电压为120 kv，扫描电流为150 mA，层厚0.625 mm，重建间隔0.5 mm，矩阵512×512。范围从主动脉弓至颅顶，获得的图像经过ADW4.3进行分析后，得出血管影像。

1.3 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件包进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 CT灌注成像和血管成像对早期缺血性脑卒中诊断的敏感性和特异性 CT平扫示患者早期大脑梗死区提示有低密度病灶，可见CT平扫的敏感性为57.7%，特异性为100.0%，诊断准确性为73.2%；而CT灌注成像可见缺血脑组织，CBF和CBV下降，MTT和TTP延长(图1)。其中MTT和CBF的敏感性和诊断准确性均明显高于CT，差异有统计学意义(P<0.01)，CTA颈内动脉敏感性明显低于CTP(P<0.05)，准确性明显低于CT平扫和CTP(P<0.01)，颅内动脉敏感性和诊断准确性明显高于CT平扫(P<0.05)，特异度几种方式差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 CT灌注成像和血管成像对早期缺血性脑卒中诊断的敏感性和特异性比较(%)

2.2 患者CT灌注成像暗带区和梗死区rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE比较 患者半暗带区rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE与梗死区比较差异均有统计学意义(P<0.05)，具体表现在rCBF、rCBV、rPE明显高于梗死区，rMTT和rTTP明显低于梗死区，见表2。

图1 早期脑梗死患者CT灌注图像

表2 患者半暗带区和梗死区rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE比较

表2 患者半暗带区和梗死区rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE比较

梗死部位半暗带区梗死区t值P值rCBF 49.27±18.17 12.82±7.15 8.755 <0.05 rCBV 59.08±17.24 19.57±10.04 12.371 <0.05 rMTT 108.43±20.64 271.46±68.42 9.283 <0.05 rTTP 116.32±12.48 141.05±20.15 4.752 <0.05 rPE 105.21±36.12 59.84±28.46 8.365 <0.05

2.3 CT灌注成像下半暗带区和梗死区各参数的相关性 半暗带区和梗死区rCBF与rCBV呈正相关(r= 0.782、0.697)，rCBF与rMTT、rMTT与rCBV、rTTP与rRE呈负相关(半暗带区r值分别为-0.564、-0.507、-0.572，梗死区r值分别为-0.627、-0.548、-0.568；P<0.05)。

2.4 颈内动脉和颅内动脉狭窄程度与脑灌注异常程度各参数的相关性 结果显示，颈内动脉血管狭窄程度与脑灌注参数中MTT具有较低的相关性(P< 0.05)，其余参数与血管狭窄程度无相关性(P>0.05)。而颅内动脉狭窄程度与脑灌注参数同样无相关性(P> 0.05)，见表3。

表3 颈内动脉和颅内动脉狭窄程度与脑灌注异常程度各参数的相关性(r值)

3 讨论

缺血性卒中患者往往出现急性局灶性、进展性的神经功能障碍，若得不到及时合理的干预容易出现致残甚至死亡。目前临床上主要的干预手段为及时的恢复脑部血流供应，特别是早期患者，尽早的干预抢救脑缺血半暗带能够有效的减少神经细胞死亡，阻止神经功能进一步恶化，减少致残率[4-5]。而影像学检查由于具有方便、快捷、准确性高等优点，是缺血性脑卒中诊断最常用的方法。其中CT被公认为是对缺血性脑卒中诊断以及溶栓治疗效果评估的重要影像学手段，其早期缺血性脑卒中平扫征象可见：①内囊以及基底节区模糊；②壳核和岛叶之间模糊，颞叶肿胀，脑沟和外侧裂消失等一系列大脑中动脉供血区供血减少的征象(岛带征，insular ribbon sign)；③细胞内液体聚集引起的脑回肿胀，脑沟消失；④白质和灰质分界模糊等。研究认为，对有缺血性脑卒中表现的患者行CT平扫后可有将近55.3%的患者可以检测出阳性[6]。而本研究发现利用CT平扫对早期脑缺血性卒中诊断敏感性为57.7%，接近于文献报道。

近年来，脑灌注成像已经能够通过对脑组织血流动力学改变进行评估，从形态学以及功能代谢变化等方面对缺血性脑卒中进行诊断。当注入造影剂后，应用脑灌注成像方式对感兴趣区进行连续动态扫描，并通过造影剂进行对比以获得脑组织密度曲线、血容量以及血流量的值[7-8]。而CTA则通过造影剂对比，利用螺旋CT对脑动脉血管快速连续的进行容量数据采集，获得的数据经计算机处理后以合成脑血管图像。本研究显示，脑灌注成像中MTT、CBF和血管成像显示颅内动脉狭窄诊断敏感性均明显高于CT扫描，说明这些参数在诊断早期脑缺血上具有明显的优越性。主要是血管狭窄时，血流量会出现下降，血流经过的速度必然下降，CT示MTT延长。而由于自身代偿作用，脑血容量不足以准确反映早期脑缺血状态，故其诊断敏感性较低。在血管成像检查中，我们发现，颈内动脉和颅内动脉检查敏感性分别为48.1%和92.6%，说明颅内动脉狭窄更能够造成脑部缺血，而颈内动脉出现狭窄后，由于侧支循环建立可以保证脑组织不会出现短时间的缺血、缺氧。本研究还显示，半暗带区rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE与梗死区差异有统计学意义，具体表现在rCBF、rCBV、rPE明显高于梗死区，rMTT和rTTP明显明显低于梗死区，说明半暗带和梗死区在CT灌注下参数是不一样的，CT灌注扫描能够区分这两个区域。另外，研究还发现，rCBF、rCBV、rMTT、rTTP、rPE之间呈相关性，故多参数进行判定缺血性脑卒中更为准确。

研究认为，颈动脉和颅内动脉出现狭窄会导致缺血性脑卒中发生增高[9]，机制目前仍不明确，可能与狭窄引起的脑灌注减少以及斑块脱落形成血栓堵塞细小动脉引起相应区域坏死有关。但是，本研究通过相关性分析发现，在脑缺血早期，颈动脉和颅内动脉狭窄与CT灌注下个参数并无显著相关性，原因可能与大脑血液储备能力以及丰富的侧支循环有关。当发生颈动脉或者颅内动脉狭窄后，大脑通过自我调节，血管收缩保证重要部位血流供应，以及开启侧支循环，以维持神经功能正常[10]。因此，CT血管成像不足以作为早期缺血性脑卒中的直接证据。

综上所述，CT灌注成像对早期缺血性脑卒中诊断敏感性高，各个参数能够较为准确检测到大脑早期缺血引起组织变化情况，故可作为早期缺血性脑卒中的重要检查手段。

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[2]罗友琛.多层螺旋CT灌注成像在急性脑梗死患者的应用研究[J].四川医学,2014,35(12):1619-1621.

[3]刘希奇.CT灌注扫描对尤瑞克林治疗急性期脑梗死老年患者的效果[J].中国老年学杂志,2015,35(1):100-102.

[4]邹玉坚,郑晓林,肖利华,等.256层螺旋CT一站式全脑灌注与CTA评估急性脑梗死的价值[J].影像诊断与介入放射学,2012,21(3): 163-166.

[5]张苗,卢洁,李坤成,等.64层螺旋CT脑灌注成像评价急性脑梗死溶栓前后脑血流动力学改变[J].临床放射学杂志,2007,26(12): 1180-1184.

[6]徐裕,邓生德,王海涛.256层螺旋CT全脑灌注联合CTA在急性脑梗死诊断中的价值[J].医学影像学杂志,2014,24(3):358-361.

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[8]李全浩,代凤玲,单海滨,等.多层螺旋CT血管成像和灌注成像对脑梗死前期诊断的临床研究[J].中国实用医刊,2014,41(13):57-59.

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[10]孙莉,王炜,刘艳,等.双源CT脑灌注及血管成像在早期脑梗死中的应用[J].新疆医科大学学报,2013,36(8):1121-1124.

Analysis of CT perfusion and CT angiograph in early ischemic stroke.

ZHANG Liang-jin,SHI An-bin,WANG Xiao-yan,ZHAI Jian-chun,FANG Wen-liang,ZHANG Wen-jun,HUANG Cheng-shun.Medical Imaging Center,CITIC Huizhou Hospital,Huizhou 516006,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of CT perfusion and CT angiograph in the early diagnosis of ischemic stroke.MethodsCT plain scan,CT perfusion and CT angiography were performed in 41 patients with early cerebralischemic stroke in CITIC Huizhou Hospitalfrom Jan.2014 to Mar.2016.The sensitivity and diagnostic accuracy of CT perfusion and CT angiography were compared.Results①CT plain scan showed low-density lesions in patients with early cerebral infarction(sensitivity 57.7%,specificity 100.0%,diagnostic accuracy 73.2%),whereas CT perfusion showed decreased cerebral blood flow(CBF)and cerebral blood volume(CBV)in ischemic brain tissue,as wellas prolonged mean transittime(MTT)and time to peak(TTP).The sensitivity and diagnostic accuracy of MTT and CBF were significantly higher than those of CT,and the difference was statistically significant(P<0.01).The sensitivity of CT angiograph of carotid artery was significantly lower than thatof CT perfusion(P<0.05),and the accuracy was significantly lower than thatof CT plain scan and CT perfusion(P<0.05).The sensitivity and diagnostic accuracy of CT angiograph of intracranial artery were significantly higher than that of CT plain scan(P<0.05).There were no significant differences in specificity between the different ways(P>0.05).②There were significantdifferences in rCBF,rCBV,rMTT,rTTP,rPE between infarct area and semidark zone(P<0.05),with rCBF,rCBV,rPE significantly higher and rMTT, rTTP significantly lower in semi dark zone than in infarct area.③There was a positive correlation between rCBF and rCBV in the semidark zone and the infarctarea,and a negative correlation between RCBF and rMTT,rMTT and rCBV, rTTP and rRE(P<0.05).ConclusionCT perfusion imaging has high sensitivity in the early diagnosis of ischemic stroke.Each parameter of CT perfusion can accurately detectthe tissue changes caused by early cerebralischemia.Therefore,itcan be used as an importantmean of examination for early ischemic stroke.

Ischemic stroke;CT perfusion;Cerebralinfarction;CT angiograph

R743.3

A

1003—6350（2017）09—1442—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.024

2016-11-01)

张良金。E-mail：155274169@qq.com