不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿术后镇痛的临床研究

郭能起，吴论，黄莉，赵汝运

(广州中医药大学附属中山中医院麻醉科，广东 中山 528400)

不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿术后镇痛的临床研究

郭能起，吴论，黄莉，赵汝运

(广州中医药大学附属中山中医院麻醉科，广东 中山 528400)

目的 探讨右美托咪定用于小儿术后镇痛的安全性及合适剂量。方法选择我院2015年8月至2016年10月择期行四肢骨折手术患儿60例，按手术时间分为右美托咪定低剂量(1μg/kg)+舒芬太尼组(D1组)、右美托咪定中剂量(1.5μg/kg)+舒芬太尼组(D2组)、右美托咪定高剂量(2μg/kg)+舒芬太尼组(D3组)、舒芬太尼组(S组)，每组15例。观察并记录术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 5个时间点患儿的视觉模拟评分(VAS评分)、Ramsay镇静评分、镇痛满意度以及不良反应发生率。结果D1、D2、D3组患者术后各时间点VAS评分明显低于S组，D2、D3组在术后8 h VAS评分明显低于D1，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余各时段D2、D3组与D1组比较差异均无统计学意义(P> 0.05)；D2、D3组患者的PCA按压次数在术后0～24 h明显少于S组，其中在4～12 h按压次数明显少于D1组，差异均有统计学意义(P<0.05)；PCA期间未出现皮肤骚痒、心动过缓及呼吸抑制，其中S组有2例(13.3%)出现恶心，无呕吐；D3组有1例(6.67%)出现过度镇静。结论1.5μg/kg右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿术后静脉镇痛可以获得满意的效果，比单用舒芬太尼效果更佳，副反应更少。

小儿；术后镇痛；右美托咪定；舒芬太尼

近年来，随着人们生活水平逐渐提高和科学技术快速发展，围医疗活动期的舒适化已经成为广大医务工作者追求的方向。术后疼痛不仅对小儿术后的心理和生长发育产生不利影响[1]，还会阻碍舒适化医疗体系的创立。多模式镇痛已成为小儿术后镇痛的研究方向，联合多种药物、采用不同给药方式的镇痛手段不仅可增强镇痛效果，还能减少不良反应发生[2]。本研究旨在通过观察舒芬太尼辅用不同剂量右美托咪定用于小儿骨折手术后镇痛的疗效和相关不良反应，为小儿术后镇痛方案提供新的临床指引。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择中山市中医院2015年8月至2016年10月期间2～10岁择期行四肢骨折手术患儿60例，按手术时间分为右美托咪定低剂量(1µg/kg)+舒芬太尼组(D1组)、右美托咪定中剂量(1.5µg/kg)+舒芬太尼组(D2组)、右美托咪定高剂量(2µg/kg)+舒芬太尼组(D3组)、舒芬太尼组(S组)，每组15例。排除标准：心动过缓、房室传导阻滞、近期有上呼吸道感染、肺部疾患，肝、肾功能异常，明显营养不良和肥胖患儿。四组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 四组患儿的一般情况比较(n=15

表1 四组患儿的一般情况比较(n=15

D1组D2组D3组S组15 15 15 15 6.4±2.0 6.4±2.1 6.1±2.5 5.9±2.1 21.8±4.9 21.5±4.6 21.3±5.4 20.9±4.8

1.2 麻醉方法 所有患儿术前常规禁饮食，入室前开放静脉通道，于麻醉准备间给予力芬合剂(咪达唑仑5 mg+芬太尼0.1 mg混合稀释至10 mL)0.1 mL/kg静注，入室后常规监测心率(HR)、呼吸(RR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图、血压。D1、D2、D3组患儿均于诱导前静脉泵注负荷剂量右美托咪定0.6μg/kg，15 min泵注完毕。麻醉诱导：地塞米松0.1 mg/kg，托烷司琼0.15 mg/kg，舒芬太尼0.2μg/kg，顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，术中以1%～2%七氟醚吸入辅用丙泊酚、瑞芬太尼泵注维持麻醉，间断追加顺式阿曲库铵维持一定肌松。手术结束前20 min静注镇痛首量：舒芬太尼0.1μg/kg(稀释至5 mL)，注毕连接爱朋微电脑静脉输注泵。术毕带管送麻醉后恢复室(PACU)，患儿呼吸及自主反射恢复后拔除气管导管，观察无明显异常反应后送返病房。

1.3 镇痛方法 术前日访视向患儿家长详细介绍静脉自控镇痛泵(PCIA)的使用方法和相关注意事项并签署术后镇痛知情同意书。所有镇痛泵均采用爱朋微电脑静脉输注泵，速度设定为2 mL/h，PCA为1.0 mL，锁定时间15 min。镇痛泵配方：D1组，右美托咪定1.0µg/kg+舒芬太尼2.0µg/kg；D2组，右美托咪定1.5µg/kg+舒芬太尼2.0µg/kg；D3组，右美托咪定2.0µg/kg+舒芬太尼2.0µg/kg；S组，舒芬太尼2.0µg/kg。所有镇痛泵中均加入地塞米松0.1 mg/kg+托烷司琼0.15 mg/kg，生理盐水稀释至100 mL。镇痛期间均采用飞利浦MP40多功能监护仪监测HR、RR、SpO2。所有患儿均未应用其他镇痛方法。

1.4 观察内容及标准[3]记录术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 5个时间点患儿的视觉模拟评分(VAS评分)、Ramsay镇静评分、各时间段PCA按压次数以及恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应例数。评分标准：采用VAS疼痛评分法：0分：无痛，1～4分为轻度痛，4～7分为中度痛，7分以上为重度痛，10分：为剧痛。Ramsay镇静评分：1分：不安静，烦躁；2分：安静合作；3分：嗜睡能听从指令；4分：睡眠状态，可唤醒；5分：呼唤反应迟钝；6分：深睡状态，呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。恶心评分：0分：无恶心；1分：运动时有轻度恶心；2分：休息时有轻度恶心；3分：休息时有剧烈恶心感。呕吐评分：0分：无呕吐；1分：呕吐1～2次；2分：呕吐3～5次；3分：呕吐6次以上。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患儿的手术时间比较 各组患儿手术时间分别为D1组(1.80±0.32)h、D2组(1.70±0.37)h、D3组(1.87±0.23)h、S组(1.83±0.36)h，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 四组患儿术后VAS评分和Ramsay镇静评分比较 D1、D2、D3组患儿在术后各时间点VAS评分均低于S组，差异有统计学意义(P<0.05)；D2、D3组患儿在术后8 h时段VAS评分低于D1，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各时段D2、D3组与D1组差异无统计学意义(P>0.05)；D1、D2、D3组患儿均获得满意镇痛效果，S组镇痛效果基本满意。术毕至术后8 h时段D3组患儿的Ramsay评分明显高于D1、D2、S组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后12 h～48 h各组患儿Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2和表3。

2.3 四组患儿术后各时间段的PCA按压次数比较 D2、D3组患儿PCA按压次数在术后0～24 h明显少于S组，差异有统计学意义(P<0.05)，其中在4～12 h按压次数明显少于D1组，差异有统计学意义(P<0.05)；所有患儿在24～48 h按压次数差异无统计学意义(P> 0.05)，见表4。

表2 四组患儿术后VAS评分比较

表2 四组患儿术后VAS评分比较

注：与S组比较，aP<0.05；与D1组比较，bP<0.05。

组别D1组D2组D3组S组F值P值例数15 15 15 15术后4 h 2.47±0.74a2.07±0.59a1.93±0.59a3.73±1.16 15.490 0.000术后8 h 2.33±0.49a1.93±0.26ab1.87±0.52ab3.60±1.05 22.504 0.000术后12 h 2.13±0.64a1.93±0.46a1.80±0.56a3.53±1.06 18.699 0.000术后24 h 2.20±0.68a2.00±0.38a1.93±0.59a3.40±0.99 14.728 0.000术后48 h 1.87±0.36a1.87±0.52a1.80±0.56a3.13±0.74 19.869 0.000

表3 四组患儿术后Ramsay镇静评分比较

表3 四组患儿术后Ramsay镇静评分比较

注：与D3组比较，aP<0.05。

术后48 h 2.13±0.35 2.15±0.36 2.40±0.51 2.47±0.46 1.369 0.262组别D1组D2组D3组S组F值P值例数15 15 15 15术后4 h 2.26±0.46a2.20±0.42a3.06±0.70 2.53±0.52a8.147 0.000术后8 h 2.33±0.49a2.33±0.62a3.20±0.68 2.47±0.52a7.728 0.000术后12 h 2.26±0.45 2.33±0.48 2.60±0.51 2.40±0.52 1.294 0.286术后24 h 2.20±0.41 2.27±0.46 2.53±0.52 2.35±0.48 1.405 0.251

表4 四组患儿术后各时间段的PCA按压次数比较

表4 四组患儿术后各时间段的PCA按压次数比较

注：与S组比较，aP<0.05；与D1组比较，bP<0.05。

组别D1组D2组D3组S组F值P值24～48 h 1.53±0.52 1.27±0.70 1.33±0.62 1.67±0.49 1.464 0.234例数15 15 15 15 0～4 h 0.47±0.52a0.33±0.49a0.13±0.35a0.86±0.74 4.874 0.004 4～8 h 1.13±0.83 0.53±0.64ab0.40±0.63ab1.40±1.06 5.227 0.003 8～12 h 1.27±0.71 0.73±0.79ab0.73±0.70ab1.67±0.72 5.740 0.002 12～24 h 1.40±0.63 1.13±0.74a1.07±0.59a1.73±0.59 3.326 0.026

2.4 不良反应 各组患儿术后均未发现心动过缓、呼吸抑制及皮肤骚痒，其中S组有2例(2.4不良反应 各组患儿术后均未发现心动过缓、呼吸抑制及皮肤骚痒，其中S组有2例(13.3%)出现恶心，无呕吐；D3组有1例(6.67%)出现过度镇静。

3 讨论

术后疼痛对小儿的心理和生长发育会产生不利影响[1]。大多数患儿家长意识到术后疼痛对患儿生长发育会产生负面作用，主动要求使用术后镇痛的家长逐渐增多。由于小儿肝肾功能发育不成熟，代偿功能低下，药物代谢与排泄缓慢，血液中游离药物浓度高，药物安全范围小于成人，患儿易出现过度镇静和呼吸功能负性事件[1]。此外，小儿语言表述能力不强，临床上评估年幼患儿术后疼痛相对困难，评估方法存在一定主观性，增加了小儿术后镇痛开展的难度[1]。有效的术后镇痛不仅可促进骨科手术患者早期功能锻炼，还可减少术后并发症[3]。因此，安全有效的术后镇痛对小儿骨折手术十分重要，是舒适化医疗的重要体现，也是近年提出的围手术期之家和快速康复外科的重要组成部分。

舒芬太尼是强效镇痛药，镇痛效能是芬太尼的7～ 10倍，对呼吸和循环影响小，呼吸抑制时间明显小于镇痛时间[4]。随着舒芬太尼剂量的递增，虽然镇痛效能明显增强，但呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率相应增加[4]。本研究发现采用2.0µg/kg舒芬太尼术后镇痛虽可以取得一定的效果，但仍有恶心(2例，13.3%)不良反应发生，降低了患者的满意度，对小儿术后镇痛的开展也会造成一定的阻碍，不利于舒适化医疗体系的创立。笔者观察到复合右美托咪定的患儿无一例出现术后恶心呕吐，而单用舒芬大尼组有2例出现恶心无呕吐，说明小剂量右美托咪定还可以减少小儿术后恶心呕吐的发生，与邓美玲等[5]研究的结果相似。

右美托咪定是一种新型的右美托咪定是一种新型的α2受体激动剂，对α2受体选择性高，具有镇静、催眠、镇痛、抗焦虑及遗忘效应[6]。本研究发现诱导时给予0.6µg/kg的右美托咪定负荷量，15 min泵注完，术毕持续给予舒芬太尼辅用小剂量的右美托咪定持续镇痛，所有患儿均未出现心动过缓、低血压，且镇痛效果满意，VAS评分低于单用舒芬太尼组，说明小剂量的右美托咪定也可增强阿片类药物的镇痛作用，这与Tobias等[7]发现小剂量右美托咪定主要产生镇静作用，而高剂量的右美托咪定0.5µg/(kg·h)才出现镇痛作用有些相悖，可能与我们观察的样本量较少有关。研究中除2.0µg/kg右美托咪定组有一例患儿术后早期(4 h)Ramsay评分达5分外，其余均处于满意的镇静状态，可能与部分小儿代谢缓慢个体差异有关。低、中剂量右美托咪定组小儿均可唤醒的镇静，无明显的呼吸抑制。术后4～12 h低剂量右美托咪定组PCA按压次数明显多于中、高剂量组，与单用舒芬太尼组相似，说明低剂量右美托咪定虽可降低舒芬太尼的镇痛评分，但镇痛满意度相比中、高剂量组仍显不足。因此，我们建议术前给予负荷量0.6µg/kg右美托咪定，术后PCIA右美托咪定总量1.5µg/kg较佳。

临床上舒芬太尼已广泛用于小儿麻醉，也有用于小儿术后镇痛的报道，但复合右美托咪定用于小儿术后静脉镇痛少见报道。本研究观察的样本量不多，肯定也存在一些观察不细致的地方。结合本研究结果，我们认为舒芬太尼辅用小剂量右美托咪啶可安全用于小儿术后静脉镇痛，比单用舒芬太尼更佳，副反应更少，值得临床推广。

[1] Howard RF.Current status of pain management in children[J]. JAMA,2003,290(18):2464-2469.

[2]覃英,黄泽汉,官英勇,等.多模式镇痛对小儿腹股沟疝修补术后的镇痛效果观察[J].广西医学,2016,38(7):1018-1022.

[3]陈秀侠,郭继龙,齐敦益,等.右美托咪定复合舒芬太尼用于小儿骨科术后自控镇痛的效果观察[J].南京医科大学学报(自然科学版). 2013,33(2):268-270.

[4]邓小明,姚尚龙,于布为,等主编.现代麻醉学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2014:531-532.

[5]邓美玲,李霞,胡衍辉,等.手术结束时右美托咪定滴鼻对小儿扁桃体切除术后PCIA镇痛的效果[J].广东医学,2016,37(14):2183-2185.

[6]邓小明,姚尚龙,于布为,等主编.现代麻醉学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2014:513-516.

[7]Tobias JD,Berkenbosch JW.Sedation during mechanical ventilation in infants and children:dexmedetomidine versus midazolam[J]. South Med J,2004,97(5):451-455.

Clinical study on sufentanil combined with different dosages of dexmedetomidine in the treatment of postoperative analgesia in children.

GUO Neng-qi,WU Lun,HUANG Li,ZHAO Ru-yun.Department of Anesthesiology, Zhongshan TCM Hospital Affiliated to Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine,Zhongshan 528400, Guangdong,CHINA

Objective To evaluate the safety and right-optimal safe dose of dexmedetomidine for postoperative analgesia in children.MethodsA total of 60 children with limb fractures,who admitted to our hospital and underwent limb fractures surgery from August 2015 to October 2016,were selected as the research subjects and randomly divided into the D1group(1μg/kg of dexmedetomidine+sufentanil),the D2group(1.5μg/kg of dexmedetomidine+sufentanyl) and the D3group(2μg/kg of dexmedetomidine+sufentanil),and the S group(sufentanil group)according to natural date order,with 15 cases in each group.The visual analogue scale(VAS score),Ramsay sedation score,analgesic satisfaction and incidence of adverse reactions at 4 h,8 h,12 h,24 h,48 h after surgery were recorded.ResultsThe VAS scores at each time point in the D1,D2,D3group were significantly lower than that in the S group(P<0.05).The VAS scores at8h after surgery in the D2and D3group were significantly lower than thatin the D1group(P<0.05),while there was no significantdifference between the D1,D2,D3group atthe other time points(P>0.05).Patient-controlled analgesia (PCA)press times at 0-24 h after surgery in the D2,D3group were significantly less than that in the S group(P<0.05), and press times at 4-12 h after surgery in the D2,D3group were significantly less than that the D1 group(P<0.05).Skin itching,bradycardia and respiratory inhibition do not appear during the PCA.Two cases(13.3%)of the complications of no vomiting and nausea occurred in the S group,and one case(6.67%)of excessive sedation occurred in the D3group.ConclusionThe dose of 1.5μg/kg dexmedetomidine combined with sufentanil can obtain satisfactory results in the treatmentof postoperative analgesia in children,which is betterthan sufentanilalone,with fewer side effects.

Children;Postoperative analgesia;Dexmedetomidine;Sufentanil

R726.1

A

1003—6350（2017）09—1421—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.016

2016-11-04)

广东省中山市医学科研项目(编号：2014A020306)

郭能起。E-mail：55096822@qq.com