宁夏地区沙眼快速评估及干预

顾 青,白学伟,李慧平,盛迅伦,庄文娟

·经验交流·

宁夏地区沙眼快速评估及干预

顾 青1，2,白学伟1，2,李慧平1，2,盛迅伦1，2,庄文娟1，2

目的 利用沙眼快速评估方法对宁夏地区沙眼流行情况进行评估并指导干预措施。方法 用分层随机的方法从宁夏所辖5个地级市中各选取1个经济条件和清洁水源较差的县作为高发流行疑似区，利用快速评估法对沙眼的流行情况进行评估，根据结果对检出的患者进行相应干预。结果 受检的400名学生中未发现活动性沙眼患者，其中对文献报道的有沙眼患者的银川市几所小学活动性沙眼进行了回访，亦未发现活动性沙眼。5个沙眼炎症性滤泡(TF)疑似高发区进行沙眼性倒睫(TT)及角膜混浊(CO)的沙眼快速筛查法(TRA)调查人数(估值)51 890人，发现沙眼引起的倒睫患者2例。在未进行TRA的地区，由基层眼科医师负责筛查TT和CO，共筛查419村、覆盖150万人，发现沙眼引起的倒睫患者5例，其中3例合并角膜混浊。结论 此次调查未检出活动性沙眼患者，所有倒睫患者或合并角膜混浊者均为60岁以上人群，无青中年人群；此次调查结果为正确评估宁夏地区沙眼患病情况、制定沙眼预防和治疗方案提供了可靠的流行病学依据。

沙眼；快速评估

新中国成立前，沙眼曾是我国多发眼病之一，患病率高达50%。宁夏地处西北地区，常年干旱少雨，曾经是沙眼的高发地区，经过数年的不懈努力，沙眼患病情况得到了明显改善。宁夏地区关于沙眼的流行病学调查只集中在银川等经济较发达城市及部分县区，而缺乏宁夏南部山区等经济欠发达地区沙眼流行病学的相关数据[1]。世界卫生组织(WHO)的“视觉2020”防治行动的目标之一，是2020 年前在全球根治沙眼盲。“视觉第一，中国行动”项目(简称“视中”项目)是卫生部与国际狮子会合作开展的防盲治盲项目，该项目的三期目标是计划2016 年前在中国根治致盲性沙眼，WHO负责对结果进行评估[2]。我国的具体目标是运用沙眼快速筛查法，评估各省(自治区、直辖市)的沙眼流行情况，确定沙眼高发流行区、局部流行区和非流行区，并对沙眼患者进行有效的治疗并连续监测3年。为全面了解宁夏地区沙眼发病情况，2013年9月-2014年2月对我区沙眼疑似高发流行区进行快速评估，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 沙眼快速筛查法(TRA)确定疑似高发流行区域及筛查:按WHO沙眼项目专家组和卫生部沙眼项目组的指导，首先将宁夏回族自治区22个县(区)，630万人口按每10万～15万人划为1个区，即50个区。通过查阅文献、召开专家咨询会、实地摸底调查等手段，结合宁夏实际，了解不同调查区的经济状况、卫生条件、防盲工作开展及沙眼发病等情况。同时省级眼科专家向当地眼科同仁咨询、各级卫生行政部门共同参与，从宁夏所辖5个地级市—银川市、石嘴山市、吴忠市、中卫市、固原市这5个市中各选取一个经济条件和清洁水源最较差的县作为高发流行疑似区。最终在海原县三河镇、同心县王团镇、西吉县红耀乡、平罗县城关镇、永宁县李俊镇，确定了5个调查区进行TRA。

1.1.2 现场调查活动性沙眼:儿童中活动性沙眼的患病率可作为衡量该地区沙眼流行程度的主要指标[3]，因此调查组在每个疑似高发区选择1所小学，对50名一年级小学生进行活动性沙眼筛查。

1.1.3 沙眼性倒睫(TT)和角膜混浊(CO)筛查：在我区确定的5个TF疑似高发区进行活动性沙眼TRA的同时做TT及CO筛查，工作人员通过咨询县级医院眼科主任、乡镇卫生所医师、村(社区)里相关人员，查询县医院日志，了解可能的TT和CO的人员，并前往疑似患者家进行证实。未开展活动性沙眼TRA地区，由乡镇卫生院负责收集本辖区TT、CO疑似患者信息工作。由所辖县级医院眼科医师确诊TT、CO疑似患者，所有确诊TT、CO患者信息按区汇总至省级“视中”项目办。

1.2 方法

1.2.1 组建调查队：组建以宁夏眼科医院、宁夏医科大学总医院眼科、宁夏医科大学第二附属医院眼科为单位的流调队伍。每个流调队由1名领队、3名眼科医师、3名辅助人员和1名司机组成。眼科医师调查前赴沙眼检出区进行严格培训考核，所有医师与WHO幻灯片诊断符合率均达到98%以上，符合 WHO 的要求。

1.2.2 前期培训：前期对流调队眼科医师及各县医院基层眼科医师或五官科医师进行培训，掌握“根治沙眼”项目主要内容和要求，掌握和熟练运用WHO沙眼简化分级标准、沙眼快速评估方法和沙眼社区干预与监测评估等知识。

1.2.3 诊断标准：为正确评估和判断沙眼的严重程度，WHO提出沙眼简化分级系统，包括以下重要体征[4-5]：①TF(沙眼炎症性滤泡)，上睑结膜可见直径>0.5 mm的滤泡5个及以上。②TI(沙眼炎症重度)，50%以上睑结膜伴有炎症，增厚和血管模糊。③TS(沙眼瘢痕)，形成睑结膜瘢痕，并伴有白色纤维条索。④TT，至少有1根睫毛接触摩擦眼球，或存在近期内已将内转的睫毛拔除的证据。⑤CO，瞳孔区角膜混浊的致密度达到观察瞳孔时至少有部分瞳孔缘变得模糊的程度，视力低于0.3。如果一个人两眼中任何一眼有TF 和(或)TI，则称为有活动性沙眼，而TF常用作为评估沙眼控制项目和检测其结果的指标。

1.2.4 调查方法：在适当照明(手电筒光或日光)下，检查医师用双目放大镜(放大倍率：2.5倍)对50名小学生的双眼分别检查，先查右眼，后查左眼。用拇指和食指捏住上睑缘处的皮肤，将上睑轻柔地向前向下翻转，用拇指将翻转后的上睑固定于眶上缘，暴露睑缘，观察有无TT。同时仔细检查角膜，观察有无CO。如果发现有TT或CO任1项，则必须在完成双眼检查进行视力检测。根据WHO沙眼诊断标准和分级系统，同时进行记录。

1.3 干预:此次调查中根据项目办要求，如果有沙眼患者，要进行相应的干预。如何开展社区沙眼干预工作是“根治沙眼”项目的关键工作之一。在社区沙眼干预中，以WHO提出的干预沙眼“SAFE”策略为原则，包括倒睫手术矫正(TT Surgery)、抗生素使用(Antibiotic)、面部清洁 (Facial cleanliness)、环境改善(Environmental improvement)4个关键环节。根据基线评估结果不同，采取不同的干预措施。

2 结果

2.1 活动性沙眼的TRA:在受检的400名学生中未发现活动性沙眼患者，其中对有文献报道沙眼患者的银川市几所小学的活动性沙眼进行了回访，亦未发现活动性沙眼,见表1。

2.2 TT及CO的TRA:在我区确定的5个TF疑似高发区进行TT及CO的TRA，在进行活动性沙眼TRA时，三支调查队工作人员通过咨询县级医院眼科主任、乡镇卫生所医师、村(社区)相关人员(村领导、乡村医生、村妇女主任、村民等)，查询县医院的日志，了解可能的TT和CO人员，并前往疑似患者家进行检查加以证实。在与各县医院眼科主任访谈过程中见到的倒睫患者，但是因沙眼引起的几乎没有。期间共访谈村医、县医院眼科主任、村民等27次，筛查12村，受检895人次，调查人数(估值)51 890例，发现沙眼引起的倒睫患者2例，仅在海原县代店村筛查出TT患者1例，坪路村查出TT患者1例，无CO患者，见表1。根据TT和CO筛查标准，在未进行TRA的地区，由高发疑似流行区的村医收集TT疑似人群信息工作，若发现沙眼引起的倒睫患者转诊至县级医院，确诊后由县医院医师向宁夏“视中”项目组报告。由基层眼科医师负责筛查TT和CO，共筛查419村，覆盖150万，发现沙眼引起的倒睫患者5例，其中3例合并角膜混浊，且均为老年人群。对患者眼部情况进行照相采集并上传至项目办，后期在患者自愿的基础上进行倒睫矫正手术。

表1 沙眼高发流行疑似区快速筛查结果

注：*银川市金凤区3所小学的TRA系对文献曾报道的活动性沙眼地区进行回访，未行TT及CO调查。

2.3 干预:根据WHO提出的干预沙眼“SAFE”策略，需要对调查对象进行相应的干预。由于此次调查未检出活动性沙眼，因此没有抗生素的发放使用。对检出的倒睫患者，根据自愿原则接受倒睫矫正手术。检出8例患者均拒绝接受手术。对于所有流调对象均给予宣教，建议面部清洁，改善卫生习惯及卫生条件。

3 讨论

沙眼是一种由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，严重时可致盲，其感染率和严重程度与环境卫生条件差、缺水、个人不良生活习惯等密切相关，可能较多地分布于少数民族地区、交通不便及水资源缺乏地区[6]。儿童既是活动性沙眼的好发人群，同时也是沙眼的主要传播者，而沙眼患病率能够反映一个地区沙眼的发病情况[7]。因此，可将儿童中活动性沙眼的患病率作为衡量该地区沙眼流行程度的主要指标[3]。随着我国经济不断发展和卫生条件的极大改善，我国沙眼流行情况得到了很好控制，特别是在发达地区。但是由于不同地区经济、教育、卫生和地理状况存在较大差异，在我国可能仍存在一些沙眼高发流行的“口袋”区域(即交通不便、公共卫生服务较差、相对封闭的沙眼高发流行区)。近5年来，仍有部分流行病学调查研究显示，部分地区小学生中的沙眼患病率仍然较高，如对这一情况不加以控制，沙眼会在人群中再次扩散蔓延。近年来，宁夏的沙眼防治工作卓见成效，但缺乏宁夏贫困地区的沙眼患病情况调查。近5年文献显示，宁夏小学生沙眼患病率为9.41%～34.2%，患病率差异较大。2006年北京同仁医院对银川市小学生进行沙眼流行病学调查显示，沙眼患病率为30.6%，其中活动性沙眼患病率为26.4%[8-9]。2010年宁夏眼科医院对银川市及同心县各年龄阶段人群进行沙眼的患病率的调查显示，沙眼患病率为5.5%，有明显的城乡差异，城市为2.79%，农村为7.54%[2]。

本次调查选择有经济卫生水平较高的银川市及经济落后、缺水、不良卫生习惯、知识水平低的农村特别是南部偏远山区，5个市中各选取1个经济条件和清洁水源最差的县作为高发流行疑似区。3支调查队伍共对5个县一个市的400名小学一年级学生进行了沙眼快速筛查工作，未发现一名活动性沙眼患者。所有倒睫患者或合并角膜混浊者均为60岁以上人群，无青年和中年人。虽然选择这5个县都为经济条件和清洁水源最差者，但随着整体经济水平提高、移民工作的开展、居住环境改善、清洁水源的使用，使得普遍卫生状况得到改善，阻断了沙眼传播途径，因此活动性沙眼患病率极低。近几年随着乡镇卫生工作普及以及对乡镇医生的培训及宣传，群众眼部及面部卫生清洁意识不断增强。而基层医院药物使用不当，特别是抗生素的使滥用，也可能是活动性沙眼检出率低的另一原因。因此，我们认为本次快速评估尚不能得出宁夏地区无沙眼流行的结论，仍然需进一步扩大范围进行调查，从而为正确估计宁夏地区沙眼患病情况、制定沙眼的预防和治疗方案提供可靠依据。

就疾病防治效果评估而言，尽管抽样调查可以获取较准确的患病率，但存在需要样本量大、耗时长、费用高等缺点[10-11]。本次调查利用“视中”项目在宁夏开展沙眼调查的契机，将快速评估的方法引入了疾病防治效果的评估，能够在人群中快速筛出活动性沙眼患病者，可以为防盲治盲工作效果评估中加以推广。同时也能为采取干预措施或行动提供重要依据[12]，但是为保证调查结果严谨可靠，前期需对调查人员进行严格的一致性检验[13]。

在全国范围开展根治沙眼工作，体现了中国政府积极履行“视觉2020”承诺的决心和态度，是中国防盲治盲工作史上的一座里程碑。[10]通过本此流调工作对基层医院眼科及五官科医师、乡镇卫生院医师进行沙眼相关知识的培训，也在调查区域通过发放宣传资料及开设健康知识讲堂，给当地民众进行了沙眼相关防治知识的普及。

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10.13621/j.1001-5949.2017.03.0272

宁夏科技支撑项目(2013108)

1.宁夏人民医院眼科医院，宁夏 银川 750002 2.西北民族大学第一附属医院，宁夏 银川 750002

盛迅伦，Email：shengxunlun@163.com

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2016-10-21 [责任编辑]李 洁