PDCA循环法在空勤科护理文书书写监控中的应用

刘 娜，朱国芬

（空军载人离心机医学训练基地空勤科，北京 100089）

PDCA循环法在空勤科护理文书书写监控中的应用

刘 娜，朱国芬

（空军载人离心机医学训练基地空勤科，北京 100089）

目的针对我科护理文书书写的现状，探讨PDCA循环法在护理文书书写中的应用。方法对比使用PDCA循环法前后，护理文书书写情况。结果应用PDCA循环法书写的护理文书质量均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论将PDCA循环法应用于护理文书书写中，使护理文书书写质量达到有效的改善与提高，从而保证了护理文书书写的科学性、完整性、客观性、有效性。护理文书书写质量明显提高，错误率下降58%，值得广泛推广。

PDCA；护理文书；质量改进

护理文书是病案资料的重要组成部分，即可反映病人的病情变化与治疗情况，又是为日后医疗纠纷提供直接证据，具有法律效力[1]。因此护理记录应及时客观、真实地反映对病人的护理过程。PDCA循环理论最早是由美国质量管理专家休哈博士提出的，后经美国管理专家戴明博士完善，大力倡导，也称“戴明环”其含义为[2]：P=Plan（计划），D=Do（执行），C＝Check（检查），A=Action（处理）。以上四个步骤是周而复始的大循环套小循环达到阶梯式改进的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 护理人员资质

对照组是2014年我科护士11人，学历：本科1人，专科10人；工作年限：5年以上：4人，5年以下7人；年龄23～33岁。实验组是2015我科护士10人，学历：本科1人，专科9人。工作年限：5年以上3人，5年以下7人；年龄23～34岁。

1.2 护理文书资料

对照组是2014年1月～2014年11月底出院病历100份；实验组是2015年1月底～2015年11月底出院病历100份。护理文书项目有长期、临时医嘱单、生命体征观察单、体温单、护理记录单首页、护理记录单。

两组在护理人员资质及护理资料上比较无统计学差异，具有可比性。

1.3 监控方法

对照组采用方式进行监控，病历只在出院时进行检查。实验组采取PDCA循环法，详细如下。

1.3.1 计划阶段

①发现问题：护理文书项目众多，在多个环节中易发生缺陷，护理评估不准确、医护病历不一致、医嘱签时错误、病情缺乏专科性、动态性、病情观察不到位、医嘱与记录时间不一致、语句不通、漏项、错别字，致护士书写护理文书存在随意性。

②查找分析原因：护士对护理文书质量认识度不高，工作态度不认真、标准低，要求自己不严格，责任心不强，粗心大意，法律意识薄弱，缺乏自我保护意识，综合素质较低，自主学习能力较差，从而使护理文书存在漏洞。

③制定整改措施：护士长组织全体护士学习护理文书的重要性及管理要求，明确各自在工作中应履行的职责，加强护士护理文书方面的培训，包括优秀护理病历学习，全院护理文书参观，以老带新，一对一帮带，组织护理文书疑难病历书写讨论。针对现有的护理文书进行梳理和整改，对出现错误的文书，护士自己写出原因及分析，打印出纸质版，以供大家学习，避免再次出现类似情况。

1.3.2 实施阶段

①成立质量检查小组由业务理论丰富的护师担任，护士长亲自监督。

②由总务护士负责监督护理文书书写管理。

③制定护理文书检查标准。

④提出在护理文书中存在的问题。

⑤对整改措施执行和整改情况进行检查、反馈，环环相扣。

1.3.3 检查阶段

检查阶段是对制定实施的各项措施的结果情况进行验证的终末阶段，要做到边指导边检查，保证措施到位；边整改边总结，不断完善提高。每月将检查考核结果在科室公布，每周二护理交班早会上点评，对照标准，找出不足，提出改进措施与科室绩效考核挂钩。①定期或不定期抽查护士对各项整改措施的认知掌握程度。②针对各类护理文书存在的问题进行适时监控，并对监控结果进行登记。③每月对护理文书存在的问题进行汇总，建立原始记录和统计资料，让出现问题的护士自己写出原因与分析，并反馈给全体护士。

1.3.4 处理阶段

处理阶段是PDCA循环的终末阶段，也是关键阶段，通过处理阶段对这一过程中的各种漏洞进行总结，纠正存在的问题，并对推行的各种管理手段进行不断完善，再落实到下一个循环，不断往复，逐步提高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例（n）、百分数（%）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

实验组在书写质量上优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病历质量分析比较 [n（%）]

3 讨 论

本研究显示，实验组护理文书书写质量均优于对照组（P＜0.05）。证明PDCA循环法与常规的书写方式相比，具有明显的优势，护理记录整体水平大幅度提升，记录内容全面，评估准确，层次分明，重点突出，符合逻辑，使错误率下降至58%。护士对通过采用PDCA循环法书写护理文书，在书写质量、自查能力、双方检查反馈方法、自身责任感上均有巨大改进。PDCA循环法通过科学的循证过程，使护理文书书写更具有计划性，强化了对护理文书书写质量的监控，使护理文书的书写水平更体现出客观性与法律性。PDCA循环法使各个环节衔接有效[3]，在PDCA循环法引导下，使护理文书书写质量不断前进、不断提高，门路式上升。

综合上述，可认为通过PDCA循环法监控，促使护理文书质量螺旋式上升，提高了护士书写护理文书的能力。

[1] 段承芝,浅谈在书写护理文件中遇到的常见问题及对策[J].《求医问药》下半月刊,2013:1672-2523(2013)01-0004-01.

[2] 王淑玲,PDCA循环在中职生护理技能实训中的应用[J].《卫生职业教育》,2014:1671-1246(2014)09-0071-02.

[3] 王丽燕,在骨科临床护理教学中的应用[J].《中国护理研究》1009-6493(2014)05C-1914-01

本文编辑：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.009.1671.02