老年患者结肠镜检查的临床特点研究

邓卫平，马 娟，徐丽姝，沙卫红

·论著·

老年患者结肠镜检查的临床特点研究

邓卫平，马 娟*，徐丽姝，沙卫红

目的 探讨老年患者结肠镜检查的临床特点。方法 选取2015年2月—2016年2月在广东省人民医院行结肠镜检查的老年患者2 314例，根据是否存在消化道出血分为出血组(n=681)和非出血组(n=1 633)。分析老年患者的结直肠病变类型和检出率，并比较两组患者的结直肠病变差异。结果 2 314例老年患者的阳性检出率为81.7%(1 891/2 314)，其中结直肠息肉、结直肠癌、结肠憩室、溃疡糜烂性病变的检出率分别为50.9%(1 179/2 314)、16.1%(373/2 314)、12.4%(286/2 314)、5.5%(127/2 314)，出血组患者的结直肠癌检出率为47.0%(320/681)。出血组患者的阳性检出率(95.6%，651/681)高于非出血组(75.9%，1 240/1 633)，差异有统计学意义(P<0.001)。与非出血组比较，出血组患者男性比例高，结直肠癌、溃疡糜烂性病变、血管畸变检出率高，结直肠息肉检出率低，差异有统计学意义(P<0.001)；两组患者结肠憩室、结直肠黑变病检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 结直肠息肉和结直肠癌是老年患者结肠镜检查中较为常见的阳性病变，且结直肠癌可能是导致老年患者下消化道出血的重要病因。

肠疾病；结肠镜检查；老年人

邓卫平，马娟，徐丽姝，等.老年患者结肠镜检查的临床特点研究[J].中国全科医学，2017，20(13)：1592-1596.[www.chinagp.net]

DENG W P,MA J,XU L S,et al.Clinical characteristics of colonoscopy of senile patients[J].Chinese General Practice，2017，20(13)：1592-1596.

结直肠癌是临床常见恶性肿瘤，腺瘤-腺癌过程有多阶段多因素参与其中，而高龄与结直肠腺瘤和腺癌的发生均密切相关[1-4]。结直肠腺瘤和腺癌常会导致下消化道出血，少量出血可表现为大便隐血阳性，大量出血可表现为鲜红色或暗红色血便，同时可伴循环血容量不足。老年患者发生下消化道出血时病情往往紧急，更易再出血，甚或死亡[5-6]。对于大多数下消化道出血者而言，结肠镜是首要检查方法，普遍推荐在血流动力学复苏和结肠清洁后24 h内完成结肠镜检查[5-7]。本研究收集了2015年2月—2016年2月在本院行结肠镜检查老年患者的临床资料，并对其进行回顾性分析，以评价消化道出血症状和结直肠病变的关系，从而为临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年2月—2016年2月在广东省人民医院行结肠镜检查的老年患者2 314例。根据是否存在消化道出血症状，将其分为出血组(n=681)和非出血组(n=1 633)。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)经胃镜检查，排除上消化道病变所致出血；(3)耐受结肠镜检查。排除标准：存在吞咽障碍、阿尔茨海默病、肠梗阻、血流动力学不稳定等，难以耐受或无法配合结肠镜检查者。本研究通过了广东省人民医院伦理委员会的批准，纳入患者均知情同意并签署检查同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 通过查阅病历的方法，收集患者的性别、年龄及行结肠镜检查原因。根据《内科疾病鉴别诊断学》：以便血、黑便或大便隐血阳性就诊者，为存在消化道出血；排除大便颜色异常(如便血、黑便)，以大便次数增加或减少、大便性状改变(如干结硬便、烂便、稀水便)、排便费力等就诊者，为大便异常；以感觉腹部疼痛或腹部不适就诊者，为腹痛；以主观感觉部分腹部或全腹部胀满就诊者，为腹胀[8]。

1.2.2 结肠镜检查 在患者病情平稳的前提下，给予2.0～4.0 L复方聚乙二醇电解质溶液(深圳万和制药有限公司生产，生产批号：141216、150205、150302、150304、150309、150606等)口服清洁肠道，直至肛门排出不含粪渣的液体；部分肠道清洁不理想的患者，辅以0.5～1.0 L 0.9%氯化钠溶液清洁灌肠。充分肠道准备后24 h内，采用日本奥林巴斯电子结肠镜CF-Q260AI系列进行常规结肠镜检查或术中结肠镜检查，检查过程中除因新生物致肠腔狭窄或大量粪渣堵塞肠腔不能继续插镜外，所有患者均插至回肠末端或回盲部完成检查。术中反复进退镜观察，反复抽吸，尽可能清除肠腔内积血和积粪，同时使用西甲硅油稀释液消除泡沫，提高病变检出率。以上检查均由2名高年资内镜医师完成，结肠镜下病变标准参考《内镜诊断与鉴别诊断图谱：下消化道》[9]。

2 结果

2.1 2 314例老年患者一般资料 非出血组患者中，男899例(55.1%)，女734例(44.9%)，年龄60～95岁，平均年龄(70.0±7.9)岁；出血组患者中，男462例(67.8%)，女219例(32.2%)，年龄60～93岁，平均年龄(69.4±10.7)岁。两组患者男性比例比较，差异有统计学意义(χ2=32.451，P<0.05)；平均年龄比较，差异无统计学意义(t=1.447，P>0.05)。老年患者行结肠镜检查的主要原因见表1。

表1 2 314例老年患者行结肠镜检查原因

注：部分患者存在多种症状，此处仅记录患者就诊时的最主要症状

2.2 老年患者结肠镜检出情况 2 314例老年患者的阳性检出率为81.7%(1 891/2 314)。其中，结直肠息肉1 179例(50.9%)、结直肠癌373例(16.1%)、结肠憩室286例(12.4%)、溃疡糜烂性病变127例(5.5%)、结直肠黑变病54例(2.3%)、痔疮出血40例(1.7%)、血管畸变33例(1.4%)、息肉切除后出血13例(0.6%)、缺血性肠病3例(0.1%)、结肠平滑肌瘤3例(0.1%)、放射性肠炎2例(0.1%)。746例(32.2%)患者结直肠息肉为进展期腺瘤，其中6例(0.3%)发生癌变。

2.3 两组患者结肠镜检出率比较 出血组和非出血组患者的阳性检出率分别为95.6%(651/681)、75.9%(1 240/1 633)，两组患者阳性检出率比较，差异有统计学意义(χ2=124.400，P<0.001)。其中，两组患者结直肠息肉、结直肠癌、溃疡糜烂性病变、血管畸变检出率比较，差异有统计学意义(P<0.001)；结肠憩室、结直肠黑变病检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。另外，出血组患者尚检出痔疮出血40例、息肉切除后出血13例、缺血性肠病3例、结肠平滑肌瘤3例、放射性肠炎2例，而非出血组患者中未检出上述病变(见表2)。

3 讨论

本研究对老年患者的结肠镜检查情况进行分析，结果显示其总阳性检出率为81.7%，结直肠息肉和结直肠癌是两大主要病变，检出率为67.0%。存在血便、黑便或大便隐血阳性等消化道出血症状的患者，男性比例、结直肠癌检出率较无出血症状者高，结直肠息肉和结直肠癌的检出率分别为19.1%和47.0%；无出血症状者尽管结直肠癌的检出率仅为3.3%，但结直肠息肉的检出率高达64.2%，与既往研究结果一致[1-5]。

结直肠癌是临床上较为常见的恶性肿瘤之一，全球每年约有120万例患者被确诊为结直肠癌，超过60万例患者直接或间接死于结直肠癌，男性和高龄是结直肠腺瘤和腺癌的危险因素，发达国家的结直肠癌中位发病年龄为70岁[4]。进展期腺瘤是癌前病变，针对高风险人群进行结肠镜检查是重要的结直肠癌筛查手段[1-4]。腺瘤-腺癌多阶段多因素参与的演变假说是结直肠癌的重要机制，早期发现并摘除腺瘤性息肉能够最大限度地预防结直肠癌的发生。在美国，50岁以上人群的结直肠腺瘤发生率为20%～53%，其中0.2%～0.6%发生癌变[2]。PENDERGRASS等[3]对3 558例20～89岁患者的尸检报告进行分析，结果显示腺瘤发生率为1.72%～3.59%，>50岁患者的腺瘤和腺癌发生率明显增加。2011年“广州市大肠癌早诊早治项目”工作总结指出，在1 788例40～74岁广州市常住人口中，共检出大肠癌10例(0.6%)，其中早、中、晚期分别为6、3、1例，进展期腺瘤264例(14.8%)，息肉等病变521例(29.1%)[10]。本研究结果显示，进展期腺瘤的发生率为32.2%，癌变率为0.3%。此外，本研究中，60岁及以上患者结直肠癌的发生率高达16.1%，提示今后应继续行结直肠癌的早期筛查，尤其需要早期发现并治疗进展期腺瘤。下消化道出血是指十二指肠屈氏韧带以下任何部位发生的出血[11]，高龄患者更易发生[12]。约21.0%的胃肠道出血患者是下消化道来源的出血[7]。在美国，每十万成年人中每年会有20余人发生下消化道出血，且随着年龄的增长(30～90岁)出血发生率会增加至200倍[11，13]。1%～2%的下消化道出血患者需要急诊入院治疗，其中15.0%出现威胁生命的大出血，5.0%需要急诊手术[14]，总体死亡率为2%～4%[11]。结肠镜检查有助于提高病变检出率，当发现活动性出血病灶时还可以同时行内镜下止血治疗，也为急诊外科手术提供了依据，有助于降低病死率。本研究结果显示，95.6%的下消化道出血老年患者，经结肠镜检查发现阳性病变，这与既往研究结果类似[15]，提示结肠镜检查在下消化道出血诊断中具有重要价值。

尽管国内外对下消化道出血病因的报道不甚一致，但结肠癌均是其首要或重要病因。ZUCKERMAN等[16]曾报道，除憩室外，结直肠肿瘤和息肉是引起下消化道出血的常见病因。BAI等[17]收集并分析了来自160家医院共53 951例患者的临床资料，发现结直肠癌和结直肠息肉是下消化道出血的最常见病因。索宝军等[18]的研究结果显示，下消化道出血的常见原因为缺血性肠炎、小肠出血、结肠息肉，好发于老年男性。也有关于杜氏溃疡[19]和结肠子宫内膜异位症[20]等罕见下消化道出血病例的报道。本研究中，老年患者结肠镜检查的常见病变为结直肠息肉、结直肠癌、结肠憩室、溃疡糜烂性病

表2 两组患者结肠镜检出率比较〔n(%)〕

注：-代表非出血组患者无1例发生，故未进行比较

变；进一步的分组分析发现，出血组患者的结直肠癌、溃疡糜烂性病变、血管畸变检出率明显高于非出血组，非出血组患者的结直肠息肉检出率明显高于出血组，与既往研究结果相符[13，17]。提示临床工作中遇到老年患者发生消化道出血，应高度怀疑消化道肿瘤。此外，本研究结果还显示，老年患者中结肠憩室的检出率仅次于结直肠息肉和结直肠癌，但非出血组和出血组的检出率无差异，提示憩室可能并不会明显增加老年患者的下消化道出血风险。也有部分老年患者存在痔疮出血，提示临床上遇到老年患者，尤其是下消化道出血患者，应常规行肛门指检，以初步排除肛管病变。

急诊结肠镜检查对下消化道出血的临床诊断具有重要价值。有研究对急诊结肠镜和常规结肠镜检查在下消化道出血中的价值进行比较，结果显示急诊结肠镜组患者的检查成功率高达90.0%，总诊断率高于60.0%。接受急诊结肠镜检查的患者平均住院天数缩短，平均输血量减少[15]，有助于检出血管畸变等少见病[19]。ALBELDAWI等[21]纳入57例下消化道出血患者，随机分为两组，分别于24 h内和24 h后行结肠镜检查，结果显示两组患者的住院时间、再出血发生率、需额外检查和治疗发生率间无差异，这可能与肠道准备不充分或未行肠道准备有关。美国胃肠病学会(ACG)推荐将结肠镜检查作为下消化道出血患者的初始诊断性检查[7]。在结肠镜插入和退出过程中，应仔细检查结肠黏膜，积极尝试冲洗残留的粪便和血液以确定出血部位，且还应入镜至回肠末端排除小肠末端出血。不推荐施行未经准备的结肠镜检查。一旦患者血流动力学稳定，在充分结肠清洗后应开展结肠镜检查，可给予4～6 L聚乙二醇溶液持续3～4 h，直至肛门排出物不含血液和粪渣。在有持续出血迹象或症状的高危患者中，应在血流动力学复苏后实施清洁肠道，待充分肠道准备后24 h内开展结肠镜，以潜在提高诊断和治疗；而对于无高危临床特征或严重合并症、无持续出血迹象或症状的患者，结肠镜检查应在肠道清洁后开展[7]。本研究纳入对象为60岁及以上老年患者，尽管未能于起病24 h内行急诊结肠镜检查，但结合患者病情和结肠镜耐受情况，均在病情稳定基础上尽可能早期行结肠镜检查。结果发现血管畸变在老年下消化道出血患者中并不少见，提示无论有无条件行急诊结肠镜检查，其均应是可耐受检查老年下消化道出血患者的重要检查手段。

综上所述，本研究作为一项大样本回顾性分析，初步得出了老年患者结肠镜检查的主要病变类型和下消化道出血老年患者的结肠镜检查疾病谱，对临床具有一定的指导意义。对于高龄患者，行结肠镜检查有助于筛查出有癌变风险的腺瘤性息肉和早期结直肠癌，以使患者得到早期治疗，提高患者生活质量，延长生存期。本研究组计划进一步纳入下消化道出血患者，以研究急诊结肠镜检查的临床价值，从而为临床提供更多的支持数据。

作者贡献：邓卫平进行数据收集与整理，参与研究的实施与可行性分析；马娟进行文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释、撰写论文，参与研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；徐丽姝进行论文的修订；沙卫红进行英文的修订。

本文无利益冲突。

[1]STRUM W B.Colorectal adenomas[J].N Engl J Med,2016,374(11):1065-1075.DOI:10.1056/ NEJMra1513581.

[2]CORLEY D A,JENSEN C D,MARKS A R,et al.Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death[J].N Engl J Med,2014,370(14):1298-1306.DOI:10.1056/NEJMoa1309086.

[3]刘晓岚,刘玲辉,雷蕾,等.全程保温策略在直肠癌开腹手术术中的应用价值[J].安徽医学,2015,36(4):495-497.DOI: 10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.024. LIU X L, LIU L H, LEI L, et al.Application value of whole temperature strategy in rectal cancer surgery[J].Anhui Medical Journal,2015,36(4):495-497.DOI: 10.3969/j.issn.1000-0399.2015.04.024.

[4]BRENNER H,KLOOR M,POX C P.Colorectal cancer[J].Lancet,2014,383(9927):1490-1502.DOI:10.1016/S0140-6736(13)61649-9.

[5]GRALNEK I M,NEEMAN Z,STRATE L L.Acute lower gastrointestinal bleeding[J].N Engl J Med,2017,376(11):1054-1063.DOI:10.1056/NEJMcp1603455.

[6]AOKI T,NAGATA N,SHIMBO T,et al.Development and validation of a risk scoring system for severe acute lower gastrointestinal bleeding[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2016,14(11):1562-1570.DOI:10.1016/j.cgh.2016.05.042.

[7]STRATE L L,GRALNEK I M.ACG clinical guideline:management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding[J].Am J Gastroenterol,2016,111(4):459-474.DOI:10.1038/ajg.201 6.41.

[8]胡品津，谢灿茂.内科疾病鉴别诊断学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2014. HU P J,XIE C M.Differential diagnosis of internal medicine[M].6th ed.Beijing:People′s Medical Publishing House,2014.

[9]多田正大，大川清孝，三户冈英树，等.内镜诊断与鉴别诊断图谱：下消化道[M].王轶淳，孙明军，张依宁,译.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005. DOTA Z,DOKAWA Q,SANNOHE G,et al.Atlas of endoscopic diagnosis and differential diagnosis:lower alimentary tract[M].WANG Y C,SUN M J,ZHANG Y N,translated.Shenyang：Liaoning Science and Technology Publishing House,2005.

[10]广州市疾病预防控制司.广州市大肠癌早诊早治项目[EB/OL].[2016-10-30].http://www.gzcdc.org.cn/Health/View.aspx?id=203. Guangzhou Center for Disease Control and Prevention.Early diagnosis and treatment of colorectal cancer in Guangzhou[EB/OL].[2016-10-30].http://www.gzcdc.org.cn/Health/View.aspx?id=203.[11]BARNERT J,MESSMANN H.Diagnosis and management of lower gastrointestinal bleeding[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(11):637-646.DOI:10.1038/nrgastro.2009.167.

[12]马娟，邓卫平，曾志刚，等.938例下消化道出血的临床病因分析[J].中华急诊医学杂志，2014，23(12)：1358-1361.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.013. MA J,DENG W P,ZENG Z G,et al.Retrospective analysis of colonoscopic characteristics of 938 cases of lower gastrointestinal tract bleeding[J].Chinese Journal of Emergency Medicine,2014,23(12):1358-1361.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.12.013.

[13]KOH D C,LUCHTEFELD M A,KIM D G,et al.Efficacy of transarterial embolization as definitive treatment in lower gastrointestinal bleeding[J].Colorectal Dis,2009,11(1):53-59.DOI:10.1111/j.1463-1318.2008.01536.

[14]STRATE L L.Lower GI bleeding:epidemiology and diagnosis[J].Gastroenterol Clin North Am,2005,34(4):643-664.DOI:10.1016/j.gtc.2005.08.07.

[15]赵晓军，李娜，王海红，等.急诊结肠镜在急性下消化道出血诊断及治疗中的应用价值[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(8)：730-732.DOI：10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.013. ZHAO X J,LI N,WANG H H,et al.The value of mergency colonoscopy in the diagnose and therapy of acute lower gastrointestinal bleeding[J].Chinese J Gastroenterol Hepatol,2012,21(8):730-732.DOI:10.3969/j.issn.1006-5709.2012.08.013.

[16]ZUCKERMAN G R,PRAKASH C.Acute lower intestinal bleeding.Part Ⅱ:etiology,therapy,and outcomes[J].Gastrointest Endosc,1999,49(2):228-238.DOI:10.1016/S0016-5107(99)70491-8.

[17]BAI Y,PENG J,GAO J,et al.Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding in China:single-center series and systematic analysis of Chinese literature with 53 951 patients[J].J Gastroenterol Hepatol,2011,26(4):678-682.DOI:10.1111/j.1440-1746.2010.06586.

[18]索宝军，周丽雅，丁士刚，等.急性消化道出血的病因及其相关因素分析[J].中华医学杂志，2011，91(25)：1757-1761.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.25.010. SUO B J,ZHOU L Y,DING S G,et al.Analysis of etiological and related factors responsible for acute gastrointestinal hemorrhage[J].Natl Med J China,2011,91(25):1757-1761.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2011.25.010.

[19]CONSTANTINESCU G,GRINAESCU I,STANCIULESCU L,et al.A rare cause of acute massive lower gastrointestinal bleeding[J].Chirurgia(Bucur),2013,108(1):102-105.

[20]HATA K W,YI F.Repeated lower gastrointestinal bleeding[J].JAMA Surg,2017:E1-2.DOI:10.1001/jamasurg.2017.0038.

[21]ALBELDAWI M,HA D,MEHTA P,et al.Utility of urgent colonoscopy in acute lower gastro-intestinal bleeding:a single-center experience[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(4):300-305.DOI:10.1093/gastro/gou030.

(本文编辑：王凤微)

Clinical Characteristics of Colonoscopy of Senile Patients

DENGWei-ping,MAJuan*,XULi-shu,SHAWei-hong

DepartmentofGastroenterology,GuangdongGeneralHospital/GuangdongAcademyofMedicalSciences，GuangdongInstituteofGeriatrics,Guangzhou510080,China

Objective To investigate clinical characteristics of colonoscopy of senile patients.Methods A total of 2 314 senile patients undergoing colonoscopy in Guangdong General Hospital from February 2015 to February 2016 were selected and divided into bleeding group(n=681) and non-bleeding group(n=1 633) according to whether there was gastrointestinal bleeding or not.The types and detection rates of colorectal lesions in senile patients were analyzed and the differences in colorectal lesions between the two groups were compared.Results The positive detection rate of 2 314 senile patients was 81.7%(1 891/2 314),of which the detection rate of colorectal polyps,colorectal cancer,colonic diverticulum and ulcerative erosive lesions was 50.9%(1 179/2 314),16.1%(373/2 314),12.4%(286/2 314) and 5.5%(127/2 314) respectively,and the detection rate of colorectal cancer in the bleeding group was 47.0%(320/681).The positive detection rate of the bleeding group(95.6%,651/681) was significantly higher than that in non-bleeding group(75.9%,1 240/1 633)(P<0.001).The proportion of male patients in bleeding group was significantly higher than that in non-bleeding group,and the detection rates of colorectal cancer,ulcer erosive lesions,vascular distortions were significantly higher than those in non-bleeding group and detection rate of colorectal polyps was significant lower than that in non-bleeding group(P<0.001).There was no significant difference in the detection rate of colonic diverticulum and colorectal melanosis between two groups(P>0.05).Conclusion Both colorectal polyps and colorectal cancer are the most common positive lesions in senile patients undergoing colonoscopy.Moreover,colorectal cancer may be an important cause of lower gastrointestinal bleeding in senile patients.

Intestinal disease;Colonoscopy;Aged

广东省自然科学基金(2016A030313765)；广东省医学科研基金(A2014021)；广东省科技发展专项资金项目(2014A070705012)

R 574

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.13.013

2016-12-03；

2017-04-03)

510080广东省广州市，广东省人民医院 广东省医学科学院消化内科，广东省老年病研究所

*通信作者：马娟，副主任医师；E-mail：mjlqh@163.com

*Correspondingauthor:MAJuan,Associatechiefphysician;E-mail:mjlqh@163.com